骨關節(jié)炎非手術治療

1、,骨關節(jié)炎非手術治療和阿爾治 的初步應用體會 中南大學湘雅醫(yī)院 胡懿郃,,2000.1.13 世界衛(wèi)生組織（WHO）啟動 “骨與關節(jié)十年”,2001.10.12 我國衛(wèi)生部舉辦了“世界關節(jié)炎日”宣傳活動 現(xiàn)已設立“衛(wèi)生部關節(jié)炎防治教育計劃基金” 已編寫骨關節(jié)炎診治指南（草案） 與《中國骨關節(jié)炎十年》,

2、骨關節(jié)炎(OA)--世界上最常見的關節(jié)病 指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、 皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節(jié)疾病,中老年患者多見，女性多于男性60歲以上患病率可達50％，75歲以上則達80％ 該病致殘率可高達53％,門診治療的現(xiàn)狀,OA占骨科?？崎T診的1/4-1/3涉及OA手術(關節(jié)鏡、關節(jié)置換)逐年增加多科參與治療治療的多樣化治療選擇的隨意性,OA好發(fā)于負重大活動多的關節(jié),病因--尚不明確，

3、與年齡、肥胖、炎癥、 創(chuàng)傷及遺傳因素等有關病理特點--關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。,OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性OA多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質因素關系繼發(fā)性OA可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)、慢性反復的積累性勞損或先天性疾病,膝關節(jié)OA診斷標

4、準,1.近一月內反復膝疼痛2.X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節(jié)緣骨贅形成3.關節(jié)液（至少兩次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4.中老年患者（≥40歲）5.晨僵≤30分鐘6.活動時有骨摩擦感（音）,綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝OA,膝骨關節(jié)炎X線分級(K－L標準),0級 正常 1級 輕微骨贅形成 2級 骨

5、贅形成，關節(jié)間隙輕度變窄 3級 關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化 4級 大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形,,,關節(jié)鏡下軟骨損傷的分級,Ⅲ級：軟骨脫落，軟骨下骨外露,Ⅱ級：軟骨纖維束樣改變,Ⅰ級：軟骨表面纖維化,0 級：正常關節(jié)軟骨,軟骨退化--骨關節(jié)炎的焦點,,,,,,關節(jié)鏡下OA的分度（Schvnholtz分度法）,Ⅰ度--小的半月板破裂；髕軟骨Ⅰ級軟化和/或 股骨髁、脛骨平臺的Ⅰ級軟化；

6、Ⅱ度--半月板破裂更廣泛且變薄，髕軟骨、股骨髁、 脛骨平臺軟骨病灶達Ⅱ級，脛骨平臺受累明顯， 常有關節(jié)內粘連和游離體的形成；Ⅲ度—半月板實質性結構嚴重破壞，滑膜纖維化， 髕軟骨和股骨髁、脛骨平臺軟化達Ⅲ級， 特別是脛骨平臺受累明顯，骨贅明顯。,,,,半月板破裂、軟骨損傷,半月板退變,膝OA中增生水腫的滑膜,,關節(jié)鏡下 OA Ⅲ度,骨關節(jié)炎的金字塔治療方案,OA外科治療的方法

7、游離體摘除術； 關節(jié)清理術； 截骨術； 關節(jié)融合術； 人工關節(jié)置換術外科治療的途徑 關節(jié)鏡(窺鏡)和開放手術,女 70歲 左膝骨性關節(jié)炎,72歲 雙膝骨性關節(jié)炎,男，62歲，雙膝骨性關節(jié)炎,女，60歲，右膝骨性關節(jié)炎,男，67歲，左膝骨性關節(jié)炎,美國疼痛學會推薦的OA藥物治療指南（2002年3月15日）,口服 對乙酰氨基酚 COX-2特異性抑制劑 非選擇性NSAIDs+胃保護劑（米

8、索前列醇與質子泵抑制劑） 其它純鎮(zhèn)痛劑（曲馬多、阿片類等）關節(jié)腔注射 糖皮質激素 透明質酸鈉局部治療 各種霜劑、乳膠劑,,,非藥物治療--藥物治療及手術治療等的基礎,1．患者教育：自我行為療法（避免不良姿勢， 避免長時間跑、跳、蹲， 減少或避免爬樓梯）， 減肥、有氧

9、鍛煉、關節(jié)功能訓練、 肌力訓練等。,2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、 減輕炎癥反應， 包括熱療、水療、超聲波、針灸、 按摩、牽引、 經皮神經電刺激（TENS）等。,3. 行動支持：主要減少受累

10、關節(jié)負重， 可采用手杖、拐杖、助行器等。　　 4．改變負重力線：根據OA所伴發(fā)的內翻 或外翻畸形情況， 采用相應的矯形支具或矯形鞋，

11、 以平衡各關節(jié)面的負荷。,藥物治療,局部藥物治療： 使用非甾體抗炎藥（NSAIDs） 的乳膠劑、膏劑、貼劑；可以有效緩解關節(jié)輕中度疼痛，對于中重度疼可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。,全身鎮(zhèn)痛藥物--口服藥物、針劑以及栓劑,用藥原則：用藥前進行風險評估，關注潛在內科疾病；根據患者個體情

