骨關節(jié)炎指南的變遷

1、國內外骨關節(jié)炎治療指南的變遷,骨關節(jié)炎(膝)指南在不斷更新,,1155頁,膝OA治療目的：減輕疼痛，改善功能大部分干預會有一些潛在的不良反應，尤其是介入或手術治療。應盡量采取不良反應發(fā)生率低的治療方式以降低風險，改善療效和醫(yī)患關系。,指南中術語含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強烈推薦使用NSAIDs治療膝OA,AAOS版,第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建

2、議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。,本指南中推薦級別為“強”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學證據(jù)質量等級很高“中等”指該治療帶來的益處超過潛在的損害如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦“專家共識”指盡管沒有相關符合本指南的研究證據(jù)，但專家們認為該項治療有益?！安淮_定”指目前沒有相關證據(jù),“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”,對于BMI≥25的癥狀性膝關節(jié)炎患者建議減肥推薦等級為中等,指南中術語含義的變化 指南

3、中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強烈推薦使用NSAIDs治療膝OA,所有版本中均強調改變生活和鍛煉方式的重要性新版中放在首要位置,2003 EULAR對膝骨關節(jié)炎患者藥物治療的推薦,Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.,中國骨關節(jié)炎診治指南對藥物治療的推薦：2007-10,中華醫(yī)學會風濕病學分會. 骨關節(jié)炎診斷及治療指南. 中華風濕病學雜志. 2010

4、;14(6):416-419.中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南(2007年版). 中華骨科雜志. 2007;27(10):793-796.,2012 ACR對膝骨關節(jié)炎患者藥物治療的推薦,有條件的推薦應用,對乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應用NSAIDs、曲馬多、關節(jié)注射糖皮質激素,硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應用辣椒素,關節(jié)腔應用透明質酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥,有條件的推薦不能應用,無推薦,Hochberg MC, et

5、 al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,2014 NICE對OA藥物治療的推薦（1）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2014 NICE對O

6、A藥物治療的推薦（2）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2013 AAOS對OA患者藥物治療的推薦,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of

7、 Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,,,,指南的不完全一致,皮質類固醇膝部注射 ACR——條件性推薦；AAOS——折中； OARSI——無合并癥時使用,透明質酸的應用 ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對,NSAIDs的應用 ACR、OARSI——條件性推薦；AAO

8、S——強烈推薦,軟骨素的應用 ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定,指南對骨關節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷,*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物√：推薦； ×：不推薦； ○：不確定； -：未提及,,,,,OA指南對氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦,,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中國指南,2003EULA

9、R,√,√,×,×,×,×,√：推薦； ×：不推薦； ○：不確定； -：未提及,,,,,,？,為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？,氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關節(jié)炎患者的疼痛,安慰劑,氨基葡萄糖,硫酸軟骨素,氨基葡萄糖+硫酸軟骨素,塞來昔布,WOMAC疼痛評分下降20%的患者比例（%）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0

10、.09,P=0.008,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑和西樂葆對照研究，評價氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者,氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關節(jié)炎患者的功能,安慰劑,氨基葡萄糖,硫酸軟骨素,氨基葡萄糖+硫酸軟骨素,塞來昔布,WOMAC功能評分和基線相

11、比的變化,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑和西樂葆對照研究，評價氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者,指南中術語含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強烈推薦使用NSAIDs治療膝OA,,,,,OA指南對

12、NSAIDs的推薦,,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中國指南,2003EULAR,√√,√√,√√,√√,√√,√√,√：推薦； ×：不推薦； ○：不確定； -：未提及,,,,,,？,為什么指南一致推薦NSAIDs？,AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù),研究,終點指標,19項安慰劑對照研究3個高質量（strong）14個中質量（moderate）,20

13、2個終點指標171個有利于NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛,,The American Academy of Orthopaedic Surgeon

14、s .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù),,,,支持證據(jù),126個終點指標（和安慰劑對照）114個有利于COX-2抑制劑,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthriti

15、s of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關節(jié)炎有效,Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.,注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖,,,每例骨關節(jié)炎患者平均每月復發(fā)次數(shù),42%,P<0.0001,Stran

16、d V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持續(xù)應用22周塞來昔布顯著減少骨關節(jié)炎每月復發(fā)次數(shù)達42%,研究設計：一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機分為2組：431例持續(xù)應用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復發(fā)次數(shù)。研究結果：治療期間，與間斷應用組相比，持續(xù)應用塞來昔布組平均每月復發(fā)次數(shù)顯著減少達42% 。,

17、30,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,,LOGICA研究對3293名需要使用NSAIDs治療的骨關節(jié)炎患者進行胃腸道風險評估，將NSAIDs相關的胃腸道風險分為3級,胃腸道風險分級：高風險：有胃腸道出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險因素中等風險：具備右表中任何1項危險因素低風險：不具備右表中任何危險因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2

18、010;69:1453-1458.,*高劑量NSAID：NSAID用于治療關節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150 mg/d，醋氯芬酸≥100 mg/d；美洛昔康≥15 mg/d；奈普生≥1000 mg/d；吡羅昔康≥20 mg/d；布洛芬>1800 mg/d *使用2種NSAIDs ：可包括低劑量阿司匹林 ? 抗凝劑：為華法林或雙香豆素,使用NSAIDs前應先評估胃腸道風險,總結,指南一致推薦