基于康復(fù)診療決策支援系統(tǒng)構(gòu)建區(qū)域三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系.pdf

1、研究背景:
　　 在“十五”國(guó)家科技攻關(guān)課題中，在華山醫(yī)院康復(fù)科的帶領(lǐng)下聯(lián)合全國(guó)22家醫(yī)院開(kāi)展了“急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)方案的研究”，研究結(jié)論證明系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療能有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能，并促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，大大降低致殘率[1]，首次提出了“分層級(jí)、規(guī)范性”的三級(jí)康復(fù)治療方案。
　　 2011年7月，《衛(wèi)生部建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作方案》[2]明確提出，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系

2、建設(shè)的指導(dǎo)思想是優(yōu)化布局和結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)康復(fù)醫(yī)療資源、逐步構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，為患者提供早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，減少殘疾發(fā)生，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)和諧。同年9月份，衛(wèi)生部辦公廳開(kāi)展《建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作》，將在全國(guó)選取14個(gè)省份開(kāi)展為期2年的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作，逐步構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，逐步構(gòu)建布局合理、層次分明、功能完善、富有效率的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體

3、系，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的作用，為患者提供早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。滿足人民群眾基本康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，減少殘疾發(fā)生，減輕殘疾程度，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧。2012年3月21日，衛(wèi)生部醫(yī)政司首次召開(kāi)專門(mén)研究、部署康復(fù)醫(yī)療管理與發(fā)展的工作會(huì)議，進(jìn)一步明確了“十二五”期間康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的總體方向和工作思路。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉[3]在會(huì)上指出，康復(fù)醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的短板，康復(fù)

4、醫(yī)學(xué)的建設(shè)和發(fā)展要納入醫(yī)療改革的大盤(pán)子。我們要重點(diǎn)建設(shè)康復(fù)醫(yī)院，關(guān)鍵突破分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)。根據(jù)衛(wèi)塵部日前印發(fā)的《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)將初步建立分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，逐步實(shí)現(xiàn)患者在綜合醫(yī)院與康復(fù)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。
　　 在全國(guó)14個(gè)“康復(fù)服務(wù)體系”建設(shè)取得了巨大的成就時(shí)，各地也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題:
　　 1)區(qū)域康復(fù)服務(wù)體系內(nèi)機(jī)構(gòu)管理體系不健全，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間

5、的各自而政、功能劃分不明確[4]，不利于整體康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診不通暢，形成各綜合醫(yī)院內(nèi)仍滯留大量平臺(tái)期的患者，而社區(qū)基層醫(yī)院則病人量較少;
　　 2)基層醫(yī)院的人員康復(fù)素質(zhì)普遍偏低，康復(fù)治療手段單一且不規(guī)范，導(dǎo)致基層康復(fù)機(jī)構(gòu)解決問(wèn)題的能力較差，得不到患者的信任[5];在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師主要承擔(dān)著社區(qū)康復(fù)治療的實(shí)際操作，因其普遍缺乏康復(fù)知識(shí)，沒(méi)有接受正規(guī)康復(fù)知識(shí)的體系培訓(xùn)，導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)診療流程雜亂，康復(fù)治療隨意且

6、不規(guī)范。
　　 3)目前康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的不平衡，各地水平參差不齊，治療方案也花樣百出[6]。這嚴(yán)重違背了衛(wèi)生部實(shí)施規(guī)范化治療的初衷，阻礙康復(fù)服務(wù)體系的實(shí)施，也對(duì)患者的治療和健康造成了嚴(yán)重的影響。
　　 2011年，衛(wèi)生局根據(jù)電子病歷的發(fā)展速度發(fā)出了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》[7]，里面開(kāi)始提到高級(jí)醫(yī)療決策支持，以致區(qū)域醫(yī)療信息共享。衛(wèi)生部在《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》[8]第一章第五條中提出電子病歷

7、系統(tǒng)功能分為必需、推薦和可選三個(gè)等級(jí)，在推薦及可選等級(jí)中，在多處提及臨床決策支援功能，其中在“臨床知識(shí)庫(kù)功能”中推薦實(shí)現(xiàn)能為醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持，提供主動(dòng)式提示與警告，規(guī)范診療行為。隨著信息技術(shù)水平的不斷發(fā)展及在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的拓展，我們逐步完成了必需功能的建設(shè)。而決策支援系統(tǒng)作為醫(yī)學(xué)人工智能的重大課題，越來(lái)越受到醫(yī)療行業(yè)的重視。
　　 臨床決策支持系統(tǒng)[9]（CDSS或CD）又叫電子化醫(yī)療專家系統(tǒng)，是一個(gè)互動(dòng)

