膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù),贛州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科曾繁華,一、概 述,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)“痹證”范疇。是臨床上常見的原因不明的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨﹑滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病。 主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，無力，活動受限，嚴重者出現(xiàn)畸形，對患者的工作，生活帶來很大的影響。,,,骨關(guān)節(jié)炎流行病學,女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女

2、性第四位 男性第八位必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,中老年患者多見，女大于男60歲以上的人群中患病率可達50%75歲以上的人群中則達80%該病的致殘率可以高達53%美國>50歲人群中僅次于冠心病國內(nèi)>60歲占10% 約1.3億人骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬人,危害極大,骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病,發(fā)病因素（一）,危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變

3、種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當 引起軟骨變形,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動,加重因素,代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)生物力學環(huán)境改變關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,病理及生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。

4、疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。,生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷

5、脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,,關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因,疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,,,1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度活動痛 持續(xù)痛 夜間

6、痛,,,,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛

7、藥。妨礙運動，甚至影響工作。,,4度：重度疼痛: 負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,,疼痛特點 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處

8、或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。,,活動痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征&qu

9、ot;，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,,主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,,2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種

10、或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,,3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖）,,,4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,實驗室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)

11、節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑,關(guān)節(jié)軟骨 2~3mm厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受 1~4mpa (150~600磅/吋2) 每年活動次數(shù) 約2百萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離,關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu),軟骨分為四層,淺表面 分兩層 無細胞層

12、 扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層） 細胞圓形， 蛋白多糖高 膠原粗大深層（放射層） 軟骨呈圓狀、 柱狀排列 膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高鈣化層 軟骨細胞小，

13、軟骨處于鈣化基質(zhì)中,軟骨單位(Chondron) 細胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細胞+ 蛋白多糖復(fù)合物是基本力學單元和代謝單元,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,,II,,硫,硫,,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,X線檢查,在標準X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹

14、窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,X線檢查分為五級：,1度：關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）2度：關(guān)節(jié)間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.5~1.0CM）5度：嚴重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,三、實驗室檢查與影像學檢查 (一)實驗室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風濕因子和自身抗體：陰性。

15、伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。,(二)影像學檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位） CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。,MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。,膝關(guān)節(jié)OA：X線平片,,手關(guān)節(jié)OA,近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。,四、診 斷,多

16、采用美國風濕病學會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學改變而無癥狀者，通常稱為影像學OA。,表11-4 膝關(guān)節(jié)OA診斷標準,臨床標準 1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛； 2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；    3.晨

17、僵≤30分鐘； 4.年齡≥38歲； 5.膝檢查有骨性肥大。 滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。  臨床及放射學標準   1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛； 2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；

18、 3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎； 4.年齡≥40歲； 5.晨僵≤30分鐘；    6.有骨摩擦聲。 滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。,第三節(jié) 康復(fù)評定,

19、一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數(shù)（visual analogous score or scale,VAS）結(jié)果判斷： 0-3 輕度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量,三、肌力評定 (一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力,四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。,表11-6 各關(guān)節(jié)活動度不嚴重影響日常生活

20、活動最低范圍,HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng),七、日常生活活動（activity of daily living,ADL）能力評定關(guān)節(jié)功能障礙對ADL影響的評定Stewart軀體活動能力評定,表11-7 關(guān)節(jié)功能障礙對日常生活影響的評定,軀體活動能力評定方法,1.按項目編號從1開始評定。 2.如l、2等項能完成，以上各項理應(yīng)能完 成，則不必再逐項進行。 3.評定時對每項均應(yīng)用“能”，“能、但慢” 和“不能”三種

21、回答。 4.根據(jù)患者用“能”回答的項目，判定其軀 體活動能力處于何種水平。,八、生活質(zhì)量評定可用Meenan關(guān)節(jié)影響測定量表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)來評定。,表11-9 關(guān)節(jié)炎影響測定量表,續(xù)表,續(xù)表,續(xù)表,續(xù)表,AIMS評定方法,1.將每大項中的小問題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問題中，分數(shù)最高的一題即為該項評分。2.將Ⅰ～Ⅵ項分數(shù)相加得總

22、分，總分越高，表示關(guān)節(jié)炎對患者的影響越重，患者的生活質(zhì)量越差。,第四節(jié) 康復(fù)治療,一、康復(fù)治療的目標減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動范圍、增強肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量,二、康復(fù)治療措施和方法,(一)減輕關(guān)節(jié)負荷，調(diào)整和限制活動量適當臥床休息 減少每日活動量 避免跑、跳等劇烈活動形式 避免持續(xù)屈膝作業(yè) 減少每次步行的距離和時間,(二)物理因子治療

23、溫熱療法 高頻電療法 中、低頻電療法 超聲波療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS) 電磁療法 體外震波技術(shù),(三)運動療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進行) 1.常見的運動療法的形式主動運動助力運動抗阻運動伸展運動全身性耐力運動被動運動,2.采用運動療法應(yīng)遵循的原則,因人而異 主動運動為主、被動運動為輔 循序漸進 持之以恒 舒適、無痛 局部運動與全身運動相結(jié)合 避免過度運動,(

24、四)關(guān)節(jié)松動技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用Ⅰ、Ⅱ級手法。 慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮時：采用Ⅲ、Ⅳ級手法。,(五)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。,(六)輔助具的使用 矯形器：軟式膝矯形器、軟式脊柱矯形器、踝-足矯形器。助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅。生活自助具。,生活自助具,長 柄 取 物 器,,,穿襪、穿鞋或穿衣自助具,Stirex剪刀（自動撐開性剪刀

25、）、紐扣鉤、衛(wèi)生間握紙器,升降和轉(zhuǎn)移病人的裝置（向浴缸轉(zhuǎn)移）,小的可推起座位有助于髖關(guān)節(jié)OA和膝關(guān)節(jié)OA病人從椅子上站起。,(七)藥物治療 1.非特異性藥物 鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚 、曲馬多,非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來昔布、羅非昔布等）等 甾體類消炎藥 ：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,2.特異性藥物 硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸 ：主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射