良性前列腺增生及治療修改

1、良性前列腺增生癥及治療,有可能患了良性前列腺增生癥！,男人年過50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能忍，尿流細弱，尿濕內褲...,只有男性才有前列腺,重約20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包繞著連接膀胱的近端尿道. 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶樣的前列腺液,構成精液的一部分,什么是前列腺?,為什么會患良性前列腺增生癥?,根據(jù)一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，在40-79歲期間，前列腺體積每年增長0.6毫升，20年后前列腺體積就增加了12

2、毫升如果一個人原來的前列腺體積是20毫升20年后其前列腺體積就會達到32毫升,前列腺的體積與年齡有關,50歲以上男性約有50%患良性前列腺增生癥80歲以上患病者達到80%至100%,誰會患良性前列腺增生癥,據(jù)國外統(tǒng)計:,良性前列腺增生癥不是癌癥，也不會轉化為癌癥。前列腺的良性增生生長緩慢，而且不會擴散到身體的其他部位良性前列腺增生癥與前列腺癌可能同時并存,良性前列腺增生癥與前列腺癌的關系,尿頻，排尿次數(shù)增加夜尿頻繁尿急，不能

3、忍尿排尿不完全(尿不盡感)開始排尿時間延遲排尿間斷，尿流細弱尿痛尿失禁,良性前列腺增生癥的癥狀,,良性前列腺增生癥影響患者的生活質量,急性尿潴留 泌尿道感染 膀胱憩室，結石 腎積水 血尿 腎功能衰竭 痔瘡 疝氣,如果不及時治療或治療不恰當，可能導致：,良性前列腺增生癥的合并癥,直腸指檢,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,血清前列腺特異性抗原(PSA)查PSA有助于診斷或排除前列腺癌查PSA有助于

4、選擇適當?shù)闹委煼桨?需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,經腹或經直腸前列腺B超可判斷前列腺體積的大小,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,尿動力學檢查 檢查是前列腺增生是否已造 成尿流受阻,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,其他: 尿常規(guī) 殘余尿測定 超聲或IVU的上尿路顯像 下尿路的內腔鏡檢等等,需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?,國際前列腺癥狀評分(I-PSS),如何了解良

5、性前列腺增生癥的輕重?,,國際前列腺癥狀評分表(IPSS),總的評分范圍是0-35(無癥狀--非常嚴重的癥狀) 0-7 = 輕度： 密切觀察 8-19 = 中度：需要積極治療 20-35 = 重度：需要積極治療,國際前列腺癥狀評分(I-PSS),如何了解良性前列腺增生的輕重?,急性尿潴留！,良性前列腺增生癥的合并癥,尿液堵在膀胱內不能排出，需急診插導尿管,隨著年齡的增長，急性尿潴留的危險性顯著增大,良性前列腺增生癥

6、的遠期合并癥,70-79歲的老年男性在5年中急性尿潴留的發(fā)生率為10%，即10個人中會有1個發(fā)生急性尿潴留,相對危險性,前列腺體積,前列腺體積>30ml者發(fā)生急性尿潴留的危險性是,30ml,>30ml,30ml者的3倍,警惕性觀察(IPSS評分<7分者)藥物治療手術治療介入性治療,良性前列腺增生癥的治療,如果癥狀較輕(IPSS評分<7分)，前列腺體積較小(<30毫升)，可以采用警惕性觀察需要定期

7、檢查，一旦病情進展，則要積極處理，以免產生嚴重后果警惕性觀察一般不超過半年,警惕性觀察,藥物治療,是首選的治療方法,治療良性前列腺增生癥的藥物有三大類: 1. 5?還原酶抑制劑 2. ?阻滯劑 3. 植物藥,,睪酮 雙氫睪酮 5?還原酶 5?還原酶抑制劑 人體依賴5?還原酶將睪酮轉換為雙氫睪酮，抑制5?還原酶可減少雙氫睪酮的合成。

8、,,,5 還原酶抑制劑,?,保列治針對病因的藥物，通過治本而治標。 通過縮小肥大的前列腺，從而緩解癥狀，減輕尿流梗阻，長期服用可以減少發(fā)生急性尿潴留的發(fā)生率，減少手術的危險性,5 還原酶抑制劑,?,保列治?,保列治可預防良性前列腺增生癥的遠期合并癥,1998年發(fā)表的一項為期4年、涉及3040名患者的大型臨床研究(PLESS研究)表明：保列治使急性尿潴留的危險性降低57%保列治使良性前列腺增生癥相關手術的危險性降低

9、55%,保列治對前列腺體積的影響,,,,,基 線 1 2 3 4,20 10 0-10-20,,,,安慰劑,保列治?,安慰劑 n=155 136 119 98 85保列治? n=157

10、 144 130 116 102,基線前列腺體積的變化(%)(平均值±標準差),,,,,,,,,,,,,,,,,,,相差32%(p<0.001),,年,,,適用于前列腺體積>25ml的患者已入選北京社會保險藥物報銷目錄，2006年已成為甲類藥品。,保列治,由于良性前列腺增生癥是一種慢性進行性疾病，保列治縮小前列腺體積的效果要在3

11、個月左右才比較明顯，堅持服藥前列腺體積可以持續(xù)縮小保列治必需堅持服用才能夠保證前列腺體積不再增大,保列治多久可以起效？,?阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀?阻滯劑對改善癥狀效果良好，起效比較快但是不能縮小前列腺體積，也不能減少發(fā)生急性尿潴留及手術的危險性,阻滯劑,?,對部分病人可以暫時緩解癥狀作用機理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù),,植物藥,關于聯(lián)合用藥,體積比較大，癥狀比較嚴重的患者通常會服用保列治以及?-受

