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文檔簡介
1、骨關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng),中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究小組,CHARLES,骨關(guān)節(jié)炎的定義,骨關(guān)節(jié)炎(OA)為一種退行性病變,系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等。也稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。,2,,,全球大約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎,,
2、中國有5千萬患者,,,65歲以上男性58% 患有骨關(guān)節(jié)炎,65歲以上女性68% 患有骨關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),3,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué),骨關(guān)節(jié)炎是中、老年人關(guān)節(jié)致殘的大敵骨關(guān)節(jié)炎又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎在中、老年人中十分常見,據(jù)流調(diào)顯示各年齡組人群患病率如下:30~39歲 12.2% 50~59歲 26.1%40~49歲 17.4% ≥60歲 44.3%,4,病
3、因及發(fā)病機制,增齡遺傳免疫肥胖微創(chuàng)傷,5,IL-1βTNF-αIL-6IL-8PGE2NOmmp,軟骨細胞調(diào)亡細胞外基質(zhì)降解軟骨下骨病變附著點-滑膜炎,,,E2 Vit D 關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)障礙骨內(nèi)氧分壓降低,PH值下降;骨內(nèi)壓增高,增 齡,,,改變關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境 改變細胞代謝,病因及發(fā)病機制,IL-1βTNF-α,滑膜襯里細胞軟骨細胞,關(guān)節(jié)滑膜炎;附著點炎;細胞外基質(zhì)降解;抑制
4、膠原和多糖合成;誘導(dǎo)軟骨細胞調(diào)亡,,,IL-6IL-8PGE2NOmmp,,,,病因及發(fā)病機制,疼痛晨僵骨摩擦感關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)功能障礙,骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),9,WOMAC評分,疼痛分量表: (1) 步行 (2) 爬樓梯 (3) 夜間 (4) 休息(5) 負重,關(guān)節(jié)僵硬分量表: (1) 起床后第一次活動時 (2) 白天做少許活動后,關(guān)節(jié)分量表:(1) 下樓梯 (2) 上樓梯 (3) 坐位起身 (4)
5、 站立 (5) 彎腰 (6)平地行走 (7) 上車/下車 (8)購物(9) 穿襪 (10) 起床(11) 脫襪 (12) 上床躺下 (13) 進/出洗澡間 (14) 坐下(15) 坐上/離開馬桶(16) 做重家務(wù)勞動 (17) 做輕家務(wù)勞動,評分方法:無 0輕度 1中度 2重度 3極重 4,①膝關(guān)節(jié)休息痛: ④ 腫脹:0=正常;
6、 0=正常;1= 輕度疼痛、不影響工作; 1=稍腫、膝眼清楚2=較重、不影響睡眠 2=軟組織腫脹、膝眼不太清楚3=重、影響睡眠 3=膝眼不清、浮骸試驗(+) ②膝關(guān)節(jié)運動痛:
7、 ⑤晨僵:0=正常 0=正常1=上下樓有癥狀、屈伸無影響 1=屈伸僵硬但很快恢復(fù)(30min)③壓痛: ⑥行走能力:0=正常;
8、 0=沒有限制 1=超過1 km,但受限制1=重壓時疼痛 ; 2=約1 km或步行15 min 2=中度壓力疼痛 ; 3=500~900 m或8~15 min分; 3=輕壓疼痛;
9、 4=300~500 m ; 5=100~300 m ; 6=少于100 m;使用單拐加分, 使用雙拐加2,Lequesne指數(shù),鑒 別 診 斷,臨床標準 1.近1個月大多數(shù)時間有骨關(guān)節(jié)疼痛2.有骨摩擦音3.晨僵≤30分鐘4.年齡≥38歲5.有骨性膨大 滿足1+2+3+4條,或1+2+5條或1+4+5條者可診斷骨關(guān)節(jié)炎 臨床+放射學(xué)標準1.
