鐘秀玲感染控制與護理進展鐘秀玲

1、感染控制與護理進展,煤炭總醫(yī)院鐘秀玲,現(xiàn)代護理學的概念,護理是使人們恢復健康或維持健康并達到最佳的健康狀況。F.Nightingale：護理既是藝術又是科學。,感染控制的發(fā)展歷史回顧：,F.Nightingale是感染死亡率從50%下降到2.2%，成為醫(yī)院感染控制的開拓者及創(chuàng)始人。在醫(yī)院感染預防、控制中護理是主力、先鋒隊。,感染控制的發(fā)展歷史回顧：,1958年英國首先任命了醫(yī)院感染控制護士，以后在全球各國相繼出現(xiàn)醫(yī)院感染控制護士。

2、1987年我國首批醫(yī)院感染控制護士在全國26所醫(yī)院開展醫(yī)院感染控制工作（宋、包、趙老師…….）。,醫(yī)院感染與護理,國內外調查結果顯示，醫(yī)院感染中有30%—50%與不恰當?shù)尼t(yī)療護理操作及護理管理有關，尤其是在一些護理教科書中有些內容已不符合現(xiàn)代醫(yī)院感染控制的要求，甚至少數(shù)被列為護理常規(guī)的做法有可能導致醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。,護理管理在醫(yī)院感染控制中的作用,完善的護理管理機制通常以：質量管理為核心，技術管理為重點，組織管理為保證

3、……護理質量管理的核心則是：醫(yī)院感染控制的水平，實施正確的護理、消毒滅菌和隔離技術……護理應成為預防和控制醫(yī)院感染的主力軍，先鋒隊！,消毒、滅菌隔離無菌操作合理使用抗生素以及監(jiān)測和通過監(jiān)測進行效果評價,,1986年WHO提出的有效控制醫(yī)院感染措施,第33屆APIC2006.6.11~15, Tampa,,改變潮流，轉向感染預防,第34屆APIC2007.6.25~28, San Jose,蓄勢勃發(fā)，革新感染預防

4、,感染管理模式轉變,干預----控制感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病沒有干預就沒有改變科學的干預方法----循證感控監(jiān)測目的----控制已經了解本底發(fā)病率和危險因素“完美”的監(jiān)測永無止境，轉向目標性監(jiān)測強調過程監(jiān)測比結果監(jiān)測更重要,在感染控制領域，我們每一個人都有能力成為領導者；也都應該有追求可預防感染的“零容忍”目標的愿望。,,,我們每一個人都屬于一個富于知識的團隊，雖然知識并不足以改變人們的行為。,我們必須讓每一個醫(yī)

5、護人員參與到感染控制中來，而不止是我們感控人員在孤軍奮戰(zhàn)。,,“零容忍”在美國正逐步成為現(xiàn)實。,美國第34屆APIC感染控制年會，發(fā)出呼吁要求對醫(yī)院感染“零寬容”（zero tolerance “零容忍” ）。這個看似天方夜譚的神話，但在美國正逐步成為現(xiàn)實。,新近的研究顯示,相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少50％～75％的導管相關血流感染（CR-BSI）、50％的呼吸機相關肺炎（VAP）50％的手術部位感染（SSI）可以預防

6、。,新近的研究顯示,干預研究顯示，60％～90％的MRSA引起的感染可以預防。推行醫(yī)院感染預防指南中多個第I類建議的組合，即經循證醫(yī)學證明有效的感染預防措施的一攬子方法（bundle），,新近的研究顯示,一些醫(yī)院的ICU采用一攬子預防方法后，連續(xù)200多天沒有發(fā)生1例CR-BSI，沒有發(fā)生1例VAP！MRSA發(fā)生率甚至出現(xiàn)低于5％的驕人成績。,感染預防的創(chuàng)新觀念 “零寬容” （zero tolerance）本屆APIC年會主

7、題更像是圍剿醫(yī)院感染的動員令......,為什么要零容忍？,.因為太多患者由于醫(yī)院感染死亡或受到傷害。我們了解這個數(shù)字，我們導致了它的產生。每一個病例都是一個可愛的人。,嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生,1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術切口分枝桿菌感染暴發(fā)；1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；2003～2004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血導致約24例感染艾滋?。缓邶埥卑步ㄔO農場職工醫(yī)院非法采供血

8、導致19名感染艾滋?。?005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內障手術患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。,醫(yī)院感染 全球化透視,血液感染 肺部感染泌尿道感染手術部位感染,World Alliance for Patient Safety: Global Patient Safety Challenge. 2005-2006. Clean Care is Safer Care. WHO,最常見的醫(yī)院感染

