最新良性前列腺增生診療指南

1、良性前列腺增生（BPH）,天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?南開醫(yī)院 泌尿外科,正常前列腺,20克纖維肌肉腺體間質(zhì)：平滑肌-腎上腺素能?受體上皮倒錐形膀胱與骨盆之間包繞尿道前列腺部,良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。 主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)（纖維肌肉）和腺體成分(上皮)的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻

2、（BOO）。通常簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。區(qū)分增生與肥大的概念,病因?qū)W,病因仍不完全清楚，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。目前一致公認(rèn)BPH的發(fā)生必須具備年齡的增長(zhǎng)及有功能的睪丸兩個(gè)重要條件。,〈一〉 年齡與發(fā)病的關(guān)系,隨著年齡逐漸增大，前列腺也隨之增長(zhǎng)男性在36歲以后可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀,〈二〉睪丸及其他激素與發(fā)病的關(guān)系,前列腺是激素依賴的器官，雄激素可以維持前列腺

3、生長(zhǎng)及結(jié)構(gòu)和功能的完整。前列腺有很多種類的生長(zhǎng)因子，如表皮樣生長(zhǎng)因子，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血小板源生長(zhǎng)因子等等。這些因子受激素調(diào)控，如雄激素，雌激素或其他激素因子，共同參與前列腺增生的形成。它們通過(guò)分泌，旁分泌或內(nèi)在分泌的模式刺激細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制細(xì)胞增殖或促進(jìn)細(xì)胞分化，惡化及死亡。平時(shí)生長(zhǎng)活性因子與生長(zhǎng)抑制因子作用相對(duì)平衡，使前列腺能正常的發(fā)育，生長(zhǎng)，保持結(jié)構(gòu)與功能的完整。,Anatomy of prostate,,,尿道面積縮小

4、尿道長(zhǎng)度增加尿道迂曲,機(jī)械性梗阻,前列腺尿道前列腺 ?受體興奮前列腺包膜,膀胱頸前列腺尿道,張力增加,,BOO,,,前列腺增生,,,動(dòng)力性梗阻,,病理學(xué)與病理生理學(xué),,,BOO,膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征,排尿等待尿線細(xì)、無(wú)力排尿費(fèi)力尿終滴瀝,急、慢性尿潴留充盈性尿失禁,上尿路積水上尿路損害,,,,,,,,臨床表現(xiàn),膀胱刺激(充盈)癥狀 －（最影響患者生

5、存質(zhì)量 ） 尿頻,尿急,夜尿及急迫性尿失禁,前列腺體積增大，血管增多，充血刺激殘余尿量增多，膀胱有效容量縮小,夜尿(nocturia)即夜間尿頻，指夜間排尿次數(shù)≥2次。夜尿可以由多種原因引起，如BPH、OAB等。夜尿應(yīng)該和夜間多尿進(jìn)行區(qū)分。,膀胱梗阻(排尿)癥狀—（進(jìn)行性排尿困難是BPH最重要的癥狀） 排尿躊躇,排尿費(fèi)力,尿線變細(xì),尿流無(wú)力, 終末滴瀝,

6、排尿時(shí)間延長(zhǎng).,急性尿潴留 前列腺增生病人可因氣候變化勞累、飲酒、感冒、尿路感染、藥物等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留.,慢性尿潴留 前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代償，殘余尿逐漸增多。過(guò)多的殘余尿使膀胱失去收縮能力，發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充盈性尿失禁.,其他癥狀 合并感染——膀胱刺激癥狀合并結(jié)石——血尿、

7、尿痛癥狀明顯前列腺表面血管擴(kuò)張、充血——無(wú)痛性血尿長(zhǎng)期排尿困難——腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔,診斷,診斷的線索,病史50歲以上男性出現(xiàn)：夜尿增多或進(jìn)行性排尿困難反復(fù)發(fā)作下尿路感染（尿常規(guī)）膀胱結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全時(shí)（血肌酐）均應(yīng)注意有無(wú)前列腺增生,下列檢查可幫助診斷,直腸指診,尿流率檢查,B超檢查,PSA測(cè)定,,,,尿動(dòng)力學(xué)檢查,體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或消失,,,反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率＜15m

8、l/s平均尿流率＜10ml/s,,直接測(cè)定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；測(cè)定膀胱殘余尿,,排除合并前列腺癌,,評(píng)估逼尿肌功能等,,鑒別診斷,膀胱頸硬化癥,前列腺癌,膀胱腫瘤,神經(jīng)源性膀胱功能障礙或膀胱逼尿肌老化,尿道狹窄,治療,進(jìn)入臨床期前列腺增生癥的患者，癥狀會(huì)逐漸加重，患者必須進(jìn)行治療。在選擇方法時(shí)，要考慮下列問(wèn)題——,治療方法應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單，易行，痛苦小。安全，有效，經(jīng)濟(jì)。容易被患者所接受，長(zhǎng)期效果好。,可供選擇的BPH治療方案,

