骨關(guān)節(jié)炎的診治楊德才

1、楊德才,骨關(guān)節(jié)炎的診治,湖北省中醫(yī)院風濕免疫科,骨關(guān)節(jié)炎的概念,骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)，是由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性、退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。骨關(guān)節(jié)炎的名稱極多，如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變性性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病等，國內(nèi)統(tǒng)一使用骨關(guān)節(jié)炎。,骨關(guān)節(jié)炎的概念,發(fā)病原因：年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳

2、……病理特點：關(guān)節(jié)軟骨變形破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學,好發(fā)部位負重大、活動多的膝、脊柱、髖等關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率＞40歲：46.3%＞60歲：50%＞75歲：80%致殘率為53%,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學,1999年世界衛(wèi)生組織將骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥并列為威脅人類健康的三大殺手。骨關(guān)節(jié)炎被WHO組織稱為“不死的癌癥”，患病后

3、關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫、痛、積液、僵直、活動困難等癥狀，令患者痛不欲生，更會導致殘疾。最令人頭疼的是：久治不愈，極易復發(fā)。1999年11月，聯(lián)合國秘書長安南，正式批準把2000年—2010年定為“骨與關(guān)節(jié)10年”，并把每年的10月12日定為“國際關(guān)節(jié)炎日”。,骨關(guān)節(jié)炎是全球范圍內(nèi)最常見的關(guān)節(jié)病變,正常,骨性關(guān)節(jié)炎(OA),關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)軟骨,滑膜,骨,關(guān)節(jié)囊增厚,軟骨下骨硬化,軟骨下骨囊性變,骨贅,滑膜肥厚,骨輪廓改變,軟骨退變,骨關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn),

4、致病因素,1.年齡 最主要因素，隨著年齡的增長OA的發(fā)病率增加。2.性別女性較男性多發(fā)，這可能與內(nèi)分泌和代謝有關(guān)。3.人種白種人的髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)病比黃種人高，黃種人的頸椎發(fā)病比白種人高。,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,4.遺傳全身性O(shè)A發(fā)生在中年婦女，出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，家族中女性為顯性遺傳，老年女性外顯率達30%，姑姨、姐妹常同患此病。5.肥胖肥胖與本病戚戚相關(guān)，尤其是女性。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)為主，

5、與該關(guān)節(jié)負荷重量增加有關(guān)。6.飲食低能量的東方飲食可減少髖關(guān)節(jié)的發(fā)病。,致病因素,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,7.運動高強度的運動員發(fā)生此病的機率大大增加，而且發(fā)病年齡提前。8.關(guān)節(jié)軟骨酶關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度與中性蛋白酶、膠原酶等金屬依賴性蛋白酶的含量和活性呈正相關(guān)。,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,9. 自身免疫反應軟骨受到損傷，其成份暴露產(chǎn)生免疫反應，加快軟骨的破壞。10. 細胞因子軟骨細胞的退化改變引發(fā)一系列生

6、物學反應，產(chǎn)生各種細胞因子，進一步加重了軟骨的破壞。11. 自由基,骨關(guān)節(jié)炎的致病因素,OA的發(fā)生與關(guān)節(jié)局部因素、全身因素及個體遺傳素質(zhì)均有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨受到直接或間接的壓力和磨擦損傷可能是骨性關(guān)節(jié)炎起病的主要誘發(fā)因素。研究證明，直接的壓力作用可使動物的關(guān)節(jié)軟骨細胞激活，引起蛋白酶和炎性細胞因子的分泌，進而導致軟骨及其周圍組織中膠原等蛋白的降解及炎性介質(zhì)增加。肥胖者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加即與這一機制有關(guān)。此外，隨

7、年齡增大，關(guān)節(jié)周圍韌帶松馳、神經(jīng)反射減緩及外傷等均可致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成軟骨的壓力不平衡及損傷，進而出現(xiàn)軟骨細胞激活、蛋白酶類及炎性細胞因子分泌增加等骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化。除關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用外，骨性關(guān)節(jié)炎的另一個誘發(fā)因素是不同原因所致的軟骨下骨組織細微結(jié)構(gòu)的異常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學變化之前即出現(xiàn)軟骨下骨硬化等X線改變。反復的關(guān)節(jié)微創(chuàng)傷可引起軟骨下骨組織的微骨折，并引起關(guān)節(jié)軟骨的生物力學和代謝的變化、骨硬化