12、體阻滯劑兩種藥來控制病程那么兩種藥需要服用多長時間呢？臨床醫(yī)師對這個問題進行了專門的臨床研究來觀察合理的用藥方案,,KELLY C. BALDWIN, PHILLIP C GINSBERG,CLAUS G. ROEHRBORN, ANDRICHARD C. HARKAWAY,臨床研究發(fā)現(xiàn),到第9-12個月時停用?-受體阻滯劑，癥狀不會惡化，是比較合適的時間既然效果已經達到，就沒有必要無休止的使用?- 阻滯劑，這樣可以減少服用兩

13、種藥物的麻煩與費用停用a阻滯劑而不是保列治,是基于已知保列治具有減少需要手術，解除尿路梗阻的長期療效,摘自Urology 58 (2), 2001,開放手術經尿道前列腺切除術,手術治療,,,經典手術治療,,,,,手術可能產生的副作用 出血、陽痿、逆行射精 個別病人可能需再次手術,手術治療的利與弊,手術可以解除尿道梗阻，但手術有一定的危險性，病人應了解手術的危險性和療效。,44,前列腺癌是一種對人類健康威脅極大的疾病。在美國，

14、每年約有20多萬人被診斷患有前列腺癌，且每年有高達3萬多人死于此病,前列腺癌,Greenlee RT, Murray T, Bolden S et al. Cancer statistics,2000. CA Cancer Clin 2000;50:7-33.,45,美國國立衛(wèi)生院(NIH)資助“前列腺癌預防研究” (PCPT)，以確定非那雄胺是否能夠降低發(fā)生前列腺癌的危險性。,預防前列腺癌--PCPT研究,Trump DL et al

15、. Urology 2001;57(Suppl.4A):64-67.,PCPT前列腺癌預防實驗,研究背景,應用保列治預防前列腺癌的理由：雄激素在前列腺癌發(fā)生過程中起著非常重要的作用Finasteride 可以降低DHT水平,前列腺癌的藥物預防,尸檢資料顯示組織學前列腺癌始于30歲。 30歲男性約1/3 有顯微鏡下前列腺癌 與組織學結果不同，臨床前列腺癌即使是接受篩查，也是在50歲后才開始出現(xiàn)臨床前PCA發(fā)展到臨床前列腺

16、癌的緩慢過程為延遲該疾病的自然病程提供了良好的機會,Sakr WA,. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostaticadenocarcinoma between the ages of 20–69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994;8:439–43.,前列腺癌的藥物預防,對顯微鏡發(fā)現(xiàn)生長緩

17、慢癌細胞進行預防的優(yōu)勢：這些腫瘤生長的時間線很長（幾十年），延緩其生長的化學藥物可以取得巨大的獲益藥物預防可以很有效地在容易接受化學預防的40-50歲人群中實施簡單地降低腫瘤負荷減少了不必要的治療和并發(fā)癥及費用可以減緩疾病進展的治療方法使得一些患者可以選擇主動觀察治療,Rittmaster RS, Thompson IM. Pharmacological approaches to reducing the risk of pr

18、ostate cancer.Euro Urol. 2009;55:1064-1074,,,,隨機化,安慰劑,Finasteride,研究結束活檢,研究結束活檢,,隨訪 7年,有指征的活檢PSADRE,,Schema,,3 個月洗脫期,入選,研究結果,在3年的時間里，24,482例入選研究， 18,882進入隨機研究。 整個研究比預期提前15個月完成:86.3% 病例完成了研究研究的預期目標已經達到，剩余病例的結果不大會改

19、變已有的研究結果。,預防前列腺癌--PCPT研究結果,前列腺癌的發(fā)生率,治療7年后,保列治組與安慰劑組相比 發(fā)生前列腺癌的 危險性減少,25%,前列腺癌的藥物預防,Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) 報告硒和維生素E不能降低前列腺癌的風險PCPT研究結果已經證實非那雄胺可以降低穿刺可發(fā)現(xiàn)前列腺癌的風險Reduction by

20、 dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) 研究在2009AUA年會報告可以降低前列腺癌的風險,Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride in the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215–24.Lippm

21、an SM, Klein EA, Goodman PJ, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). J Am Med Assoc 2009;301:39–51.,預防前列腺癌—PCPT—專

22、家評論,美國NCI（National Cancer Institute）前列腺癌預防部臨床研究副主席Leslie Ford博士說: “非那雄胺減少前列腺癌危險性的功效可能使千百萬男性受益”,最小雄激素阻斷（ Minimal androgen blockade ）,聯(lián)合非那雄胺和非類固醇類抗雄藥物機理為非那雄胺降低前列腺內的DHT水平，而抗雄藥物與剩余DHT競爭DHT受體結果是保持了睪酮水平在正常水平

23、以確?？山邮艿男怨δ芎蜕钯|量,EAU guideline 2009,非那雄胺聯(lián)合氟他胺被通過觀察晚期或生化復發(fā)前列腺癌患者PSA反應率來進行評估超過 96% 的患者經歷了PSA實質性的下降長期隨訪結果表明良好的結果，如 無去勢存活時間 (中位: 37 個月), 無雄激素非依賴前列腺癌存活時間 (中位: 48.6 個月) 和總體生存率 (65% 在5年時)結論認為這種聯(lián)合治療可以誘導總體激素反應時間超過4年在所有

24、的臨床研究中，保留性功能比率為所有參加研究患者的55% 和 86%,EAU guideline 2009Oh WK. Finasteride and flutamide therapy in patients with advanced prostate cancer: response to subsequent castrationand long-term follow-up. Urology 2003;62(1):99-10