10、近1個月大多數(shù)時間持續(xù)疼痛2. X線片示骨贅形成3. 關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4. 年齡≥40歲5. 晨僵≤30分鐘6,。有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條,或1+4+5+6條者可診斷骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎診斷標準,,蛋白聚糖 膠原 透明質(zhì)酸其他基質(zhì)分子 合成 分解,,,,正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍白色,半透明,光滑而有光澤,具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負荷、吸收震蕩和潤滑關(guān)節(jié)等功能。,正常關(guān)節(jié)軟骨模式圖,光
11、鏡下組織學(xué)改變,正?;ぃ浩交o細胞增生。,骨關(guān)節(jié)炎病理對比圖,部分OA滑膜細胞增生活躍,與RA中類似。,骨關(guān)節(jié)炎病理對比圖,多數(shù)OA晚期滑膜增生溫和,關(guān)節(jié)囊增厚。,骨關(guān)節(jié)炎病理對比圖,骨關(guān)節(jié)炎分類,1,17,2,1,18,2,骨關(guān)節(jié)炎分類,治療措施,去除危險因素,預(yù)防發(fā)生發(fā)展控制癥狀,改善生活質(zhì)量延緩關(guān)節(jié)損傷的進展軟骨保護抗炎治療免疫療法基因療法,,改變病情藥物DMOADs Disease-Modifying Ost
12、eoarthritis Drugs,改善癥狀藥物對乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 局部給藥,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,改善結(jié)構(gòu)藥物硫酸氨基葡萄糖 粘彈補充(透明質(zhì)酸)雙醋瑞因(diacezein,安必?。?骨關(guān)節(jié)炎的藥物,玻璃酸鈉、葡萄糖胺、硫酸軟膏等軟骨保護劑是關(guān)節(jié)組織中細胞外基質(zhì)的重要成分,參與細胞外液中電解質(zhì)和水分的調(diào)節(jié),參與關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷修復(fù)和電化過程,潤滑關(guān)節(jié),抑制吞噬細胞游走和吞噬,遮蔽痛覺受體,在
13、OA早期使用有效。,22,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,中藥治療OA,OA屬中醫(yī)所講的骨痹范圍,腎虛是其內(nèi)因,經(jīng)絡(luò)痹阻,風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)是其外因,因此,補腎肝,益氣活血,祛痹通絡(luò)的中藥具有一定的療效。,23,外科治療OA,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適宜于膝關(guān)節(jié)半月板病變者;關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)于關(guān)節(jié)已毀損者。,24,骨 關(guān) 節(jié) 炎 治 療 總 結(jié)(多學(xué)科綜合治療),非手術(shù)治療,手術(shù)治療,非藥物治療,藥物治療,病人教育自我保健心理輔導(dǎo)減肥關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力強化
14、訓(xùn)練輔助支具物理療法職業(yè)療法針刺療法,口服止痛藥NSAIDs阿片類氨基葡萄糖 外用關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸,關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)骨軟骨移植術(shù)軟骨細胞移植術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù),,,,,干細胞組織工程基因治療,,,,,,痛 風(fēng),定義:痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。臨床特點:高尿酸血癥(hyperuricemia)痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)
15、炎和痛風(fēng)石慢性間質(zhì)性腎炎(痛風(fēng)性腎?。┖湍I尿酸結(jié)石形成,痛風(fēng)的生化標志是高尿酸血癥正常男性:150~380?mol/L(2.4~6.4mg/dl)女性血尿酸水平為100~300?mol/L(1.6~5 mg/dl)37℃時血清尿酸的飽和濃度約為420 ?mol/L(7 mg/dl )> 420 ?mol/L(7 mg/dl )為高尿酸血癥,380,420,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素但高尿酸血癥者僅一部分(15%)發(fā)
16、展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽(尿酸鈉)結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和(或)腎病、腎結(jié)石等時,才能稱之為痛風(fēng),,高尿酸血癥,痛風(fēng),,,,?,痛風(fēng)的分類,原發(fā)性痛風(fēng):尿酸排泄減少(≈90%):腎小球濾過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。 尿酸產(chǎn)生增多(≈10%):如限制嘌呤飲食5天后,如每日尿尿酸排出超過 3.57mmol(600mg),可認為是尿酸生成過多。繼發(fā)性痛風(fēng):腎臟疾?。阅I功能衰
17、竭)致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄,臨床表現(xiàn),流行病學(xué):原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年人,大多在40歲以上發(fā)病,男性占95%以上。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的分期:無癥狀期(無癥狀高尿酸血癥)急性關(guān)節(jié)炎期(急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)間歇期慢性關(guān)節(jié)炎與腎病變期,一、無癥狀期:僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420?mol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 ?mol/L(5.