9、部位,,2005-2006全球化病人安全挑戰(zhàn),“清潔護理是更安全的護理”焦點: 預防醫(yī)院感染核心信息: 簡單的方法可以挽救生命世界衛(wèi)生組織醫(yī)護人員手部衛(wèi)生指南,World Alliance for Patient Safety: Global Patient Safety Challenge. 2005-2006. Clean Care is Safer Care. WHO,www.who.int/patientsafe

10、ty/events/05/27,,經2005～2006年的“十萬生命拯救運動”和2006～2008年“5百萬生命運動”已在美國超過4000所醫(yī)院全面推行......,,,新起點：五百萬生命運動,增 加：預防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生,,“蓄勢勃發(fā)， 革新感染預防”,哪些病原體感染需要隔離？,耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HB

11、V？,2007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查,開展了醫(yī)院感染的檢測、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題的改進措施；醫(yī)院感染的報告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物應用的指導、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務人員與病人的宣教等,,,,,,,,,,,,,,,,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12

12、 遏制醫(yī)務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,血管內裝置感染,VAP 預防,氣管插管超過24小時的患者采用持續(xù)聲門下吸引如無禁忌癥，將床頭抬高至少30度 II類

13、,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003AACN Practice Alert for VAP, 2004,AACN VAP Practice Alert,,美國目前推行的預防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 ° 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holida

14、y/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oral care 深靜脈血栓預防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,呼吸機相關性肺炎的預防策略,抬高床頭不要常規(guī)更換呼吸設備持續(xù)聲門下吸引分泌物洗手,AACN VAP Practice Alert

15、,,,口腔護理,口腔護理、口咽部定植與VAP的關系尚不清楚。牙菌斑可能是細菌的儲主嚴格的口腔護理能降低VAP的研究很少調查表明大多數(shù)護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Grap M. Amer J of Critical Care 2003;12:113-119.,AACN

16、 VAP Practice Alert,沒有資料支持以下措施,應用小口徑的胃管代替大口徑的胃管持續(xù)代替間斷喂養(yǎng)胃管代替小腸管閉合式吸引代替開放式吸引應用特殊的可以側翻的動力床,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003,AACN VAP Practice Alert,呼吸機相關性肺炎的預防策略,抬高床頭不要常規(guī)更換呼吸設備持續(xù)

17、聲門下吸引分泌物洗手,AACN VAP Practice Alert,手衛(wèi)生監(jiān)測指標,每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量,洗手后的毛巾,皮膚損傷,常駐菌釋放，局部菌落數(shù)量增加，影響外科洗手效果更容易種植細菌影響醫(yī)護人員的洗手遵從性,戴手套不能替代洗手！,脫掉手套后應立即洗手．,,病人準備:要求在手術前使用抗菌沐浴液洗浴,手術部位感染預

18、防:,Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov accessed June 30, 2006.,術前剃毛?,手術部位感染預防,病人準備: “預防低體溫癥的方案應在手術前開始實施并持續(xù)到術結束后”,AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines. 2006

19、 Edition. Hazards in the Surgical Environment, Recommended Practice II, p. 548.,AORN Recommended Practices for Safe Care,正確地預防性使用抗生素能降低40% - 60%的手術部位感染,http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SurgicalSiteInfections/C

20、hanges/SSI+Use+Prophylactic+Antibiotics+Appropriately.htm accessed July 6, 2006.,Institute for Healthcare Improvement,預防手術部位感染WHO措施（2002）,已證明有效 未證明有效 手術技巧 熏蒸消毒 清潔的手術環(huán)境 術前剃毛

21、 手術人員裝束 術前住院天數(shù) 術前淋浴 抗生素預防 無菌技術 術后傷口監(jiān)測,我國的消毒供應現(xiàn)狀不容樂觀,我國的消毒供應現(xiàn)狀不容樂觀,——手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求。,確保在進行滅菌或高水平消毒之前清洗重復使用的醫(yī)療器械，以除去油脂和顆粒物質,手術部位感染預防: 手術器械滅菌

22、,Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http://www.cdc.gov accessed June 30, 2006.,15個無菌手術包10個有大腸桿菌,英國死亡率報道,Number of suspect cases referred to the CJD surveillance unit and number of definite and

23、 probable cases in the UK.,控制醫(yī)院感染 WHO有效的措施一,消毒與滅菌,清潔，洗滌檢查，包裝滅菌鍋裝載 排列 滅菌鍋操作滅菌監(jiān)測滅菌記錄,如何確保消毒滅菌效果,,,滅菌始于清洗,不清潔的物品絕對不能滅菌,,,清洗的目的,降低生物負荷去除有機/無機污染物避免熱原反應、減少微粒危害、保證病理標本準確提供物品滅菌時達到無菌保障水平(SAL)10-61)手工清洗