8、及骨贅形成。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制,OA基本病變主要發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及關(guān)節(jié)滑膜，其病變的特點為致炎性蛋白和酶類分子增加，以及炎性抑制性因子的減少。一方面，軟骨細胞受不同因素的作用活化后產(chǎn)生I、IIa、III、VI、X型膠原明顯增加，以及這些膠原成分的降解增強。軟骨細胞和滑膜細胞產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、白細胞介素(IL)1和腫瘤壞死因子(TNF)a等致炎性細胞因子、炎性介質(zhì)及自由基等的水平顯著升高。這些炎性成分又可作用于

9、軟骨細胞、滑膜細胞及其周圍組織進一步促進致炎因子的產(chǎn)生，終至出現(xiàn)軟骨破壞。另一方面，骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨基質(zhì)中金屬蛋白酶組織抑制物(TIMPs)明顯減少，軟骨細胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性細胞因子產(chǎn)生水平降低，使這些細胞因子抑制致炎性細胞因子IL1的作用減弱。因此，骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)病變進展與致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平減低兩方面的因素有關(guān)。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制,近幾年的研究提示，OA患者的病程早期即出現(xiàn)軟骨和

10、軟骨下骨的保護和修復現(xiàn)象。主要的發(fā)現(xiàn)包括兩個方面：第一，骨性關(guān)節(jié)炎者軟骨細胞、軟骨下骨組織及滑膜中的血小板獲得性生長因子(PDGF)，胰島素樣生長因子(IGF)- I和轉(zhuǎn)化生長因子(TCF)-b的水平升高。這些因子與基質(zhì)有較強的親和力并可抑制炎性細胞因子的作用，因而可減緩軟骨及軟骨下骨組織損傷的發(fā)生。但是，這些生長因子水平的升高同時參與了骨硬化及骨贅的形成。第二，OA的軟骨下骨組織代謝增強，骨生成蛋白(BMP)-2等生長因子產(chǎn)生增多。B

11、MP-2對軟骨損傷有一定的修復作用，但遠不足以抵消本病中致炎因素等對軟骨的損傷。同時，IGF-1等的促軟骨修復作用也受到其受體或結(jié)合蛋白的抑制。因此，上述生長因子在OA的保護及修復作用并不能阻止OA的病變進展。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制,炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型膠原等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNF

12、a、I、III、X型膠原等。,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制,骨關(guān)節(jié)炎的分類,分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。,關(guān)節(jié)、軟骨與骨的退行性疾病 受累關(guān)節(jié)為明顯負重關(guān)節(jié)和多動關(guān)節(jié) 為單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié) 頸椎、腰椎、髖、膝、指趾等關(guān)節(jié)多發(fā) 多見于中老年人，無全身癥狀,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病因不十分清楚，主要是機械應力與關(guān)節(jié)軟骨作用失衡引起。 1.正常應力作用于愈合反應異常的軟骨上 2.超負荷應力作用于正

13、常的軟骨上,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,由明確存在的疾病導致關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。,繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨有硬化和囊腔形成。,關(guān)節(jié)疼痛,活動受限,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)觸痛,響聲或摩擦音,畸形和功能障礙,,最常被影響的關(guān)節(jié),肩膀,脊椎,手肘,髖關(guān)節(jié),手腕及手指,膝蓋,腳踝及腳趾,膝關(guān)節(jié)炎在臨床上最為常見危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病

14、例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形,膝關(guān)節(jié)炎,以遠端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登(Heberden) 結(jié)節(jié)。 而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard) 結(jié)節(jié)。 可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。 第1 腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。,手關(guān)節(jié)炎,頸椎受累比較常見?？捎凶刁w、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和