18、8mg/dl)稱為高尿酸血癥從血尿酸升高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年,有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡的增長出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加。痛風(fēng)癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關(guān)。,二、急性關(guān)節(jié)炎期(急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎):是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛:常午夜起病,因疼痛而驚醒,突然發(fā)作,下肢遠端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24 h內(nèi)癥狀達到高峰部位:最常見為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%,其他部位依次為
19、足底>踝>足跟>膝>腕 >指>肘等關(guān)節(jié),全身表現(xiàn):常有發(fā)熱,血白細胞增高,血沉增快秋水仙堿治療后,關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性,一般經(jīng)2~3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后,受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶,或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶,是確診本病的依據(jù)急性發(fā)作誘因:受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。,三、間歇期急性期緩解
20、之后,患者全無癥狀,稱為間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)患者僅有一次單關(guān)節(jié)炎,以后不再發(fā)作,但大多數(shù)患者在6個月至2年內(nèi)復(fù)發(fā)。隨著病情的延長,發(fā)作次數(shù)頻繁,受累關(guān)節(jié)增多,疼痛時間延長,緩解速度減慢。,pH 7.4 T 37℃尿酸鹽高最溶解度: 380umol/L,,,pH,尿酸鹽結(jié)晶,T,,,白三烯B4(LTB4),糖蛋白,IL-1,,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制急性尿酸鈉鹽微結(jié)晶引起炎癥反應(yīng),1、關(guān)節(jié)血管較少;2、組織pH較低;3
21、、基質(zhì)中含粘多糖酸及結(jié)締組織較豐富,因此尿酸鹽容易沉著在關(guān)節(jié),四、慢性關(guān)節(jié)炎與腎病變期(1)慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石(tophus)是痛風(fēng)的一種特征性損害痛風(fēng)石:尿酸鹽反復(fù)沉積可使局部組織發(fā)生炎癥、壞死,促使上皮細胞、巨噬細胞及纖維組織增生,形成結(jié)節(jié),這種內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶的結(jié)節(jié)稱之為痛風(fēng)石痛風(fēng)石可以存在于任何
22、 關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍 組織。一般以耳輪、跖 趾、指間和掌指等處多 見。痛風(fēng)石大小不一,
23、 小的米粒大,大的乒乓 球大,豆渣樣,,,痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)內(nèi)形成,導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性炎癥和骨、軟骨破壞及周圍組織的纖維化和變性--慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎未經(jīng)治療病人,從第一次痛風(fēng)發(fā)作后平均10年才出現(xiàn)痛風(fēng)石痛風(fēng)石形成與高尿酸血癥程度及持續(xù)時間密切相關(guān)有效的治療可改變本病的自然發(fā)展規(guī)律,早期如能防治高尿酸
24、血癥,可以沒有本期的表現(xiàn)。,血尿酸鹽值急劇波動時容易誘發(fā)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作:尿酸鹽值突然升高時,可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀尿酸鹽值突然下降時,則可使關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解,釋放出尿酸鹽結(jié)晶,(2)腎病變(痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石) 痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎病:尿酸鹽沉積在腎組織引起慢性進行性間質(zhì)性腎炎,可導(dǎo)致腎小管萎縮、變性、纖維化及硬化。這種病理征象在腎髓質(zhì)和錐體部尤為明顯,此稱之為痛風(fēng)性腎
25、病,又稱尿酸鹽腎病病理:尸檢證實,90~100%痛風(fēng)患者有腎損害。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎間質(zhì)內(nèi)有尿酸鹽(尿酸鈉)結(jié)晶沉著。表現(xiàn)為小的白色針狀物沉積。其周圍有白細胞和巨噬細胞浸潤。(注:病理標本用無水乙醇脫水固定),人類腎髓質(zhì)存在尿酸梯度,從皮質(zhì)到髓質(zhì)尿酸鹽度呈遞增趨勢,腎乳頭濃度最高造成腎臟損害最重要的因素不是血尿酸濃度,而是腎小管腔內(nèi)和腎間質(zhì)內(nèi)尿酸鹽濃度和溶解度痛風(fēng)性腎病的發(fā)病機制:尿酸鹽在腎遠端小管和集合管內(nèi)的沉積導(dǎo)致梗阻性損
26、害(原發(fā)性病變)和尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎(繼發(fā)性病變),早期多無癥狀,難以明確何時開始初期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿(小管性蛋白尿)。一般病程進展較為緩慢,隨著病情的發(fā)展,蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腎濃縮功能受損,出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿晚期則可發(fā)生腎功能不全,表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血肌酐升高,最終發(fā)展至終未期腎衰竭,痛風(fēng)性腎病的特點,臨床表現(xiàn)多種多樣,難以預(yù)測痛風(fēng)性腎病的發(fā)生,通常患痛風(fēng)已長達10年以上痛風(fēng)患者GFR下降(超過因年齡
27、老化減低的范圍時),提示可能發(fā)生痛風(fēng)性腎病腎臟濃縮功能損害早于腎小球功能減退痛風(fēng)性腎病時痛風(fēng)石沉積見于25%的患者尿路結(jié)石在痛風(fēng)伴腎臟病變者高達15%高尿酸血癥的程度與腎臟病損的關(guān)系目前尚難以作出明確結(jié)論,臨床上可表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性或慢性或輕微表現(xiàn);腎功能不全進展速度可能相當(dāng)快,也可能穩(wěn)定相當(dāng)長時間,或僅表現(xiàn)輕微的腎功能損害。大多數(shù)患者,特別是經(jīng)過適當(dāng)治療后,并不會因痛風(fēng)在導(dǎo)致腎病。只要保持腎小管內(nèi)較高的尿流率和堿化尿液,即可
