骨關(guān)節(jié)炎詳解

1、骨關(guān)節(jié)炎治療的研究進(jìn)展,,骨關(guān)節(jié)炎（ osteoarthritis OA）,以關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要特點(diǎn)的難治性慢性退行性病變?nèi)虼蠹s1.9億人患有OA65歲以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA我國OA患者至少在5千萬以上,骨關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的社會(huì)問題和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)通常發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)和過度勞累的關(guān)節(jié)，如膝、髖、脊柱和手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)好發(fā)部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP則較少發(fā)生,,OA的

2、好發(fā)關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,軟骨破壞滑膜炎癥軟骨下骨重塑,骨關(guān)節(jié)炎,軟骨降解,軟骨合成,細(xì)胞因子與OA,合成作用 調(diào)節(jié)作用 分解作用IGF-1 IL-6 IL-1TGF- β IL-10 TNF-αBMPs IL-13 IL-17

3、IL-4 IL-18,基質(zhì)合成基質(zhì)降解,,,,IL-1,以IL- 1α和IL-1β兩種亞型形式存在IL-1 β參與軟骨破壞由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生，釋放入滑液OA患者滑液中可檢測出IL-1βOA的炎癥主要是由于細(xì)胞因子－ IL-1β引起,IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機(jī)制,誘導(dǎo)MMP及其它的蛋白酶的激活誘導(dǎo)iNOS表達(dá)，使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過量的NO誘導(dǎo)酶的激活物合成-尿激酶樣

4、纖溶酶原激活物（uPA）抑制軟骨組織成分合成正反饋激發(fā)炎癥反應(yīng),骨關(guān)節(jié)炎的病理變化,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制示意圖,,軟骨基質(zhì)溶解,顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯里細(xì)胞,滑膜的炎癥和滲出,炎癥因子（IL-1和TNF-a）等,抑制II型膠原和蛋白聚糖合成,新合成的基質(zhì)異常,蛋白聚糖降解,新合成的軟骨被降解和破壞,,,,,,,,,,,,軟骨受損、軟骨細(xì)胞代謝異常,創(chuàng)傷、代謝、遺傳等多種因素,軟骨破壞、骨質(zhì)裸露、骨關(guān)節(jié)炎晚期改變,,骨關(guān)節(jié)炎,,,關(guān)節(jié)軟

5、骨丟失和軟骨細(xì)胞代謝的變化,,骨的再塑形增加 和成骨細(xì)胞表型的變化,,軟骨下骨,,基質(zhì)降解斷裂,纖維化,,,軟骨被腐蝕,,,基質(zhì)降解,,,,Modified from Clinical Symposia, 1996,,,,,,,臨床表現(xiàn),1、起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢2、多發(fā)于40歲以后，女性多于男性3、常累及的部位是遠(yuǎn)端指 間關(guān)節(jié)、髖、膝、第一 腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān) 節(jié)，頸椎等。,骨關(guān)節(jié)炎,,癥

6、 狀,1、疼痛：是骨性關(guān)節(jié)炎的最常見癥狀，關(guān)節(jié)疼痛可發(fā)生于活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后，嚴(yán)重時(shí)休息不能緩解，并可以出現(xiàn)夜間疼痛加劇。2、晨僵和粘著感：即緩慢發(fā)生的活動(dòng)受限，一般不超過30分鐘。,體 征,1、壓痛： 受累的關(guān)節(jié)局部可以有壓痛，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)亦可引起疼痛。2、關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響或摩擦音：常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，可能是由于軟骨受損和關(guān)節(jié)面粗糙所致。3、關(guān)節(jié)腫脹：可能是由于局部的骨性增生或滲出性滑膜炎所致引起。腫脹嚴(yán)重時(shí)可以引起關(guān)節(jié)畸形，半脫位等。

7、,常見的不同部位的骨關(guān)節(jié)炎,1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、手關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4、足關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5、脊柱關(guān)節(jié)炎,,,特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎,1、原發(fā)性全身性骨性關(guān)節(jié)炎 （primary generalized osteoarthritis）2、侵蝕性炎癥性骨性關(guān)節(jié)炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）3、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥 （diffuse id

8、iopathic skeletal hyperostosis, DISH）,輔助檢查,1、常規(guī)檢查2、關(guān)節(jié)液檢查3、X線檢查：①主要特點(diǎn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄②軟骨下關(guān)節(jié)面硬化和變形③關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及游離骨贅（關(guān)節(jié)鼠）④軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚；⑤髖關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)半脫位。4、CT及MRI,各部骨關(guān)節(jié)炎的病變,Normal hand,4R21: Osteoarthritis: hand (radiograph),,O

9、steoarthritis: hand,4R22: Osteoarthritis: Heberden's node (radiographs),,Osteoarthritis: Heberden's node,4R23: Erosive osteoarthritis: hand (radiograph),,Erosive osteoarthritis: hand,Erosive osteoarthritis: hands

10、 (radiograph),Normal knee (radiograph, anteroposterior),Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,,骨關(guān)節(jié)炎,Normal pelvis (radiograph, anteroposterior),4R24: Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),,Osteoarthritis: h

