骨關(guān)節(jié)炎

1、,骨 關(guān) 節(jié) 炎 -從指南到臨床,柳州市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師培訓(xùn),概 念,骨關(guān)節(jié)炎是以軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生及滑膜炎性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)炎。,名稱(chēng):骨關(guān)節(jié)炎/osteoarthritis (骨性關(guān)節(jié)炎/退行性骨關(guān)節(jié)病/骨關(guān)節(jié)病),骨關(guān)節(jié)炎—— 最新概念,“ Osteoarthritis is a group of overlapping, yet distinct diseas

2、es, which may have different etiologies but result in similar biological , morphological, and clinical outcomes. The disease processes not only affect the articular cartilage, but also involve the entire joint, include

3、the subchondral bone, ligament capsule, synovial membrane, and periarticular muscles. Ultimately, the articular cartilage degenerates with fibrillation, fissures, ulceration, and full-thickness loss of the joint surface

4、. ” ----Updated by ACR in 2000,,骨關(guān)節(jié)炎是相互有重疊的一組疾病，雖然病因不同，但是都會(huì)產(chǎn)生相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床癥狀。疾病的進(jìn)展不僅僅累及關(guān)節(jié)軟骨，而且累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周?chē)∪狻?EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis,Knee OA is characte

5、ried clinically by usage-related pain and/or functional limitation. It is a common complex joint disorder showing focal cartilage loss, new bone formation and involvement of all joint tissues. Structural tissue changes

6、are mirrored in classical radiographic features. 膝骨關(guān)節(jié)炎臨床特征是與活動(dòng)相關(guān)的疼痛和/或功能受限，是一種常見(jiàn)復(fù)雜的關(guān)節(jié)疾病，表現(xiàn)為軟骨丟失及新骨形成，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織。Ann Rheum Dis published online September 17, 2009,Woolf and Pfleger. WHO Bulletin 2003,膝骨

7、關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)（按年齡、性別和地區(qū)劃分）,,骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué),不同關(guān)節(jié)炎的患病率比較,,,,,,,,患病率%,Arthritis Res Ther 2008, 10: R17.,年齡 肥胖 性別 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 過(guò)度使用 遺傳 繼發(fā)性原因， 如RA等,危險(xiǎn)因素,（IL1、IL6、TNFa）,栗占國(guó) 《中華全科醫(yī)師雜志》2005年,,,發(fā) 病 機(jī) 制,病 理 變 化,累及軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周?chē)M織

8、表現(xiàn)為軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、骨贅形成,臨 床 表 現(xiàn),1、癥狀,疼痛： 最常見(jiàn) 活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后，休息可減輕 嚴(yán)重時(shí)休息不能緩解，夜間疼痛晨僵：一般<30分鐘、輕度活動(dòng)受限,2、體 征,關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響或摩擦音：膝關(guān)節(jié)骨性膨大功能受限關(guān)節(jié)腫脹和畸形：可引起半脫位等壓痛,常見(jiàn)部位的骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：遠(yuǎn)端、近端指間關(guān)節(jié)

9、 第一腕掌關(guān)節(jié) 足關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：第一跖趾關(guān)節(jié)脊柱骨關(guān)節(jié)炎：頸椎 腰椎,膝關(guān)節(jié)炎在臨床上最為常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形,膝關(guān)節(jié)炎,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累：赫伯登(Heberden) 結(jié)節(jié)。近端指間關(guān)節(jié)受累：布夏爾(Bouchard) 結(jié)節(jié)。第1腕掌關(guān)節(jié)受累：方

10、形手畸形,手骨關(guān)節(jié)炎,PsA,跖趾關(guān)節(jié)常有受累 局部的疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。,趾關(guān)節(jié)炎,影像學(xué)所見(jiàn): X線特點(diǎn),關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)狹窄關(guān)節(jié)面硬化、變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下骨囊性變，其邊緣分界清楚關(guān)節(jié)半脫位、畸形,,輔助檢查,常規(guī)檢查 (血常規(guī)、肝功能)關(guān)節(jié)液檢查X線檢查：關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及游離骨贅?lè)菍?duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下關(guān)節(jié)面硬化和變形邊緣清楚的軟骨下囊性變關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)半脫位CT及MR

11、I,EULAR膝骨關(guān)節(jié)炎診斷建議(2009),Ann Rheum Dis published online September 17, 2009,序號(hào) 推薦內(nèi)容 證據(jù)級(jí)別,膝骨關(guān)節(jié)炎的概念危險(xiǎn)因素有助于診斷，危險(xiǎn)因素包括：年齡大于50、女性、超重、 家族史、外傷史、職業(yè)因素