28、預(yù)防其沉積的產(chǎn)生。尿酸對腎臟損害雖然是完全可逆的,如果不給予及時治療,也可產(chǎn)生永久性、臨床上難以檢測到的腎小球和腎小管功能受損。,尿酸性尿路結(jié)石:80%以上結(jié)石都是尿酸(而非尿酸鈉)結(jié)石。其余是尿酸與草酸鈣混合結(jié)石。約10%~25%的痛風(fēng)患者有尿酸結(jié)石,比一般人口中的發(fā)生率高出200倍。大部分尿酸性結(jié)石呈細小泥沙樣結(jié)石,常隨尿排出,無明顯癥狀;較大者有腎絞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛風(fēng)患者,尿路結(jié)石可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā)作之前,
29、在40歲以下的痛風(fēng)患者中,以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀者可達50%以上,急性腎衰竭:大量尿酸鹽結(jié)晶堵塞腎小管、腎盂及輸尿管,引起尿路梗塞,突然出現(xiàn)少尿甚至無尿,如不及時處理可迅速發(fā)展為急性腎衰。,實驗室及其他檢查,血尿酸測定:血清標本、尿酸酶法,血清尿酸值波動較大,應(yīng)反復(fù)監(jiān)測,尿尿酸測定,滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查:,關(guān)節(jié)腔穿刺液,結(jié)節(jié)自行破潰物穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物,,,,,,,,,相差顯微鏡,負性雙折光針狀結(jié)晶,急性期:關(guān)節(jié)液中有85%可查到尿酸
30、鹽結(jié)晶間歇期和慢性痛風(fēng):關(guān)節(jié)液中有50%可查到尿酸鹽結(jié)晶,X線檢查:受累關(guān)節(jié)攝片:急性關(guān)節(jié)期可見非特征性軟組織腫脹;慢性期或反復(fù)發(fā)作后,可見軟骨緣破壞,關(guān)節(jié)面不規(guī)則;典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì),使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損,為痛風(fēng)X線特征。,診 斷,診斷依據(jù):中老年男性有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)及尿酸結(jié)石史典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作血尿酸升高關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石
31、活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)秋水仙堿診斷性治療迅速顯效,預(yù)防和治療,原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治防治目的:控制高尿酸血癥,預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作防止尿酸結(jié)石的形成和腎功能損傷,一般治療:調(diào)節(jié)飲食:控制總熱量攝入,限制高嘌呤食物(如動物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚蝦類等海味、肉類、豆制品等),嚴禁飲酒。(嚴格飲食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但無節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達到隨時發(fā)作
32、的狀態(tài))。多飲水,每天尿量在2000ml以上,可增加尿酸排泄不使用抑制尿酸排泄的藥物,如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥適當(dāng)運動可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病,尿PH在6.0以下時,宜服用堿性藥物,如碳酸氫鈉1-2g,3次/日,使尿PH維持在6.2-6.5為宜若晨尿呈酸性時,晚上加服乙酰唑胺250mg,增加尿酸溶解度,防止結(jié)石形成。,一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)期的治療:臥床休息(3天)、抬高患肢,避免受累
33、關(guān)節(jié)負重秋水仙堿(colchicine):是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。作用機制可能是抑制局部組織的中性粒細胞、單核細胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子抑制炎癥細胞的變形和趨化(抑制微管),緩解炎癥反應(yīng)。口服法:初始口服劑量為1mg,隨后每小時0.5mg或每2小時1mg,直到癥狀緩解,或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。第一日最大劑量6mg。靜注法:只限不能口服用藥或開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應(yīng)。(2mg
34、秋水仙堿溶于10ml生理鹽水,注射時間不短于5分鐘,如病情需要,每隔6h再給與1mg,24小時總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)),秋水仙堿的副作用:胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達40~70%。胃腸道反應(yīng)可先于或臨床癥緩解同時發(fā)生。骨髓抑制(白細胞減少、血小板減少)、脫發(fā)。肝腎功能不全者應(yīng)減量,痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。靜脈注射可產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡,故國
35、內(nèi)極少應(yīng)用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。,2、非甾體抗炎藥(NSAID)NSAID共同的作用機制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性,進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用。用法:吲哚美辛(消炎痛):初始劑量50mg,隨后每次50mg,q 6 h,每日總量<200mg;癥狀減輕后改為25mg tid,共用5~7天后停藥。其他NSAID:布洛芬:0.2~0.4g,bid po,保泰松,炎痛喜康等早期大劑量
36、使用,效果更佳。禁止同時服用兩種或多種NSAID。,3、糖皮質(zhì)激素用藥指征:上述藥常規(guī)治療無效或因嚴重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時,可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點是起效快、緩解率高,但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法:潑尼松,起始劑量為10mg,TID,癥狀緩解后逐漸減量。,二、發(fā)作間歇期和慢性期的外理治療目的:尿酸維持360 ?mol/L以下水平;預(yù)防急性發(fā)作預(yù)防措施:秋水仙堿 0.
