膝骨關節(jié)炎的診斷及治療

1、膝骨關節(jié)炎的診斷及治療,,概念,膝骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵?、骨贅形成為特征的常見慢性關節(jié)病，又稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎等，多表現為膝關節(jié)的“痛”、“拘”、“腫”、“畸”四大癥。,發(fā)病機制及流行病學,骨關節(jié)炎發(fā)病的確切病因尚未完全清楚，其發(fā)病的危險因素包括遺傳、既往創(chuàng)傷史、女性、肥胖及年齡。不同種類骨關節(jié)炎的發(fā)病率與地域、種族有關，亞洲人以膝骨關節(jié)炎多見。一項涉及中國6城市的調查顯示，

2、40 歲及以上中老年人群X 線診斷膝骨關節(jié)炎總患病率達28. 7%。,病因病機,病變主要累及關節(jié)軟骨、軟骨下骨、及滑膜等關節(jié)周圍組織；初期肉眼見正常藍色半透明的關節(jié)軟骨局灶性表層變軟，呈灰黃色，不透明，表面粗糙，多見于負重部位；其后軟骨面出現微小裂縫、粗糙、糜爛，逐漸形成潰瘍，軟骨面凸凹不平；最終軟骨全部脫失。顯微鏡下觀察：軟骨細胞增生、減少、撕裂，局灶性軟骨基質粘液樣改變，腫脹；關節(jié)軟骨漸進性結構紊亂和變性，軟骨細胞死亡，喪

3、失正常的空間排列。,,臨床表現,早期膝關節(jié)活動后出現疼痛、酸脹、不適；膝部發(fā)軟、無力，上下樓梯時膝部疼痛明顯，下蹲困難，休息可減輕或者消失；進一步發(fā)展，疼痛加重，活動后加重；出現晨僵，一般小于30分鐘；久坐后站立行走，短暫膝關節(jié)膠著，需緩慢活動后才能邁步。中期：膝關節(jié)不穩(wěn)，行走時失平衡，不能負重；膝關節(jié)腫脹、沿膝關節(jié)線有壓痛，局部皮溫可升高，但皮膚通常不紅；關節(jié)活動時可出現骨擦感。晚期可見到膝內翻畸形，屈曲攣縮畸形，可捫及增生骨贅

4、；,X線表現,膝骨關節(jié)炎的X 線檢查時，患者要采用站立/負重位，其影像表現為非對稱性關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；關節(jié)內游離體，關節(jié)變形及半脫位。,實驗室檢查,1.關節(jié)腔積液：正常膝關節(jié)腔內僅有1 ～ 4 m L 的關節(jié)液, 為清亮、淡黃色、黏稠度高的液體, 主要起潤滑關節(jié)和營養(yǎng)關節(jié)軟骨、關節(jié)盤的作用;關節(jié)液中的總蛋白在10 ～ 30 g/ L , 葡萄糖在3 .33 ～5 .55 mmo l/ L , 因

5、缺乏纖維蛋白原、凝血原子而不能自凝;在顯微鏡下白細胞小于(0 .2 ～ 0 .7) ×109/ L, 中性粒細胞比率小于0 .25；膝骨關節(jié)炎的關節(jié)腔積液：黃色，清，黏稠度高，鏡下白細胞可達1.0×109/ L，中性粒細胞占15%-25%；蛋白定性為陽性，無結晶；,實驗室檢查,2.血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍之內。3.伴有滑膜炎時：C反應蛋白（CRP）及血沉(ESR)輕度升高，類風濕

6、因子及抗核抗體陰性。,診斷標準,中華醫(yī)學會骨科學分會指南的診斷標準( 1)近1 個月反復膝關節(jié)疼痛+ X 線示關節(jié)間隙變窄、骨贅形成; ( 2) 近1 個月反復膝關節(jié)疼痛+ 關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎+ 晨僵時 間≤30 min + 骨擦音; ( 3) 近1 個月反復膝關節(jié)疼痛+ 年齡≥38 歲+ 晨僵時間≤30 min + 骨擦音。綜合臨床、實驗室及X 線檢查，符合上述3 項中任一項即可診斷為膝骨關節(jié)炎。,骨性關節(jié)炎的分

7、級,根據Kellgren 和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級：0級：正常；I 級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； II 級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；III 級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質輕度硬化改變，范圍較??； IV 級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形 。,治療,中醫(yī)治療：按摩、湯劑內服、針灸、中藥熏洗等；物理治療：如激光紅外線照

8、射、中藥離子導入、電磁療法等；針刀治療；關節(jié)腔注射：部分患者可以關節(jié)腔注射注射玻璃酸鈉注射液；西醫(yī)：1.對癥治療：口服氨基葡萄糖膠囊，選擇使用非甾體抗炎藥，給予以局麻藥或者激素等藥物痛點局部注射等； 2.手術-膝關節(jié)置換是目前根治的唯一方法。,藥物治療,藥物治療指南藥物治療方面，首先是疼痛的管理。對乙酰氨基酚、外用非甾體抗炎藥( NSAID) 及辣椒堿被大部分指南推薦為首選藥物。非選擇性NSAID及環(huán)氧酶-

9、2 ( COX-2) 抑制劑也得到了所有指南的推薦，但鑒于其不良反應，大多數指南將其列為次選藥物。阿片類藥物包括曲馬多均有證據支持，可列為三線藥物。其他藥物方面，氨基葡萄糖及硫酸軟骨素的效果未被大多數指南肯定，而關節(jié)腔注射激素或玻璃酸鈉各個指南的建議也不一致。,膝關節(jié)腔注射方法,髕骨外上、髕內下及髕外下穿刺無差別,,髕外上側穿刺,步驟：1．患者仰臥于手術臺上，兩下肢伸直。2．穿刺部位按常規(guī)進行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消

10、毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3．用7—9號注射針頭，一般于髕骨外上方，由股四頭肌腱外側向內下刺入關節(jié)囊；或于髕骨下方，由髕韌帶旁向后穿刺達關節(jié)囊。4．抽液完畢后，如需注入藥物，則應另換無菌注射器。5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。,髕骨外上緣穿刺法,髕骨外上緣穿刺法定位：髕骨外上緣處與股外側肌交界處。按壓股外側肌下凹陷處，貼指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。優(yōu)點：神經分布少，感覺不敏感，組織薄，手感好?；?/p>