24、2)清洗機清洗3)超聲波清洗,超聲波洗滌消毒原理,,機械效應、熱效應、化學效應、空化效應、生物學效應,,圖3全自動長龍（六槽）超聲清洗器（予浸、加酶超聲清洗、自來水漂洗、去離子水漂洗、加熱消毒、保養(yǎng)、干燥）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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28、,,,,,,預洗( 水箱 1.1) 清洗(水箱 1.2),超聲清洗,漂洗(水箱 3.1) 熱力消毒(水箱 3.2),干燥,帶超聲清洗的通道式清洗消毒機,,,,,不溶微粒在體內不能代謝,可引發(fā)栓塞感染肉芽腫組織壞死過敏、腫瘤和熱原樣反應微?？稍隗w內潛伏幾十年.,清潔重要！清潔可以不滅菌滅菌絕對不能不清潔！沒有適當?shù)那鍧? 大多數(shù)消毒和滅菌過程將失敗！,供應室基本工作流程,回收 分類 清

29、洗 消毒 檢查 包裝 滅菌 儲存與發(fā)放,Method,RFID tags attached to a number of neurosurgical trays ( rigid containers and soft wraps )Pseudo instruments were simulated within the trays by the inclusion o

30、f RFID tags ( which had been identified with instrument names ) Some tags were subjected to continual re-sterilization at 134°c to see if they could with stand the repeated rigours of heat exposure ( 500 cycles ),

31、PCD的定義,過程挑戰(zhàn)裝置是一個人為設計的裝置，它對一個滅菌過程構成特定的抗力（即滅菌難度），用于評價這個滅菌過程的有效性。item designed to constitute a defined resistance to a sterilization process and used to assess performance of the process [ISO/TS 11139:2006, Sterilisation

32、 of health care products - Terminology, definition 2.33]美國人民等同引用ANSI/AAMI ST79:2006 醫(yī)療機構蒸汽滅菌與無菌保障操作綜合指南AAMI TIR31:2003 PCD和挑戰(zhàn)測試包在醫(yī)療機構中的應用,控制醫(yī)院感染 WHO有效的措施二,隔離,,類目隔離以疾病為特點的隔離普遍性預防措施體內物質隔離法標準預防,隔

33、離技術的進展,標準預防措施,洗手手套口罩眼罩圍裙儀器用品環(huán)境清潔床單衣物避免利器意外,傳播途徑預防措施,空氣傳播(粉紅色卡、A字紙條)例：肺結核病、水痘、麻疹隔離病房特別空氣調節(jié), 房門要關上戴上N95呼吸口罩洗手,傳播途徑預防措施,飛沬傳播(黃色卡、 D字紙條) 例：德國麻疹、感冒、腦膜炎病人一米內應戴上外科口罩洗手,傳播途徑預防措施,接觸性傳播(橙色卡、C字紙條)例：MRSA、ESBL、腹瀉等 接

34、觸病人要戴手套及洗手、手消毒有緊密接觸時應穿上隔離衣周圍環(huán)境(床欄、桌面，櫃)及儀器用品要清潔消毒,醫(yī)務人員職業(yè)暴露的原因：(n=1891) 調查時間：1983年8月－1993年7月,針刺傷 Needle stick injury,通過被空心針損傷后經血感染的危險大約為：HBV 6-40%，HCV 3-10%，HIV 0.3%。,SP for Prevention of Percutaneous Injuries,No R

35、ecapping,標準預防措施,醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）,衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]第108號衛(wèi)生部2004.4.6,HIV 感染建立的過程,病毒經粘膜或皮膚破損進入體內感染粘膜或皮膚層樹突狀細胞病毒于24h內在樹突狀細胞繁殖病毒于24-48h到達局部淋巴結病毒于5天內到達外周血液中每個感染細胞可產生5000個病毒顆粒，每人每天可產生1010病毒如無治療，外周血病毒載量持續(xù)升高，隨病程發(fā)展。,醫(yī)護人員進行醫(yī)

36、療、護理操作時，有可能接觸病人的血液、體液,,必須采取防護措施,脫去手套后，立即洗手或時手消毒,戴護目鏡戴口罩戴手套,,,或圍裙穿隔離衣戴防護鏡戴口罩戴手套,,,,小心銳器刺傷,銳器放入銳器盒內垃圾放入黃色袋,,,手 接 觸,,戴手套,可能飛濺面部,,可能污染身體,侵襲性操作,,,,醫(yī)護人員預防艾滋病防護流程,,,,,,,,,,,,,,,強化安全更新觀念改建指南防護措施科學使用安全用具教育培訓提高安全意識！,這項W

37、HO策略包括,清潔的雙手清潔的產品（血液安全），清潔的實踐（安全的臨床操作），清潔的器械（注射和疫苗接種安全）清潔的環(huán)境（安全的水和衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境）。,“Above all, Hospitals should do the patients no harm” “最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害。” 南丁格爾,護理操作與防止感染的關系,預防和控制醫(yī)院感染涉及面較廣，它與醫(yī)院的管理狀況、護