8、的決策支持系統(tǒng)(DSS)，由確定性診斷、規(guī)范化治療及病人數(shù)據(jù)挖掘等功能構(gòu)成，以協(xié)助醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員。它是一種主動(dòng)式的知識(shí)推理資訊系統(tǒng)，它利用患者基本資料、健康資訊、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)電腦處理并輸出依病例而有所不同的建議、警示或反應(yīng)。它通過(guò)管理臨床數(shù)據(jù)，輔助臨床醫(yī)生決策，提高醫(yī)療衛(wèi)生健康的質(zhì)量，規(guī)范臨床診療流程及治療方案。臨床決策支援系統(tǒng)顧名思義是用于扮演輔助臨床決策的角色，它是一種醫(yī)學(xué)人工智能的重大課題。
　　 決策支

9、援系統(tǒng)[10]是以電腦系統(tǒng)為基礎(chǔ)，透過(guò)人機(jī)互動(dòng)交談方式，以協(xié)助決策者使用決策資料及決策模式，以解決非結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化的決策問(wèn)題。是輔助決策者的判斷分析，而不是加以取代決策者。決策支援系統(tǒng)[11]是一種策略上資訊系統(tǒng)，它提供互動(dòng)資訊以支援管理者應(yīng)用在策略上的決策過(guò)程。由于處理的資訊是在技術(shù)階層和策略階層上，故所運(yùn)作資訊是趨向于半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化，半結(jié)構(gòu)化的決策，為部分程序確定但細(xì)節(jié)仍存在不確定性，例如:非結(jié)構(gòu)化決策，所涉及的決策情況及程序

10、是較不容易事先加以確定。因?yàn)闆Q策支援系統(tǒng)主要用于幫助管理規(guī)劃者解決半結(jié)構(gòu)化及非結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題，而管理咨詢系統(tǒng)則是協(xié)助解決較結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題。決策支援系統(tǒng)其核心是人工智能[12]，它主要是乃是將人類智能加以電腦化的發(fā)展，使電腦具有思考、學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的能力。
　　 研究目的:
　　 本課題通過(guò)開(kāi)發(fā)康復(fù)診療決策支援系統(tǒng)，將其應(yīng)用于區(qū)域康復(fù)服務(wù)體系之中，期望以數(shù)字化的手段優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診流程，提升基層醫(yī)院的康復(fù)服務(wù)水平，為“區(qū)

11、域化康復(fù)服務(wù)體系”的實(shí)施提供可供借鑒的思路。在橫向業(yè)務(wù)上運(yùn)用智能化電子信息技術(shù)優(yōu)化基層醫(yī)院的康復(fù)診療流程，提高康復(fù)診療規(guī)范性、完整性、一致性，提升基層醫(yī)院解決問(wèn)題的能力。在縱向業(yè)務(wù)上，通過(guò)制定“區(qū)域康復(fù)服務(wù)體系”內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位及服務(wù)范圍的規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)分級(jí)醫(yī)院、雙向轉(zhuǎn)診的決策支持”從根本上緩解人民“看病難，看病貴”的問(wèn)題。通過(guò)獨(dú)立的“數(shù)據(jù)中心”，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)康復(fù)診療的完整性、連續(xù)性。與此同時(shí)，在“數(shù)據(jù)中心”中

12、利用資料勘探技術(shù)，不斷從龐雜的資料庫(kù)中整合分析各項(xiàng)臨床資料，制定大量經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的規(guī)則，淘汰原有專家錯(cuò)誤共識(shí)，規(guī)范臨床診療工作，使康復(fù)診療決策支援系統(tǒng)富有生命力。
　　 研究方法:
　　 1、本文采用文獻(xiàn)分析法搜集、鑒別、整理以“決策支援系統(tǒng)、區(qū)域化、三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系”等為主題詞的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，分析國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，為課題研究提供理論依據(jù)和思路來(lái)源。
　　 2、制作包含“區(qū)域三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系、決策支援系統(tǒng)”各種問(wèn)題或

13、話題的提綱（又稱“話題指南”），以面對(duì)面或電話訪談的方式開(kāi)展半結(jié)構(gòu)化訪談收集“區(qū)域三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系構(gòu)建的可行性、方式、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)、存在的問(wèn)題”等內(nèi)容。
　　 3、組織課題的“焦點(diǎn)小組”，成員主要包括我科主任、三甲醫(yī)院醫(yī)師、三甲醫(yī)院治療師、基層醫(yī)院醫(yī)師、基層醫(yī)院治療師、衛(wèi)生行政管理部門(mén)人員、記錄人員、主持人、計(jì)算機(jī)平臺(tái)開(kāi)發(fā)人員、患者等。每個(gè)人對(duì)課題問(wèn)題提綱的內(nèi)容進(jìn)行嘗試性解釋，隨后其他人可以進(jìn)行否決與支持，會(huì)后形成會(huì)議記錄。

