蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理要點(diǎn)

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理,2018.07.12,顱腦結(jié)構(gòu),概念,顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,,（三）,外傷性SAH,,,（一）,原發(fā)性SAH,,,（四）,自發(fā)性SAH,,繼發(fā)性SAH,（二）,概念,,,,,1.先天性動(dòng)脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、

2、抗凝治療的并發(fā)癥等。,,病因,1.先天性動(dòng)脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。,,SAH的臨床表現(xiàn),,,,,年齡,起病驟急,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識障礙和精神癥狀,,各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在20~40歲,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)

3、內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,1.再出血：是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏

4、迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān),輔助檢查,顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛 網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常腦動(dòng)脈造影（DSA）：可確定動(dòng)脈瘤的位置，對確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI,MRA：在急性期通

5、常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。,,,與其他腦血管疾病的鑒別,治療,SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。,,,,1.絕對臥床休息,2.控制血壓,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。,一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地

6、平。,一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。,治療,,,,5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術(shù)治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。,治療,護(hù)理問題,P1.舒適度改變—頭痛、頭暈

7、（首優(yōu)）P2.有再出血的危險(xiǎn)（首優(yōu)）P3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（次優(yōu)）P4.生活自理能力受限（次優(yōu)）P5.SAH相關(guān)知識缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）,潛在護(hù)理問題：P8.有治療缺失的危險(xiǎn)P9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10.有情緒改變的危險(xiǎn) P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)P13有窒息的危險(xiǎn)P14有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)P15有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)P16有發(fā)生廢用綜

8、合征的危險(xiǎn),護(hù)理問題,P1.舒適度改變—頭痛、頭暈相關(guān)因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 護(hù)理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。,護(hù)理問題,P2.有再出血的

9、危險(xiǎn)相關(guān)因素：與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)。 護(hù)理措施：⑴避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。,護(hù)理問題,P3. 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與長期胃病、短期嘔吐有關(guān)。 護(hù)理措施：⑴評估患者進(jìn)食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質(zhì)軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免

10、嘔吐；⑶必要時(shí)請營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無嘔吐情況。進(jìn)一步措施：請營養(yǎng)科會(huì)診，給予特殊營養(yǎng)液。,護(hù)理問題,護(hù)理問題,P4.生活自理受限相關(guān)因素：與疾病需要嚴(yán)格臥床休息有關(guān)。護(hù)理措施：⑴告知患者嚴(yán)格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進(jìn)食；⑵每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時(shí)清潔會(huì)陰及肛周皮膚.,P5.SAH相關(guān)知識缺乏相關(guān)因素：與患者未接觸過SAH疾病知識

11、有關(guān)。 護(hù)理措施：⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計(jì)劃；⑵按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運(yùn)用程度，必要時(shí)反復(fù)宣教。,護(hù)理問題,P6.便秘 相關(guān)因素：與嚴(yán)格臥床，進(jìn)食少，食物少粗纖維有關(guān)護(hù)理措施⑴順時(shí)針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵(lì)患者多飲溫開水，多進(jìn)食水果、蔬菜等粗纖維食物,如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)使用開塞露塞肛。⑷鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。,護(hù)

12、理問題,P7.睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)。護(hù)理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時(shí)間。⑶去除引起失眠的因素，必要時(shí)針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。,護(hù)理問題,P8.有治療缺失的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與治療藥物多，時(shí)間要求高有關(guān)。護(hù)理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。

13、⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)反饋信息。,護(hù)理問題,護(hù)理問題,P9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與活動(dòng)障礙和長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：⑴ 加強(qiáng)翻身拍背1/1-2小時(shí)，按摩受壓部位皮膚；⑵ 保持床單位干燥整潔，必要時(shí)使用氣墊床；⑶ 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔；⑷ 保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。,P10.有情緒改變的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進(jìn)一

14、步檢查治療有關(guān)護(hù)理措施： ⑴責(zé)任護(hù)士及時(shí)給患者提供疾病相關(guān)知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒； ⑵多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法 ，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵(lì)家人陪伴，給患者心理支持

15、，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費(fèi)問題。,,護(hù)理問題,P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關(guān)。護(hù)理措施：⑴教會(huì)患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時(shí)；⑶注意保暖，避免受涼。,護(hù)理問題,護(hù)理問題,P12.有墜床、跌倒的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與頭痛、頭昏有關(guān)。護(hù)理措施：⑴告知患者存在的危險(xiǎn)；⑵患者頭痛發(fā)作及時(shí)控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；

16、⑶后期患者可下床活動(dòng)時(shí)預(yù)防跌倒。,健康教育,1.向病人解釋絕對臥床休息的重要性： 蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。,2.介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)： 目的：1）可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一。 2）放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。 3）預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓

17、增高。注意事項(xiàng)。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。 注意事項(xiàng)：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。,健康教育,3.告訴病人及家屬保持大便通暢的重要性及方法1)便秘時(shí)用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、突然用力。2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。3)下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形按摩有助于排便。4)必要時(shí)遵醫(yī)囑