crrt醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)

1、2024/2/9,1,C R R T (連續(xù)性腎替代治療）Continuous Renal Replacement Therapies,Technical and Practical Aspects技術(shù)原理與臨床應(yīng)用,2024/2/9,2,普通血液凈化治療,2024/2/9,3,ICU的治療環(huán)境,2024/2/9,4,內(nèi)容,1 基礎(chǔ)理論2 開始治療3 應(yīng)用4 管理,2024/2/9,5,基礎(chǔ)理論,2024/2/9,6,ICU 中

2、CRRT指征,急性腎損傷，尤其是伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的水鈉潴留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿或無尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì) (內(nèi)毒素、前列腺素、白介素等),2024/2/9,7,1977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981

3、Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)1985 Geronemus further develops continuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hem

4、odialysis (CVVHD),歷史回顧,2024/2/9,8,CRRT,持續(xù)不臥床腹膜透析 (CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析 (CCPD)連續(xù)緩慢超濾 (SCUF)連續(xù)動靜脈血濾 (CAVH)連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF),腹膜透析 (IP

5、D)血液灌流(HP)血液濃縮血漿治療 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液濾過 (HF)血液透析濾過(HDF),連續(xù)治療,間歇治療,,ICU中血液凈化技術(shù),2024/2/9,9,H2O,,,,,,,B,,,,,,,,,,,B,,,D,,,,,,,,B,,D,,,,,,mmHg,B,,B,,D,,,low-flux,high-flux,high-flux,彌散,彌散/對流吸附,,HD,HF,HDF,對流吸附,不同治療

6、模式的物質(zhì)清除(1),彌散－Diffusion,對流－Convection,吸附－Adsorption,2024/2/9,13,,,,,,,,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit. B12,ß2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,,,,,,HF,HD,HDF,Kidney,Cut-off,,IL-1,TNF,不同治療模式的

7、物質(zhì)清除(2),IL-6,IL-8,2024/2/9,14,,A,,V,,,,,,high-flux,CAVH Continuous arterio-venous hemofiltration,,,,,血路管動脈端,,PV靜脈壓監(jiān)測,PA動脈壓檢測,,,,,,高通濾器,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,血泵,,,,,,血路管靜脈端,,←－－－－－－－

8、－－－,連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis,,,血路管動脈端,血路管靜脈端,連續(xù)性靜靜脈高通量血液透析，CVVHFD continuous veno-venous high flux dialysis,,,血路管靜脈端,連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF Continuous Veno-Ve

9、nous Hemodiafiltration,,,緩慢持續(xù)血液濾過 SCUF Slow Continuous Ultrafiltration,2024/2/9,20,CVVHFD 的治療機(jī)制,2024/2/9,21,再循環(huán)模式的理論基礎(chǔ),1 高清除能力2 簡化的系統(tǒng)，減少差錯的發(fā)生，提高安全性3 相對CVVHDF,在不損失效率的前提下，減少用液量，降 低治療成本,2024/2/9,22,治療的細(xì)節(jié)：濾器?置換液?流量

10、？,2024/2/9,23,常規(guī) HD的低血壓發(fā)生率,2024/2/9,24,在已發(fā)生腎損傷的病例， HD可能造成進(jìn)一步的腎損害，形成惡性循環(huán),血管收縮,血供?,腎損害,腎功能恢復(fù)延遲,結(jié)論,Continuous treatment protects the kidney due to better hemodynamic stability,Riegel (1995): 從血流動力學(xué)角度，對于連續(xù)性治療，相對常規(guī)透析，心臟術(shù)后及多發(fā)傷

11、合并腎衰的病人耐受更好。,低血壓,,,,,2024/2/9,25,治療能力的對比 Achieving Equal CRRT & Intermittent Hemodialysis Control of Azotemia: ml/h fluid rate vs.frequency/wk Clark, JASN, 1997,BUN is the steady-state or time-av

12、eraged valueNA = Not Achievable with daily hemodialysis,2024/2/9,26,Effect of Dialysis on Renal Function in AKF Patients (Manns, 1995),保護(hù)殘腎功能,CVVH 也有類似發(fā)現(xiàn)! (Davenport, Bellomo),2024/2/9,27,CRRT 在危重癥病人治療中的優(yōu)勢,良好的血流動力學(xué)耐受性平

13、穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強(qiáng)大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)動性及清潔度保護(hù)殘腎功能牢記： 這僅僅是一項(xiàng)支持性治療，應(yīng)有其它的對因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機(jī)治療，營養(yǎng)等等,適應(yīng)癥的選擇,2024/2/9,28,2024/2/9,29,開始治療,2024/2/9,30,Dr. Bellomo & Dr.Ronco建議的CRRT治療指征,1.非梗阻性少尿 ( 30 mmol/L or BUN > 1