37、5~1 mg/d po可預(yù)防急性發(fā)作,預(yù)防效果達93%以上;每次發(fā)作之前,可感覺到刺痛的預(yù)兆,此時若能立即口服秋水仙堿0.5~1mg,??捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作維持正常血尿酸值,并終生維持,降尿酸藥物的選擇:排尿酸藥:適用于腎功能正?;蛴休p度損害(GFR>30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h);不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥:血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者急性發(fā)作期不用降低血尿
38、酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀,約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進入血液而誘發(fā)急性發(fā)作,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎,定義: 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng),其多有遺傳因素,好發(fā)于40歲以上男性,多見于第一跖趾關(guān)節(jié),也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié),尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),1.急性關(guān)節(jié)炎期多在夜間突然發(fā)病,受累關(guān)節(jié)劇痛,首發(fā)關(guān)節(jié)常累及第一跖趾關(guān)節(jié),其次為踝、膝等
39、。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛,全身無力、發(fā)熱、頭痛等。可持續(xù)3~11天。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。2.間歇期為數(shù)月或數(shù)年,隨病情反復(fù)發(fā)作,間期變短、病期延長、病變關(guān)節(jié)增多,漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。3.慢性關(guān)節(jié)炎期由急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右,關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運動受限。30%左右病人可見痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥,以及輸尿管結(jié)石等。晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血
40、管意外。,臨床表現(xiàn)、化驗、X線檢查有助于診斷,但完全確診要由滑膜或關(guān)節(jié)液查到尿酸鹽結(jié)晶,因為牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時尿酸含量也升高。診斷標準為:1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上,在1天內(nèi)即達到發(fā)作高峰。2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié),整個關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。3.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。4.有痛風(fēng)石。5.高尿酸血癥。6.非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。7.發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件3條以上,并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診
41、,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎診斷,1.急性期的治療應(yīng)祛除誘因并控制關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。常用藥物包括:(1)非甾類抗炎藥 急性期首選的止痛藥物,如雙氯芬酸鈉或雙氯芬酸鉀,或塞來昔布、美洛昔康等。癥狀控制后停藥。應(yīng)用期間注意監(jiān)測血肌酐水平。(2)秋水仙堿 非甾類抗炎藥無效時可考慮應(yīng)用,開始時小量口服,直至癥狀緩解或出現(xiàn)藥物副作用時停藥。用藥期間監(jiān)測不良反應(yīng)。(3)糖皮質(zhì)激素 如果有腎功能不全的患者,急性期可以考慮糖皮質(zhì)激素,臨床常選用德寶松肌注
42、。2.緩解期的治療主要目的為降低血尿酸水平,預(yù)防再次急性發(fā)作。(1)抑制尿酸生成藥物 別嘌呤醇,根據(jù)尿酸水平從小量開始逐漸加量。(2)促進尿酸排泄藥物 苯溴馬隆。應(yīng)強調(diào)的是,降尿酸藥物可能誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎,因此在急性期不宜使用,而且此類藥物均應(yīng)從小劑量開始使用。,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎治療,1.飲食低嘌呤、低脂、低鹽、低蛋白飲食,并應(yīng)戒酒,多吃堿性食物,以防痛風(fēng)急性發(fā)作,并有利于尿酸排泄。2.多飲水,每日飲水量應(yīng)大于2000ml,
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