12、、何博登結(jié)節(jié)者等應(yīng)區(qū)分不同亞組有助于診斷及判斷預(yù)后，但對(duì)治療策略 無(wú)影響典型臨床癥狀---診斷價(jià)值有限典型癥狀+典型體征 = 診斷 （年齡大于40歲時(shí)）每一個(gè)膝痛患者都應(yīng)仔細(xì)體檢嚴(yán)重的局部炎癥、活動(dòng)無(wú)關(guān)的疼痛-----鑒別診斷X平片是目前膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)估的黃金標(biāo)準(zhǔn)血、尿、滑液檢查對(duì)診斷骨關(guān)節(jié)炎不必要，但可以用來(lái)鑒別診斷如果有關(guān)節(jié)積液，應(yīng)抽取滑液進(jìn)行檢查。,1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.,

13、IIbIa-IIbIb-IIbIb-IIbIbIa-IIIIVIb-IibIIbIIb,,,,規(guī)范化治療,,骨關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo),,—Ann Rheum Dis 2007, 66: 377-88,,緩解關(guān)節(jié)腫痛、改善關(guān)節(jié)功能,減緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,控制病情改善生活質(zhì)量,,,,骨關(guān)節(jié)炎診治指南,1.非藥物治療 （1）患者教育 （2）物理治療 （3）運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)2.藥物治療 （1）控制癥狀的藥

14、物 a.口服止痛劑：對(duì)乙酰氨基酚、非甾類(lèi)抗炎藥、曲馬多 b.注射：糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAID c.局部治療：關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效激素、透明質(zhì)酸 （2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：氨基葡萄糖、雙醋瑞因3.外科治療 （1）關(guān)節(jié)鏡 （2）整形外科手術(shù),,,,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010; 6,,運(yùn)動(dòng)及休息 運(yùn)動(dòng)：保持肌肉強(qiáng)壯，改善關(guān)節(jié)

15、活動(dòng)能力。 游泳或散步：對(duì)關(guān)節(jié)造成較少壓力，適合骨關(guān)節(jié)炎患者。熱敷及冷敷 溫水澡、淋浴、熱敷以及熱燈照射：減輕疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。運(yùn)動(dòng)后用冰塊或冰袋冷敷：減輕疼痛及發(fā)炎。無(wú)論冷敷或熱敷均不要超過(guò)20分鐘。,非藥物治療,改善生活習(xí)慣 1.  盡量避免上落樓梯及走斜路2.   盡量避免提重物走路3.  盡量避免長(zhǎng)時(shí)間蹲下及跪下來(lái)工作4.  注意體重，避免身

16、體過(guò)重，增加關(guān)節(jié)負(fù)荷5.  盡量避免穿高跟鞋6.  按物理治療師的指導(dǎo)，做適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減輕體重 以增加體力活動(dòng)及減小食量來(lái)減輕體重。,非藥物治療,全身用藥,1、非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs） 洛索洛芬、雙氯酚酸、舒林酸等 COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布等 *消炎痛、阿司匹林和保泰松等影響軟骨代謝,2、改變病情的治療藥物 氨基葡萄糖

17、 硫酸軟骨素 雙 醋瑞因等,局 部 用 藥,1、外用NSAIDs乳膏/霜?jiǎng)?、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸 保護(hù)軟骨，緩解疼痛 抑制炎癥、減少滲出 效果可持續(xù)數(shù)月3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 只適用于關(guān)節(jié)腔積液時(shí) 同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射（1年內(nèi)不超過(guò)4次）

18、 *不主張全身應(yīng)用,Eular的膝OA治療原則 (2003年),1. 藥物與非藥物治療聯(lián)合2. 膝關(guān)節(jié)OA治療前的病情評(píng)估： （1）膝關(guān)節(jié)危險(xiǎn)因素（肥胖等） （2）一般危險(xiǎn)因素（年齡等） （3）疼痛水平及功能喪失程度 （4）炎癥程度 （5）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損壞的位置及程度3. 膝OA的非藥物治療：教育、鍛煉、 輔助器械、減肥4.

