骨關(guān)節(jié)炎資料

1、骨關(guān)節(jié)炎,,,,主講：羅炎炎指導(dǎo)：黃劍鈞,2,2014-3-20,主要內(nèi)容,概述分類和病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,3,2014-3-20,概述,流行病學(xué)WHO統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >60歲 患病率高達50% >75歲 患病率高達80%致殘率高達53%,4,2014-3-20,概述,定義骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化

2、學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病。特點：關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力,5,2014-3-20,病因分類： 原發(fā)性、繼發(fā)性 病理分類： 增生性、侵蝕性 臨床分類： 癥狀性、放射性 局限性、全身性、 特殊類型 受累部位： 膝OA、髖OA……,分類,6,2014-3

3、-20,病因,通常認為是多因素共同作用的結(jié)果,,7,2014-3-20,發(fā)病機制,8,2014-3-20,臨床表現(xiàn),疼痛及壓痛：針刺樣或燒灼樣，可放射至鄰近關(guān)節(jié)僵硬：持續(xù)約10分鐘，多見于清晨腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和 Bouchard結(jié)節(jié)。骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)無力、活動障礙,Heberden結(jié)節(jié)：遠端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大Bouchard結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大,9,2014-

4、3-20,輔助檢查,血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎的患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高,實驗室檢查,10,2014-3-20,輔助檢查,非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和或囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形,間隙不對稱,,間隙變窄,二、X線檢查,11,2014-3-20,OA的診斷和評估流程,病史、體征,診斷為OA,影像

5、學(xué)檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評估（1）總體評估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC, AIMS,合并疾病：肥胖；營養(yǎng)不良；糖尿病等,評估治療風(fēng)險,胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險,OA的治療,,,,,,,,評估指標(biāo),,,12,2014-3-20,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準,近1個月內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛X線片站立或負重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液至少檢查2次清亮

6、、黏稠，WBC < 2 ×106 個 /L中老年患者≥40歲 晨僵 ≤30 min活動時有骨摩擦音（感）,綜合臨床、實驗室及 X線檢查，符合 1 +2條或 1 +3 +5 +6條或 1 +4 +5 +6條，可診斷膝關(guān)節(jié) OA。,,,13,2014-3-20,髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準,近 1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛血細胞沉降率 ≤20 mm /hX線片示骨贅形成，髖臼緣增生X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄,滿足診斷標(biāo)準 1 +2 +

7、3條或 1 +3 +4條，可診斷髖關(guān)節(jié) OA。,,,14,2014-3-20,治療,目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。原則：非藥物與藥物結(jié)合，必要時手術(shù)，個體化。結(jié)合病人自身情況（如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等）選擇合適的治療方案。,15,2014-3-20,治療,非藥物治療患者教育物理治療行動支持改變負重力線藥物治療局部藥物全身藥物關(guān)節(jié)腔注射劑改變病情及軟骨保

8、護劑外科手術(shù),16,2014-3-20,患者教育　自我行為療法、減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練物理治療 熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。行動支持 采用手杖、拐杖、助行器等。改變負重力線 　矯形支具或矯形鞋,非藥物治療,17,2014-3-20,藥物治療,局部藥物治療　NSAIDs 的乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑、辣椒堿等。全身鎮(zhèn)痛藥物　對乙酰氨基酚(500mg

9、) 0.3-0.6g BID-TID 極量 4g/d.對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者 ,在權(quán)衡風(fēng)險后 ,可根據(jù)具體情況使用NSAIDs.NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者 ,可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑及對乙酰氨基酚復(fù)方制劑.,常用劑量見表1,18,2014-3-20,表1,19,2014-3-20,關(guān)節(jié)腔注射劑 　透明質(zhì)酸類：玻璃酸鈉（ 25mg/2.5ml/PC） 2ml IA*qw*3-5w(產(chǎn)品不同療程有差異）

10、注射頻率根據(jù)癥狀調(diào)整，6-12個月可重復(fù)禁忌癥：關(guān)節(jié)內(nèi)感染、穿刺局部皮膚破潰感染、凝血功能障礙、關(guān)節(jié)明顯腫脹或積液者,藥物治療,20,2014-3-20,藥物治療,關(guān)節(jié)腔注射劑2. 糖皮質(zhì)激素：前提：對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。曲安奈

