骨關(guān)節(jié)炎史

1、,骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重,WHO統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >60歲 患病率高達(dá)50% >75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！,一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）,骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病,病理特點:為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)

2、邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性,二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復(fù)的積累性勞損或先天疾病,骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因,原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患因素：年齡 ＞55歲 多發(fā)性別

3、♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……,繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異?！P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā),三、癥狀和體征,關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關(guān)節(jié)局部有壓痛 伴關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯 關(guān)節(jié)僵硬 晨僵 活動后緩解 氣壓低或濕度大時加重 常幾至十幾分鐘

4、 <30 min 關(guān)節(jié)腫大 手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 部分膝關(guān)節(jié)也會造成關(guān)節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)無力、活動障礙 行走時軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動障礙,手 骨 關(guān) 節(jié) 炎,指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大,膝內(nèi)翻,膝外翻,畸 形,五、X線檢查,非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關(guān)

5、節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形,影 像 診 斷,關(guān)節(jié)間隙不對稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結(jié)合 必要時手術(shù)治療 治療應(yīng)個體化 結(jié)合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,減輕疼痛改

6、善功能使患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后,,首選非藥物治療,,非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ),非藥物治療,強調(diào)：患者教育 物理治療 活動輔助方法 改變負(fù)重力線,自我行為療法 減肥 有氧鍛煉 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 物理治療,——患者教育,非藥物治療,減少不合理的運動 如爬樓梯 爬山 適量活動 避免不良姿勢 避免長時間跑、跳、蹲,——自我行為療法,非

7、藥物治療,減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷,——減 肥,非藥物治療,騎自行車 游泳 散步 ……,——有氧鍛煉,非藥物治療,關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動 保持關(guān)節(jié)最大活動度 肌力訓(xùn)練 髖：應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練,——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練,非藥物治療,增加局部血液循環(huán) 減輕炎癥反應(yīng),——物理治療,熱療 水療 超聲波,針灸 按摩 牽引 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS） ……,非藥物治療,,,LOGO,,正文 . 第二

8、章,第 * 頁,,,,機(jī)械效應(yīng),,,理化效應(yīng),超聲波治療原理,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,3,。,1.超聲振動可引起組織細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)運動。 2.由于超聲的細(xì)微按摩，使細(xì)胞漿流動、細(xì)胞震蕩、旋轉(zhuǎn)、摩擦；（稱為“內(nèi)按摩） 3.改善細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)新陳代謝、加速血液和淋巴循環(huán)、改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，改善組織營養(yǎng)、改變蛋白合成率。 4.使細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)胞的功能變化，提高再生機(jī)能，使堅硬的結(jié)締組織

9、延伸，軟化組織，增強滲透。,機(jī)械效應(yīng),,人體組織對超聲能量有比較大的吸收本領(lǐng)，超聲波在人體組織中傳播時，其能量不斷地被組織吸收而變成熱量，組織細(xì)胞的自身溫度升高。 產(chǎn)熱過程是機(jī)械能在介質(zhì)中轉(zhuǎn)變成熱能的能量轉(zhuǎn)換過程。即“內(nèi)生熱”。超聲溫?zé)嵝?yīng)可增加血液循環(huán)、加速代謝、改善局部組織營養(yǎng)、增強酶的活力。一般情況下，超聲波的溫?zé)嶙饔脤呛徒Y(jié)締組織尤為顯著.,溫?zé)嵝?yīng),,超聲波的機(jī)械效應(yīng)和溫?zé)嵝?yīng)又可促發(fā)若干物理及化學(xué)變化，繼發(fā)出下列五大作用

10、： 彌散、 觸變、解聚、消炎、修復(fù)細(xì)胞作用。,理化效應(yīng),,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,3,。,,彌散作用：,超聲波可以提高生物膜的通透性，超聲波作用后，細(xì)胞膜對鉀，鈣離子的通透性發(fā)生較強的改變。從而增強生物膜彌散過程，促進(jìn)物質(zhì)交換，加速代謝，改善組織營養(yǎng).促進(jìn)新陳代謝?；謴?fù)組織器官功能。,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,3,。,觸變作用：,,超聲作用下，可使凝膠轉(zhuǎn)化為溶膠狀態(tài)。對肌肉，肌

11、腱的軟化作用，以及對一些與組織缺水有關(guān)的病理改變。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變和關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的退行性病變的治療.,,,,LOGO,,正文 . 第二章,第 * 頁,,,2,,,空化作用 空化形成，或保持穩(wěn)定的單向振動，或繼發(fā)膨脹以致崩潰，細(xì)胞功能改變，細(xì)胞內(nèi)鈣水平增高。纖維細(xì)胞受激活，蛋白合成增加，血管通透性增加，血管形成加速，膠原張力增加。,,,,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,,,,,聚合作用與解聚作用：

12、,水分子聚合是將多個相同或相似的分子合成一個較大的分子過程。大分子解聚，是將大分子的化學(xué)物變成小分子的過程?？墒龟P(guān)節(jié)內(nèi)增加水解酶和原酶活性增加.,消炎：,修復(fù)細(xì)胞和分子：超聲作用下，可使組織PH值向堿性方面發(fā)展。緩解炎癥所伴有的局部酸中毒。超聲可影響血流量，產(chǎn)生致炎癥作用，抑制并起到抗炎作用。使白細(xì)胞移動，促進(jìn)血管生成。膠原合成及成熟。促進(jìn)或抑制損傷的修復(fù)和愈合過程。從而達(dá)到對受損細(xì)胞組織進(jìn)行清理、激活、修復(fù)的過程。,,,,減少受累關(guān)節(jié)

13、負(fù)重,——行走支持,手杖拐杖助行器,,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療全身藥物治療－ 對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應(yīng)輕微,,藥物治療,適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥

14、物治療,全身藥物治療,用藥前風(fēng)險評估 關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險根據(jù)患者個體情況 劑量個體化盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個月 根據(jù)病情檢查血 大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能 強調(diào),首選對乙酰氨基酚 每日最大劑量不超過4000mg,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法,對乙酰氨基酚效果不佳 權(quán)衡胃腸道 肝 腎 心血管疾病 風(fēng)險后 參閱說明 可用NSAIDs 胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高者

15、 可選用 非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/ 米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑 選擇性COX-2抑制劑,NSAIDs類藥物,非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險并引起血小板功能障礙,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基礎(chǔ)酶

16、),COX-2(誘導(dǎo)酶),胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞,,,,,,,非選擇NSAIDs抑制劑,選擇性COX-2抑制劑 選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險 減少GI不良反應(yīng),,NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（高危）,NSAIDs無效或不耐受,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對乙酰氨基酚復(fù)方制劑,,透明質(zhì)酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏

17、 彈性補充劑 糖皮質(zhì)激素 對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 若長期使用 可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次,關(guān)節(jié)腔注射,改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑,雙醋瑞因 具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用 氨基葡萄糖 鱷梨大豆未

18、皂化物 多西環(huán)素等,一定程度上可延緩病程 改善患者癥狀,,治療目的,進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科治療,治療方法,游離體摘除術(shù) 關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）,外科治療,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時間短，關(guān)節(jié) 力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。,對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活