14、　　 4、針對(duì)半結(jié)構(gòu)化訪談、“焦點(diǎn)小組”收集來(lái)的數(shù)據(jù)，我們采取“主題分析法”分析整理，對(duì)每一主題采取矩陣的方法，用每一行代表一個(gè)新主題，用每一列代表一個(gè)“事例”（例如一次訪談?dòng)涗洠?，并把文本的相關(guān)段落截取下來(lái)填到每一個(gè)方框中去。
　　 5、在康復(fù)診療決策支援軟件設(shè)計(jì)階段，我們采取面對(duì)對(duì)象的軟件工程方法，根據(jù)用戶的業(yè)務(wù)活動(dòng)及需求分析，弄清各類數(shù)據(jù)的類屬、范圍以及關(guān)聯(lián)項(xiàng)目等情況，采取數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)設(shè)計(jì)方法進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。
　　 6

15、、資料勘探功能實(shí)現(xiàn)了康復(fù)診療決策支援系統(tǒng)的有效循環(huán)運(yùn)作，我們采取實(shí)證分析法，按照計(jì)算機(jī)技術(shù)模式收集臨床數(shù)據(jù)，具體實(shí)施資料選取、資料挖掘、資料統(tǒng)計(jì)分析、資料的評(píng)估解釋的過(guò)程，制定臨床診療的規(guī)則，提升臨床診療水平。
　　 研究結(jié)果:
　　 1、通過(guò)進(jìn)行文獻(xiàn)分析法，我們了解國(guó)內(nèi)外康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)實(shí)施康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)過(guò)程中存在的難點(diǎn)及突破點(diǎn)，即提升基層醫(yī)院診療水平、完善雙向轉(zhuǎn)診流程;
　　 2、通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪

16、談、焦點(diǎn)小組方式，分析研究了康復(fù)診療決策支援系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)及軟件需求分析，設(shè)計(jì)了系統(tǒng)的總體模型、總體框架、平臺(tái)架構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)用系統(tǒng)功能架構(gòu)。其中總體模型包括橫向模型和縱向模型;總體框架包括數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)三大模塊;本軟件系統(tǒng)采用CS+BS架構(gòu)，業(yè)務(wù)模塊采用CS模式，運(yùn)行在平板電腦Android系統(tǒng)上;業(yè)務(wù)運(yùn)用系統(tǒng)功能架構(gòu)設(shè)計(jì)上系統(tǒng)登陸、門(mén)診工作模塊、醫(yī)生工作模塊、治療師工作模塊、后臺(tái)管理模塊五大模塊。
　　 3、

17、在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)內(nèi)，我們運(yùn)用資料勘探技術(shù)，進(jìn)行了“射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者”的選擇決策實(shí)證研究，結(jié)果顯示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者在治療后的VAS評(píng)分較治療前出現(xiàn)明顯下降(P=0.00＜0.01);Ⅱ、Ⅲ型患者的直腿抬高試驗(yàn)角度明顯改善(P=0.00＜0.01)。Ⅳ型患者雖在治療后3日的VAS評(píng)分較術(shù)前有所改善，但臨床癥狀改善不明顯(P=0.11＞0.05)，且治療后1月的VAS評(píng)分及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)較治療后3日未見(jiàn)明顯改善(P

18、=0.414＞0.05)，其治療1月后的有效率只有70％，優(yōu)良率僅有50％。
　　 實(shí)驗(yàn)結(jié)論:
　　 通過(guò)開(kāi)發(fā)“康復(fù)診療決策支援系統(tǒng)”構(gòu)建區(qū)域三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系，在橫向業(yè)務(wù)上進(jìn)行康復(fù)診斷、康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療在康復(fù)診療上提供全程智能決策支持，在科室管理上，設(shè)置“主任模塊”，對(duì)科室管理提供決策分析輔助。在縱向業(yè)務(wù)上，對(duì)康復(fù)服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位的決策支持，規(guī)避了區(qū)域內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)間的利益沖突;同時(shí)，在“數(shù)據(jù)中心”中自動(dòng)通

19、過(guò)將患者病歷資料的上傳下達(dá)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的康復(fù)治療的延續(xù)性、整體性。
　　 在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)內(nèi)，利用資料勘探技術(shù)進(jìn)行實(shí)證研究，我們得出:腰椎間盤(pán)突出癥的患者，在入院后，應(yīng)該常規(guī)腰椎CT檢查，并進(jìn)行美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)建議按照形態(tài)進(jìn)行分類，其中Ⅱ型及Ⅲ型腰椎間盤(pán)突出癥建議患者考慮射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)，但是針對(duì)Ⅳ型腰椎間盤(pán)突出癥患者要謹(jǐn)慎考慮，建議患者轉(zhuǎn)骨科行外科手術(shù)治療?！皵?shù)據(jù)中心”的資料勘探不斷進(jìn)行，促進(jìn)知識(shí)發(fā)現(xiàn)，不斷更新補(bǔ)充模式庫(kù)，使