11、德40mg/ml/vial: 2.5-20mg+0.25%利多卡因10-20ml 倍他米松5.26mg/ml/amp:大關(guān)節(jié)1-2ml,中關(guān)節(jié)0.5-1ml,小關(guān)節(jié)0.25-0.5ml,21,2014-3-20,藥物治療,改善病情類藥物及軟骨保護劑 氨基葡萄糖750mg/tab0.25-0.5g tid *4-12w , 2-3療程妊娠3個月內(nèi)避免使用少見輕度胃腸不適、偶見輕度嗜睡、罕見過敏反應(yīng)軟骨素,22,2014-3

12、-20,外科治療,OA外科治療的目的: ①進一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形； ④防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重；⑤改善關(guān)節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。OA外科治療的方法: ①游離體摘除術(shù);②關(guān)節(jié)清理術(shù); ③截骨術(shù); ④關(guān)節(jié)融合術(shù);關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。外科治療的途徑：關(guān)節(jié)鏡窺鏡和開放手術(shù)。,23,2014-3-20,外科 關(guān)節(jié)內(nèi)激素/

13、 外用鎮(zhèn)痛劑 透明質(zhì)酸注射 處方NSAIDs 非處方NSAIDs 鎮(zhèn)痛劑 病人教育，物理治療 職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置,

14、,,,,,治療模式選擇,24,2014-3-20,參考資料,中國臨床醫(yī)生2010.38.7.骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)的研究進展.李儒軍，林劍浩中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）.中華骨科雜志.2007.27(10)www.uptodate.com/NSAIDS:usual dosing for adults with pain or inflammation處方集說明書,,至今仍沒有一種藥物證明能阻止、延緩、逆轉(zhuǎn)OA

15、的病理學(xué)改變。 ----《臨床藥物治療學(xué)》治療目的：減輕癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、減少致殘。 ----《內(nèi)科學(xué)》,25,2014-3-20,,Initial treatment of noninflammatory OA with acetaminophen（ APAP）NSAIDs if APAP is inadequate or inf

16、lammatory OA is presentTopical NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAPIntraarticular glucocorticoids if NSAIDs and APAP are insufficientDiagnostic reassessment for recurring joint swelling or infl

17、ammationWe do not use glucosamine or chondroitin compounds because of insufficient evidence of clinically meaningful benefit. a six-month trial to determine if there is adequate symptom relief to justify contin

18、ued therapy.,26,2014-3-20,,Resistant to initial pharmacotherapy：●Opioid analgesics●Intraarticular hyaluronans●Glucosamine and chondroitin compounds●Other agents, including colchicine,27,2014-3-20,,Paracetamol：mild

19、 to moderate pain that is intermittent and usually related to activity。 Regular release: 325-650 mg every 4-6 hours or 1000 mg 3-4 times daily (maximum: 4 g daily 8#)。 Patients with persistent symptoms advise regul

20、ar use at doses of up to 3 g/day 6#。 Max 2 g/day 4# in older adults, patients at risk for hepatotoxicity (eg, regular alcohol use, malnourished) or with organ dysfunction.,28,2014-3-20,,There is no convincing eviden

21、ce that any of the available NSAIDs is more effective than any other for OA of the knee or hip.A short- to medium-acting NSAID：preferably naproxen，ibuprofenTwo to four weeks to evaluate the efficacy of a given NSAID

22、because of the delay in achieving an antiinflammatory effect.The dose of the NSAID should be gradually increased if there is inadequate control of symptoms with the initial dose, toward the maximum for that drug.If o

23、ne NSAID is not effective after two to four weeks on a maximal dosage, then another should be tried, as individuals can respond variably to different NSAIDs .,29,2014-3-20,,The risk of gastrointestinal complications was

24、highest with indomethacin (relative risk {RR} 2.25) followed by naproxen (RR 1.83), diclofenac (RR 1.73), piroxicam (RR 1.66), tenoxicam (RR 1.43), ibuprofen (RR 1.43), and meloxicam (RR 1.24).A ranking of increasing ri

25、sk was found in the following order: ibuprofen, fenoprofen, aspirin, diclofenac, sulindac, diflunisal, naproxen, indomethacin, tolmetin, piroxicam, ketoprofen, and azapropazone.,30,2014-3-20,,NSAIDs should be avoided in

26、patients with stage 4 or 5 chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate of <30 mL/min per 1.73 m2 or treatment by dialysis). In patients on ASPIRIN who require NSAIDs on an occasional short-term basi

27、s, aspirin should be taken at least two hours before the NSAID.,31,2014-3-20,,ColchicineAcute inflammatory episodes that do not respond well to NSAIDs or intraarticular glucocorticoid injections or in whom such therapie