12、況，劑量個體化；盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥 及同類藥物重復或疊加使用；用藥3個月，根據病情，選擇檢查血、大 便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。,軟骨保護劑,雙醋瑞因（安必定）、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等 此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀,NSAIDs 治療危險因素的評估,OA的診斷與治療中的誤解或易忽視的問題,年輕人不會得骨關節(jié)炎,繼發(fā)性骨關節(jié)炎往往與年齡因素無關,近年來“有車一族”、運動愛

13、好者中中青年骨關節(jié)炎明顯上升趨勢,沒有接受進行規(guī)范治療,忽視藥物副作用---選擇藥物時，評估危險因素 治療中，適時觀察和檢測,忽視體重對骨關節(jié)炎的影響,超重的人更易患膝關節(jié)骨關節(jié)炎步行過程，作用在髖、膝關節(jié)的作用力約為體重的2～3倍肥胖可通過代謝過程的中間產物誘發(fā)OA的發(fā)生,缺少保護意識或

14、錯誤鍛煉,常蹲下或跪下取物、坐低凳子，增加關節(jié)的磨擦和負重錯誤鍛煉 如膝關節(jié)炎患者喜歡用打太極（反復蹲起）、爬山等運動來鍛煉關節(jié)，這只會增加關節(jié)扭力或使關節(jié)面負荷過大，致關節(jié)磨損更厲害,阿爾治在骨關節(jié)炎的應用,1958年Balazs應用于眼科 (視網膜剝離術后置換玻璃體)1974年Peyron人體變形性關節(jié)病1987年ARTZ獲準用于人體變形性膝關節(jié)病獲準用作藥物屬世界首次在日本上市？

15、1989年ARTZ獲準用于人體肩關節(jié)周圍炎1997年ARTZ在中國獲準用于臨床,ARTZ的臨床應用,關節(jié)腔內注射激素/透明質酸,表面用止痛藥物,Creamer P：Lancet 350：503—509，1997,嶄新的藥理作用,覆蓋、保護關節(jié)組織促進高分子玻璃酸鈉的生物合成改善病態(tài)關節(jié)液抑制蛋白多糖從軟骨基質游離抑制關節(jié)軟骨變性,透明質酸鈉關節(jié)腔內應用,1、有RCT證明透明質酸鈉比安慰劑有效2、與NSAIDs效果相

16、似3、不及皮質激素起效快4、維持療效時間比激素長,Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997,關節(jié)腔內注射,透明質酸鈉關節(jié)腔內注射的應用,1、　透明質酸鈉單獨應用2、　透明質酸鈉與NSAIDs聯(lián)合應用,透明質酸鈉關節(jié)腔內注射的應用,1、非藥物治療無效者，輕——中度病變者2、應用NSAIDs有禁忌癥者3、應用NSAIDs無效或有明顯副反應者4、不接受NSAIDs者1、對藥物治療效果不關節(jié)病變嚴重，畸

17、形明顯者效果不好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中度程度改善45.1%,輕度改善22.1%,顯著改善23.6%,有效率 90.8%總病例數(shù) 15221人次,有效率 88.9%總病例數(shù) 431人次,中度程度改善40.9%,輕度改善20.4%,顯著改善27.6%,膝關節(jié)骨關節(jié)炎,肩關節(jié)周圍炎,總體改善情況,注射部位疼痛30次注射部位腫漲16次注射部位發(fā)紅(有熱感) 3次發(fā)疹 3次

18、搔癢感 1次全身倦怠感 1次GOT上升 2次GPT上升 3次AL-P上升 1次,總病例數(shù)9,023例,,,,,,,,39病例,副作用0.43%,沒有副作用 99.57%,,,副作用發(fā)生率,阿爾治具獨特粘彈性、潤滑作用，促使病理性關節(jié)液正?；瑴p輕關節(jié)炎癥狀；不需長期服用止痛藥，可避免腸胃副作用延緩置換人工膝關節(jié)的時間有效率達90%左右；副作用發(fā)生率約0.57%純度最佳，優(yōu)于其它國產和進口產品

19、阿爾治是全球最早被認可上市銷售的透明質酸鈉全世界已超過一億人次使用，療效及安全性受到肯定,阿爾治小結,透明質酸鈉注射注意事項,注射時須嚴格遵守無菌操作及盡量使用細的注射針 關節(jié)積液時，需先抽取注射后24 - 36小時需保持注射部位干燥、清潔準確注入關節(jié)腔中，謹防注入血管和軟組織內,關節(jié)腔注射,糖皮質激素 對NSAIDs治療4～6周無效的嚴重OA 或不能耐受NSAIDs的患者，