38、理對感染的重視程度、控制感染的技術水平等密切相關，只有全體工作人員通力合作，才能有效地預防和控制感染的發(fā)生。這是一門科學性和技術性很強的多學科、多層次的組織管理科學。,,現(xiàn)代醫(yī)院感染護理學的概念,現(xiàn)代醫(yī)院感染護理學是醫(yī)院感染與護理學相結合的一門應用學科，專門研究醫(yī)院范圍內涉及護理的一切感染發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，以及預防、控制感染的理論和方法。,,WHO指南中的護理人員職責,護理人員有責任執(zhí)行感染控制指南，熟悉預防感染發(fā)生和傳播的知識，并在

39、患者住院期間確保執(zhí)行。高級護理管理人員的職責是：參加感染控制委員會；促進護理技術的發(fā)展和提高，經感染控制委員會批準，動態(tài)檢查無菌護理政策；制定護理人員的培訓計劃；監(jiān)督特殊病區(qū)如手術室、重癥監(jiān)護病房、產科和新生兒病房感染預防技術實施；監(jiān)督護理政策的實施。,,病房護士的職責是：,保持衛(wèi)生，符合醫(yī)院政策和病房良好的護理實踐；監(jiān)督無菌技術，包括洗手和隔離；護理患者過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染征兆立即報告主治醫(yī)師；當醫(yī)師不能趕到，患者表

40、現(xiàn)出傳染病征象時，可隔離患者，收集培養(yǎng)標本；限制患者暴露于感染的探視者、工作人員、其他患者或診斷治療器械；保證提供安全合適的病房設備、藥物、患者護理物品。,,感染控制護士是感染控制小組成員，其職責是：,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染；調查感染類型和感染病原體；參加工作人員培訓；監(jiān)測醫(yī)院感染；參加暴發(fā)調查；制定感染控制政策，檢查、督促與感染控制相關護理政策的落實；保證地方和國家規(guī)范的執(zhí)行；聯(lián)絡公共衛(wèi)生部門，必要時聯(lián)絡相關衛(wèi)生機構；向醫(yī)

41、務人員和從事與感染傳播有關人員提供專家咨詢及建議。,,護士---,醫(yī)院感染控制的先鋒隊、主力軍沒有預防感染的護士，就無法推動和貫徹防止醫(yī)院感染的各種措施。哪里護理管理預防工作做得好，哪里的醫(yī)院感染發(fā)生就少。否則，外源性感染就會接踵而來，甚至造成暴發(fā)流行。,,沒有感染控制護士，就無法推動和貫徹防止醫(yī)院感染的各種措施。,在感染控制領域，我們每一個人都有能力成為領導者；也都應該有追求可預防感染的“零容忍”目標的愿望。,Denise

42、M.Murphy,rn,MPN,BSN,CICAPIC President,PCD的定義,過程挑戰(zhàn)裝置是一個人為設計的裝置，它對一個滅菌過程構成特定的抗力（即滅菌難度），用于評價這個滅菌過程的有效性。美國人民等同引用ANSI/AAMI ST79:2006 醫(yī)療機構蒸汽滅菌與無菌保障操作綜合指南AAMI TIR31:2003 PCD和挑戰(zhàn)測試包在醫(yī)療機構中的應用,評判思維與循證護理,在感染控制中的應用,醫(yī)院的綠色革命,

43、過度使用消毒劑浸泡消毒、空氣消毒、表面消毒 導致環(huán)境污染，細菌耐藥；舒安墊、消毒液地毯 形成污染源，環(huán)境污染、地面損壞，細菌變異或繁殖；,,,醫(yī)院的綠色革命,使用消毒劑不防護、不加蓋: 環(huán)境污染、過敏、皮膚刺激、流產…濫用抗菌藥物:導致人體內微生態(tài)失衡，選擇耐藥菌株,二重感染---AAD(CDAD)……不注意環(huán)境衛(wèi)生和清潔:…..,評判思維與循證,氧氣濕化瓶……干燥保存，加無菌水吸痰……鋪無菌盤

44、、一次吸痰管、有效維持1-2h呼吸機……48h↑換管？密閉導尿…..換管時間1-7天？翻身拍背……胸部物理治療,評判思維與循證,翻身拍背……胸部物理治療術前洗澡……有抗菌能力肥皂無菌持物鉗…….無菌干燥保存?zhèn)淦ぁ粋?、剪毛、脫毛劑、近手術地面……..濕式拖檫，工具消毒,醫(yī)院的綠色革命,過度使用消毒劑浸泡消毒、空氣消毒、表面消毒 導致環(huán)境污染，細菌耐藥；舒安墊、消毒液地毯 形成污染源，環(huán)境污