15、僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎2基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。 腰椎骨質(zhì)增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。,脊柱關(guān)節(jié)炎,跖趾關(guān)節(jié)常有受累 局部的疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)外翻等畸形。,趾關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。 部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。 髖關(guān)節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)

16、內(nèi)收、外旋和伸展受限,髖關(guān)節(jié)炎,1 　近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵　　2 　10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個　　3 　掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個　　4 　遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大> 2個　　5 　10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個 滿足1 + 2 + 3 + 4 條或1 + 2 + 3 + 5 條可診斷手OA　　注: 10 個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2 、第3 遠端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1 腕掌關(guān)節(jié),手

17、骨關(guān)節(jié)炎診斷標準,臨床標準：,1 近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2　 有骨摩擦音3 　晨僵≤30 min4 　年齡≥38歲5 有骨性膨大,膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準（1）,滿足 1 + 2 + 3 + 4 條，或 1 + 2 + 5 條，或 1 + 4 + 5 條者 可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,臨床標準：,1 　近1個月大多數(shù)時間有膝痛2 　X線片示骨贅形成3 　關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4 　年齡≥40

18、歲5 　晨僵≤30 min6 有骨摩擦音滿足1 + 2 條，或 1 + 3 + 5 + 6 條，或 1 + 4 + 5 + 6 條 可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎,膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準（2）,臨床+ 放射學標準：,1 　近1個月大多數(shù)時間髖痛 2 　血沉( ESR) ≤20 mm/ 1h 3 　X 線片示骨贅形成 4 　X 線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足 1 + 2 + 3 條，或 1 + 2 +

19、4 條，或 1 + 3 + 4 條， 可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎,髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標準,臨床+ 放射學標準：,病人的需求和醫(yī)生的責任,病人為什么來看??？疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙醫(yī)生怎么來看?。恳惑w化的治療方案緩解癥狀、恢復功能權(quán)衡利弊、核算效價,骨關(guān)節(jié)炎的治療宗旨,緩解疼痛和其它不適癥狀讓病人了解疾病進展和治療前景讓病人積極參與和配合治療最小限度減緩關(guān)節(jié)功能的衰退最大限度保持和恢復病人的正常生活,,,,骨關(guān)

20、節(jié)炎的治療原則,非藥物治療腔內(nèi)注射或外噴類固醇藥物對乙酰氨基酚加用局部止痛軟膏低劑量NSAID(布洛芬400mg qid)或非乙?；畻钏犷愃幬镪P(guān)節(jié)腔沖洗或關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù),水腫明顯如果需要如果不效不效無關(guān)節(jié)置換指征不效有關(guān)節(jié)置換指征,,,,,,,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,病人宣教，鼓勵參與，共同治療電話隨訪過于肥胖者，制訂減肥計劃物理治療(運動、伸展練習，助行器械鍛煉)局部制動治療(局部保護和保暖、

21、依靠輔助器械恢復日常生活功能、有氧水浴練習),運動及休息 運動不但可保持肌肉強壯，改善關(guān)節(jié)活動能力，盡量減少頻繁使用關(guān)節(jié)及引起關(guān)節(jié)疼痛的活動。游泳或散步等對關(guān)節(jié)造成較少壓力的運動特別適合骨關(guān)節(jié)炎患者。熱敷及冷敷 溫水澡，淋浴，熱敷以及熱燈照射等可減輕疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。運動后用冰塊（用毛巾包裹）以及冰袋冷敷可減輕疼痛及發(fā)炎。無論冷敷或熱敷均不要超過20分鐘。,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,改善生活習慣 1.盡量避免上落樓梯

22、及走斜路2.盡量避免提重物走路3.盡量避免長時間蹲下及跪下來工作4.注意體重，避免身體過重，增加關(guān)節(jié)負荷5.盡量避免穿高跟鞋6.按物理治療師的指導，做適當?shù)年P(guān)節(jié)運動減輕體重 以增加體力活動及減小食量來減輕體重。,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療,一、非特異性藥物（改善癥狀藥物）1、解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚等2、非甾體抗炎藥: 洛索洛芬，雙氯酚酸，消炎痛等3、甾體（激素類）抗炎藥二、特異性藥物（改