11、ips, early disease (radiograph),4R1.1: Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),,Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine,,膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

12、（1995ACR）,1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：①前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 ②有骨磨擦感 ③晨僵38歲 ⑤有骨性膨大 滿足①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤可診斷,2、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線標(biāo)準(zhǔn): ①前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 ②骨贅形成 ③關(guān)節(jié)液檢查

13、④年齡>40歲 ⑤晨僵<30min ⑥有骨磨擦感 滿足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可診斷,手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn),1、大多數(shù)時(shí)間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵2、10個(gè)指定的指間關(guān)節(jié)中有硬性膨大的 ≥2個(gè)3、掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)硬性組織肥大>1個(gè)5、10個(gè)指定的指間關(guān)節(jié)中有畸形≥ 1個(gè) ●10個(gè)指定的指間關(guān)節(jié)是雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)指和近指及第一腕掌關(guān)節(jié)

14、 滿足1+2+3+4或1+2+3+5可確診,髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1995ACR),1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：①大多數(shù)日髖痛 ②髖內(nèi)旋15o ⑥晨僵50歲 ⑧內(nèi)旋時(shí)疼痛滿足①+②+③或①+②+④ 或①+⑤+⑥+⑦+⑧可診斷,2、臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線: ①大多數(shù)日有髖痛 ② ESR<45mm/h ③ X線骨贅形成 ④

15、 X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足①+②+③或①+②+④ 或①+③+④可診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡30-50歲 多為50歲左右誘發(fā)因素 感染、自身免疫、 內(nèi)分泌 創(chuàng)傷、肥胖、衰老 遺傳和環(huán)境因素 代謝障礙和遺傳因素起病

16、 緩慢、偶有急性發(fā)作 緩慢皮下結(jié)節(jié) 常見類風(fēng)濕結(jié)節(jié) Hebebrden, Bouchard結(jié)節(jié) 受累關(guān)節(jié) 以近指、掌指、 以遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、膝、 腕等小關(guān)節(jié)為主

17、 髖和頸、腰椎為主晨僵 大于1小時(shí) 很少超過30分鐘類風(fēng)濕因子 陽性 陰性X線表現(xiàn) 軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄 骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)囊性變、骨破壞性

18、改變 軟骨下骨質(zhì)硬化,,,OA治療原則-ELUAR2003,理想的膝OA治療需藥物和非藥物治療的結(jié)合根據(jù)危險(xiǎn)因素、疼痛程度、是否喪失勞動(dòng)力、炎癥的體征、結(jié)構(gòu)破壞的部位、程度，制定治療方案非藥物治療膝OA包括教育、鍛煉、減重和器械對乙酰氨基酚為首選的口服止痛劑，如有效推薦長期服用外用NSAID和辣椒堿有效、安全,,,對乙酰氨基酚無效者考慮用NSAIDs，有胃腸道危險(xiǎn)因素者，用選擇性COX－2抑制劑包括選擇性

19、COX－2抑制劑的NSAID禁忌、無效或不耐受時(shí)，選用麻醉性鎮(zhèn)痛藥SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、雙醋瑞因）有鎮(zhèn)痛、結(jié)構(gòu)改善作用關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作伴積液時(shí)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效激素持續(xù)頑固性疼痛，殘廢者－關(guān)節(jié)置換,OA治療原則-ELUAR2003,,,骨關(guān)節(jié)炎的治療,非藥物治療患者教育社會(huì)心理治療物理/職業(yè)治療減重 鍛煉,藥物治療止痛劑 NSAIDs局部外用藥關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸 緩解

20、關(guān)節(jié)癥狀的慢作用藥-SYSADOA,手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換,,,,非藥物治療,患者教育制定自身治療計(jì)劃社會(huì)支持減重有氧鍛煉計(jì)劃物理/職業(yè)治療活動(dòng)度聯(lián)系肌力強(qiáng)化練習(xí)行走輔助器械支具關(guān)節(jié)保護(hù)和能量儲(chǔ)存日?；顒?dòng)的輔助設(shè)施,藥物治療,口服 對乙酰氨基酚 COX-2特異性抑制劑 非選擇性NSAID加上米索前列醇或一種質(zhì)子泵抑制劑 其他止痛

21、劑 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑關(guān)節(jié)內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸局部外用藥,局部用藥,（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸 主要作用為保持和潤滑、恢復(fù)滑膜及軟骨的生理屏障作用；抑制炎癥過程、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出、緩解關(guān)節(jié)疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次為一個(gè)療程； 欣維可：2ml每周一次，3次為一個(gè)療程。（2）糖皮質(zhì)激素 糖

22、皮質(zhì)激素只適用于伴有滑膜炎、出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，做關(guān)節(jié)腔局部注射，不主張全身應(yīng)用。,全身用藥,（1）對乙酰氨基酚 公認(rèn)它是最為安全的一種止痛藥物，如無不良反應(yīng)可長期應(yīng)用，但如與抗凝劑合用時(shí)，應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。（2）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 常用藥物為雙氯酚酸鈉、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等應(yīng)避免使用。 COX-2抑制劑包括 瑞力芬、 莫比可和西樂葆等。,改善關(guān)節(jié)癥狀的