9、藥物治療,,,,觀察等待,外科治療,觀察等待,1．推薦意見 輕度下尿路癥狀（I-PSS評(píng)分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（I-PSS評(píng)分≥8）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。 2.觀察等待的內(nèi)容（1）患者教育（2）生活方式的指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲水，限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入，指導(dǎo)排空膀胱的技巧，精神放松訓(xùn)練，膀胱訓(xùn)練。,藥物治療,——a受體阻

10、滯劑 〈一線首選〉 ——5a還原酶抑制劑 〈二線合并〉——植物制劑,應(yīng)用?-受體阻滯劑依據(jù),引起B(yǎng)OO由?-受體介導(dǎo) (動(dòng)力性)交感神經(jīng)興奮??受體介導(dǎo)?前列腺組織肌張力增加BPH患者的尿道壓力增加約1/2由?-受體調(diào)節(jié)精神緊張、寒冷、膀胱充盈、擬交感神經(jīng)藥物加重梗阻癥狀?1受體起主導(dǎo)作用，亞型中以?1A為主,應(yīng)用?-受體阻滯劑依據(jù),應(yīng)用

11、?-受體阻滯劑 ? 前列腺平滑肌松弛 ? 尿道閉合壓下降 ? 梗阻癥狀改善 排尿通暢 殘余尿量減少,非選擇性(?-1/ ?-2)：不良反應(yīng)多酚芐明低選擇性(?-1)：體位性低血壓危險(xiǎn),劑量難控制Prazo

12、sin（哌唑嗪）Alfuzosin（阿夫唑嗪）Terazosin（特拉唑嗪）Doxazosin（多沙唑嗪）高選擇性（?-1A/ ?-1D ）:全新結(jié)構(gòu)哈樂(lè)?(tamsulosin)副作用：常見副作用包括頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。Drugs 1996 Dec;52(6):883-898,a-受體阻斷劑分類,5?還原酶抑制劑〈保列治〉,1.機(jī)制：通過(guò)抑制體

13、內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。2.臨床療效：臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達(dá)20%～30%，改善患者的癥狀評(píng)分約15%，提高尿流率約1.3～1.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右。 副作用：包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。,植 物 藥〈普適泰〉,對(duì)部分病人可以暫時(shí)

14、緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù),臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析,年齡≥62歲血清PSA≥1.6ng/ml前列腺體積≥31ml最大尿流率7分組織學(xué)炎癥,臨床進(jìn)展性的評(píng)價(jià)指標(biāo),LUTS癥狀加重主要通過(guò)IPSS評(píng)分的方法來(lái)評(píng)價(jià)（年平均增幅為0.29～2分）最大尿流率進(jìn)行性下降（每年2%）BPH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害等）BPH手術(shù)治療幾率上升,手術(shù)和微創(chuàng)治療

15、,重度BPH的下尿路癥狀已明顯影響患者生活質(zhì)量時(shí)，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療：①反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無(wú)效；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。,手術(shù)和微創(chuàng)治療,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療

16、。殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。泌尿外科醫(yī)生選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿。外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。,手術(shù)和微創(chuàng)治療,BPH的外科治療包括經(jīng)典的外科手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。（一）經(jīng)典手術(shù)治療： 最經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,經(jīng)典手術(shù)治療,TURP主要適用于治療前列腺體

17、積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對(duì)前列腺體積的限制。,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),TURP并發(fā)癥,因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-Syndrome）發(fā)生率約2％，危險(xiǎn)因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。需要輸血的幾率約2%～5％。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1%～2.2％，逆行射精約65%～70%,膀胱頸攣縮

18、約4％。尿道狹窄約3.8%。,其他經(jīng)典手術(shù)治療,（1）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）適用于前列腺體積小于30g，且無(wú)中葉增生的患者。（2）經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。（3）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液，術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。（4）經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）將前列腺于包膜內(nèi)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)中出血少。（5）開放前列腺摘

19、除術(shù)主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。,,開放手術(shù)方式切除前列腺,（二）激光治療,（1）鈥激光波長(zhǎng)2140nm，組織凝固深度0.5-1mm，可以進(jìn)行組織汽化和切割。鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）切除范圍理論上與開放手術(shù)相同，療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相當(dāng)。（2）綠激光波長(zhǎng)532nm，組織凝固深度約1mm，用于汽化前列腺，又稱光選擇性前列腺汽化術(shù)（PVP）。PVP適合中小體積BPH