23、善結(jié)構(gòu)藥物）1、硫酸氨基葡萄糖2、硫酸軟骨素3、透明質(zhì)酸（粘液補充療法）,對持續(xù)性疼痛，藥物治療不能緩解者或關(guān)節(jié)有嚴重畸形影響關(guān)節(jié)功能者可考慮手術(shù)治療。,骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)——滑膜切除、磨除軟骨碎屑、鉆孔、沖洗。矯正截骨術(shù)——矯正骨骼變形來改變關(guān)節(jié)受力之分布以減緩關(guān)節(jié)磨損。關(guān)節(jié)置換手術(shù)——用人工關(guān)節(jié)置換受損的關(guān)節(jié),EULAR推薦的2004年髖關(guān)節(jié)OA治療指南建議,1.對乙酰氨基酚（最多4g/L）有效且安全，在輕中度

24、疼痛時首選，如有效，可長期口服。2.對乙酰氨基酚療效欠佳的患者可加用或改用最小有效劑量NSARDs ?？赡苡形改c不良反應的患者，可選用非選擇性NSARDs加胃保護劑或選擇性COX-2抑制劑。3.硫酸葡聚糖胺、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、非皂化鱷梨豆、透明質(zhì)酸等可緩解癥狀且毒性低，但作用較弱。4.鎮(zhèn)痛藥與對乙酰氨基酚合用或單獨使用，對于NSARDs無效和／或耐受性差的患者是一種有效的替代治療方法。 5.關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射（超聲或X線引導

25、下）可用于鎮(zhèn)痛藥或NSARDs療效欠佳的患者。,EULAR推薦的2004年髖關(guān)節(jié)OA治療指南建議,6.非藥物治療應包括常規(guī)患者教育、鍛煉、輔助工具（拐杖、鞋墊）應用以及肥胖患者減輕體重。7. 對于頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學證據(jù)的髖關(guān)節(jié)OA患者，應考慮進行關(guān)節(jié)置換術(shù)。8.關(guān)節(jié)修復等手術(shù)可用于具有癥狀性髖關(guān)節(jié)OA的年輕患者，尤其是發(fā)育不良或內(nèi)外翻畸形的患者更為適用。 9.理想的治療方法應包括非藥物與藥物治療的聯(lián)合應用。10. 治

26、療方案應依據(jù)以下因素選擇：ａ．髖關(guān)節(jié)OA危險因素（肥胖、不良力學因素、機體活動度、發(fā)育不良）；ｂ．一般危險因素（年齡、性別、伴隨疾病和伴隨用藥）；ｃ．疼痛強度、殘疾及功能障礙程度；ｄ．組織破壞的部位和程度；ｅ．患者的期望和要求。,2003年EULAR修訂的膝關(guān)節(jié)OA治療指南,1.膝關(guān)節(jié)OA理想治療方案應包括非藥物和藥物治療的聯(lián)合應用2.膝關(guān)節(jié)OA的治療方案應依據(jù)以下因素選擇：a.膝關(guān)節(jié)OA危險因素（肥胖、不良力學因素、機體活動度）。b

27、.一般危險因素（年齡、伴隨疾病、給藥過多）。c.疼痛強度和致殘程度。d.炎癥表現(xiàn)：例如滲出。e.組織破壞的程度和部位。3.膝關(guān)節(jié)OA非藥物治療應包括患者教育、功能鍛煉、輔助工具（手杖、鞋墊、膝關(guān)節(jié)支架）應用和減輕體重。4.首選對乙酰氨基酚，如果有效，可長期口服。5. NSARDs制劑和辣椒素等外用藥臨床治療有效且安全。,2003年EULAR修訂的膝關(guān)節(jié)OA治療指南,6.口服NSARDs可用于對乙酰氨基酚無效的患者。對于胃腸道不良反