19、止痛首選對(duì)乙酰氨基酚5. 局部用藥安全有效6. 對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效者應(yīng)考慮NSAIDs7. NSAIDs禁忌/無(wú)效/不耐受者：阿片類(lèi)/+對(duì)乙酰氨基酚8. SYSADOA對(duì)改善癥狀有效，也可能會(huì)改善結(jié)構(gòu) （氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因 ）9. 關(guān)節(jié)穿刺/長(zhǎng)效激素治療10. 關(guān)節(jié)置換,Jordan et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145,,,EULAR手骨關(guān)節(jié)炎治療

20、推薦(2007),序號(hào) 推薦內(nèi)容 證據(jù)級(jí)別,最佳方法是非藥物和藥物聯(lián)合的個(gè)體化治療個(gè)體化治療方案制定包括：部位、危險(xiǎn)因素、炎癥、結(jié)構(gòu)改變、 疼痛程度、伴發(fā)病、患者期望度關(guān)節(jié)保護(hù)培訓(xùn)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案局部理療矯形器局部應(yīng)用NSAIDs和辣椒

21、堿對(duì)乙酰氨基酚可做首選NSAIDs應(yīng)最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險(xiǎn)因素者應(yīng)選 COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs+胃保護(hù)劑；OA慢作用藥(SYSADOA)包括氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效激素對(duì)疼痛復(fù)發(fā)有效必要時(shí)可考慮手術(shù),1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.,IVIVIVIVIVIaIVIaIb-IVIbII

22、I,,,,Ann Rheum Dis 2007, 66: 377-88,治療理念,治療要個(gè)體化積極的生活指導(dǎo)（正確的鍛煉和減輕體重等）積極的外用藥、局部治療及理療最小有效量的NSAIDs或?qū)σ阴０被覦MOADs的使用,骨關(guān)節(jié)炎治療的新概念----DMOADs,Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs(改變病情的骨關(guān)節(jié)炎藥物),SYSADOA (Symptomatic slow acting

23、 drugs for OA)SMOADs (Symptom modifying OA drugs)CTSMAs (Connective tissue structure-modifying agents),DMOADs概念的提出及其發(fā)展(1998-2007),1998 Verbruggen G, Osteoarthritis Cartilage. DMOAD in OA treatment.2

24、002 Ghosh P, Biogerontology. OA-genetic & molecular mechanism.2002 Verbruggen G, Clin Rheumatol. Systems to assess OA & DMOAD.2003 Mazzuc

25、a SA, Rheum Dis Clin North Am. The efficacy of DMOAD .2004 Abadie E, Osteoarthritis Cartilage. Efficacy of DMOAD in OA treatment.2004 Mazzuca SA, Arthritis&Rheum.

26、Measure in OA treatment with DMOAD.2004 Mazzuca SA, Arthritis&Rheum. Subject retention & adherence of DMOAD. 2006 Verbruggen G, Rheumatology. Chondroprotectiv

27、e drugs in degenerative joint diseases.9. 2006 Brandt KD, Rheum Dis Cli

28、n North Am. RCT of DMOAD.2007 Glasson SS. Curr Drug Targets. In vivo treatment with DMOAD.2007 Zhang W. Ann Rheum Dis EULAR recom for hand OA,年份 作者

29、 雜 志 題 目,,,,,,,DMOADs的作用,此類(lèi)藥物的主要目標(biāo)：阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷延緩疾病的進(jìn)程，減少關(guān)節(jié)置換的需求此類(lèi)藥物的次要目標(biāo)：長(zhǎng)期減輕患者的癥狀（疼痛）,DMOADs藥物作用靶點(diǎn),I 軟骨1. 抑制軟骨分解金屬蛋白酶抑制劑、細(xì)胞信號(hào)通路的抑制劑等刺激軟骨合成 生長(zhǎng)因子：TGF-ßI I 滑膜 細(xì)胞因子及IL

30、-1ß的抑制劑I I I 軟骨下骨1.抑制骨吸收 雙磷酸鹽、雷萘酸鍶、MMP-13等2. 刺激骨形成 PTH、雌激素受體調(diào)節(jié)劑,Osteoarthritis and Cartilage (2009) 17, 1393e1401,（利塞膦酸鈉）,（利塞膦酸鈉）,（基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑）,（多西環(huán)素）,（硫酸氨基葡萄糖）,（安必丁）,（硫酸軟骨素）,（硫酸氨基葡萄糖）,,,,,,DO. Clegg et al. NEJM

31、, 2006: 354: 795,20%改善可能性（WOMAC）全部患者輕度疼痛中重度疼痛OMERACT-OARSI改善的可能性全部患者輕度疼痛中重度疼痛,對(duì)照 GCS,對(duì)照 CDTn,對(duì)照 GCS +CDTn,對(duì)照 Celecoxib,,,,Osteoarthritis and Cartilage (2009) 17, 1393e1401,,OA治療的策略,,手術(shù),,對(duì)乙酰氨基酚/NSA