28、應明顯的患者，應給予非選擇性NSARDs加有效胃黏膜保護劑或選擇性COX-2抑制劑。7. 對于NSARDs無效和／或耐受性差的患者，鎮(zhèn)痛藥與對乙酰氨基酚合用或單獨使用，是一種有效的替代治療方法。8. 硫酸葡聚糖胺、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、非皂化鱷梨豆、透明質(zhì)酸可緩解臨床癥狀，且有益于關(guān)節(jié)組織損傷的修復。9. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效腎上腺皮質(zhì)激素適用于膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其是伴有滲出的患者。10.對于頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學證據(jù)的膝關(guān)節(jié)OA

29、患者，可考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。上述建議為膝關(guān)節(jié)OA的治療提供了多種可選用的藥物和方法，但是，對每個患者必須選擇個體化的治療方案。,美國疼痛學會（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,輕度關(guān)節(jié)炎疼痛首選對乙酰氨基酚副作用較少，價廉如果疼痛是由于外周炎癥所致，使用對乙酰氨基酚無效,美國疼痛學會（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,中、重度關(guān)節(jié)炎疼痛首選選擇性COX-2抑制劑（西樂葆、羅非昔布、Valdcoxib)：鎮(zhèn)痛作用強，且很少有胃腸道不良反

30、應非選擇性NSAIDs僅在下述情況下使用：COX-2抑制劑療效不佳或者無法使用時和／或?qū)σ阴０被?000mg/d仍然療效不佳時確切分析了NSAIDs導致胃腸合并癥的危險性不大時當存在胃腸道合并癥之危險因素時，必須同時預防性服用一個胃腸保護藥物如質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇,美國疼痛學會（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：OA炎癥較重時OA：不應當全身給藥透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射OA 使用COX-2抑制劑療

31、效不佳或者無法使用時和／或?qū)σ阴０被盈熜Р患鸦蛘邿o法使用,美國疼痛學會（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,阿片類藥物：僅用于上述藥物治療仍難以緩解的疼痛，患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響時常用藥物：嗎啡、氫可酮、14羥氫可酮及其他mu-受體激動劑單獨使用或者與選擇性COX－2抑制劑或傳統(tǒng)NSAIDs合并使用不應使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）,美國疼痛學會（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南,曲馬多僅在選擇性COX-2抑制劑和

32、傳統(tǒng)NSAIDs治療效果不佳時使用可單獨使用，也可以與選擇性COX-2抑制劑和傳統(tǒng)NSAIDs合并使用,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎是臨床常用的一種治療方法。常用的藥物有透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素等。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸,正常關(guān)節(jié)軟骨光滑，有一定厚度，對關(guān)節(jié)發(fā)揮保護、減震及減少摩擦等重要作用關(guān)節(jié)就如含油的軸承，軸轉(zhuǎn)時油擠出以潤滑。倘若“油膜”似的軟骨結(jié)構(gòu)（系統(tǒng)）受損，關(guān)節(jié)活動就受障礙，即產(chǎn)生了“骨關(guān)節(jié)炎”。,關(guān)

33、節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補充療法,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高粘彈性透明質(zhì)酸液治療關(guān)節(jié)炎的方法稱為粘彈性補充療法（ viscosupplementation ）適用于對非藥物療法、鎮(zhèn)痛藥無效，或不適合用NSAIDs、療效欠佳或有副作用者,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補充療法,透明質(zhì)酸的作用機制1）增加滑液的潤滑作用，吸收震蕩、鎮(zhèn)痛2）增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成水平，減少軟骨蛋白聚糖降解3）維持關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境,恢復關(guān)節(jié)液的粘彈,保護滑膜細

34、胞和軟骨組織4）抑制炎癥,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補充療法,透明質(zhì)酸對滑膜的作用：,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補充療法,透明質(zhì)酸對軟骨的作用：,關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射作為醫(yī)療實踐已有近60年的歷史,糖皮質(zhì)激素是被注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的最早、最常用的藥物20世紀50年代，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素降低炎癥反應的指標，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)的白細胞計數(shù)長期的關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射史證明其有出色的安全記錄,George S. Habib,et al.Clin Rhe

35、umatol.2010;29:347–356Lavelle W,et al.Med Clin North Am. 2007 Mar;91(2):241-50Schumacher HR,et al.Am J Med. 2005 Nov;118(11):1208-14,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(IACI),關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,指征 OA伴積液療效 減輕疼痛和觸痛 控制積液 改善

36、功能常用藥物 二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸鈉(得寶松) 醋酸曲安奈德 醋酸倍他米松 醋酸甲強龍 醋酸潑尼松龍,得寶松®速效緩釋劑型注射用糖皮質(zhì)激素,*,*關(guān)節(jié)內(nèi)注射得寶松0.5 至2ml 可在2 至4 小時內(nèi)解除類風濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的疼痛、困擾及僵硬癥狀。緩解的持續(xù)時間在兩種疾病中變化很大，多數(shù)為四周以上。,得寶松的分子結(jié)構(gòu),得寶松®是

37、含有兩種倍他米松酯的混懸液 1ml得寶松®中含有（按倍他米松計）倍他米松磷酸鈉2.0mg，為水溶性，迅速起效二丙酸倍他米松5.0mg，為微溶性，緩慢吸收,倍他米松磷酸鈉,二丙酸倍他米松,得寶松®在骨關(guān)節(jié)炎中的運用,國際指南一致推薦：“在骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)滲出時，應關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素”,得寶松®骨關(guān)節(jié)局部注射用法用量,12. 中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）,得寶松®

38、;局部注射用法用量,得寶松®在骨關(guān)節(jié)炎中的運用,短期使用糖皮質(zhì)激素安全性良好得寶松®起效迅速，最快1.5小時起效 得寶松®作用持久，療效最長可達4周以上 得寶松®強效抗炎，有效緩解疼痛等癥狀,,得寶松®(復方倍他米松注射液)簡明處方資料,新技術(shù)、新手段,自體軟骨細胞種植術(shù)自體軟骨骨移植異體軟骨骨移植（軟骨免疫源性低，成功率相對較高）干細胞移植基因治療:Gene for

39、IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with success,骨關(guān)節(jié)炎的,中醫(yī)治療,中醫(yī)學關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的認識,基本病機痰瘀致痹為標肝腎虧虛為本發(fā)病的關(guān)鍵病機骨節(jié)錯縫，筋骨失和，氣血不通。,,氣血閉阻不通,筋傷,氣損,骨錯縫,筋出槽,血溢,筋骨關(guān)系失和,,,,,,,,,,,,,中醫(yī)學關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的認識,骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥基本治法,內(nèi)服中藥（草藥、中成藥）調(diào)補肝腎，

40、化瘀通絡，強筋健骨外用中藥散寒祛濕，消腫止痛針灸（穴位注射）疏經(jīng)通絡，散寒止痛手法理筋整復，滑利關(guān)節(jié)導引強筋健骨，滑利關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎的用藥特點,內(nèi)服中藥補益藥：當歸、熟地、杜仲、白芍、黃芪。祛風寒濕藥：威靈仙、獨活、桑寄生、細辛、桂枝?；钛鏊帲号Ｏ?、川芎、雞血藤、丹參、紅花。利水滲濕藥：茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉。清熱藥：黃柏、赤芍、生地、丹皮。通絡熄風藥：地龍、全蝎、蜈蚣、牡蠣。中成藥：正清風痛寧、強骨

41、膠囊、帕夫林、盤龍七片、附桂骨痛膠囊等。,骨關(guān)節(jié)炎的用藥特點,外用中藥祛風寒濕藥：透骨草、伸筋草、威靈仙、桂枝?；钛鏊帲号Ｏ?、紅花、乳香、沒藥、川芎。補益藥：當歸、杜仲、骨碎補、白芍、續(xù)斷。溫里藥：川椒、艾葉、丁香、肉桂、附子。清熱藥：赤芍、黃柏、大黃、土茯苓、生地。利水滲濕藥：蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉。,骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥綜合治療,針灸：電針、溫針、穴位注射（正清風痛寧足三里注射）、針刀中藥內(nèi)服：辨證＋通絡藥中藥外用