14、00 mg/L)4.高鉀血癥 (K+ > 6.5 mmol/L) or 鉀濃度急速上升5.懷疑尿毒素腦病 /心包炎 /神經(jīng)癥狀6.常規(guī)治療無反應(yīng)的肺水腫,[mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345],2024/2/9,31,Kleinknecht (1972): 早期開始 HD治療： 29%, 晚期開始HD治療： 42%Bellomo & Ronco (1996):ear

15、ly correction of electrolytes, acidosis and azotemia as criterium for the prognosis 早期糾正電解質(zhì)、酸中毒和氮質(zhì)血癥作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)越早越好?。?治療開始時機(jī) Begin of treatment,2024/2/9,32,ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn) ADQI

16、 group 2004,2024/2/9,33,克里夫蘭評分,2024/2/9,34,克里夫蘭評分水平與結(jié)果的相關(guān)性,2024/2/9,35,選擇治療模式,2024/2/9,36,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,肘靜脈,股靜脈,Cimino Fistula,,血管通路：首選中心靜脈,2024/2/9,37,肝素抗凝 Heparinisation in CRRT,2024/2/9,38,低分子肝素,首劑：3000－3500μ追加：100

17、0－2000μ/2-3hr,2024/2/9,39,抗凝方法 Anticoagulation in CRRT,關(guān)于抗凝劑量,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 1.普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）； 采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min 停止追加?？鼓幬锏?/p>

18、劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。,關(guān)于抗凝劑量,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 2.低分子肝素：一般給予60～80IU/kg 靜脈注射。CRRT 患者可每4～6 小時給予30～40IU/kg 靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，

19、或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT 患者給予1～2μg/(kg·min) 持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。,關(guān)于抗凝劑量,枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 患者。 枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣0.25～0.35mmol

20、/L； 在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ， 控制患者體內(nèi)游離鈣1.0 ～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。,關(guān)于抗凝劑量,無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT

21、 患者 血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。,2024/2/9,44,導(dǎo)管/血管通路/治療模式對抗凝的影響,2024/2/9,45,CRRT中的治療劑量 Dr.Ronco Lancet, 20

22、00,2024/2/9,46,生存率對比 Survival DataRonco, Lancet, 2000,實(shí)驗(yàn)提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.h,2024/2/9,47,高流量治療對病人的良性效果對比升壓藥的需求量HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr) Cole, Bellomo, et al, Intensive Care

23、Med 2001,11 patients in septic shock treated by each modality for 8 hours in random order.Complement and interleukin levels not clearly associated with hemodynamics,2024/2/9,48,置換液的成份Replacement Solution,提倡個性化配方！,置換液配方－

24、南京軍總配方,在經(jīng)典Port配方基礎(chǔ)上加以改進(jìn)：A液部份0.9％氯化鈉 3000ml 5％葡萄糖 170ml注射用水 820ml10％氯化鈣 6.4ml50％硫酸鎂 1.6ml B液部份5％碳酸氫鈉 250ml4000mlA液與250mlB液同步輸入。,置換液配方－ 南京軍總配方,2024/2/9,51,,,,R,heater,,heparin,,,V,,V,,PV,PA,,,

25、,UF,,,,BLD,,SAD,,,Postdilution,Predilution,前/后稀釋？Predilution? Postdilution?,2024/2/9,52,Hemofiltration with “Post-Dilution” of the Replacement Fluid 置換液“后稀釋 ”血液濾過,2024/2/9,53,Hemofiltration with “Pre-Dilution” of the R

26、eplacement Fluid “前稀釋”,避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量； 但治療效率降低,2024/2/9,54,應(yīng)用,2024/2/9,55,Inflammatory factors,Antiinflammatory factor,TNF?,IL-1?,IFN?,LT?IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-

27、1RTGF?,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G -CSFantioxidants,IFN?/?,治療敗血癥的可能機(jī)理------清除炎癥介質(zhì)，恢復(fù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài),2024/2/9,56,熱量 Loss of Warmth up to 750 kcal/d depending on kind of extracorporal procedure, blood and fluid flows and filt

28、rate volume,Hypothermia低溫,,葡萄糖Loss of Glucose up to 40-80 g/d ? in sub. Solution 100-180 mg/dl Frenkenfield DC et al, Intensive Care Medicine, 1995 氨基酸Amino Acids (MW 145 D, SC 1.0) are removed by diffusive and conve

29、ctive clearance. Loss of 6-15 g/dLoss of Amino Acids in CVVH = filtrate vol. x 0.25 g+ 0.2 g/kgBW/d in paren. Nutrition due to CRRT所以，營養(yǎng)的支持是重要的,,其它問題1）：能量損失,2024/2/9,57,CRRT使得給予能量更方便 Better Nutrition: CVVHD vs.

30、IHDBellomo, ASAIO J, 1993,,由于其良好的濾出能力，在CRRT組更多病人獲得營養(yǎng)支持,2024/2/9,58,分子量蛋白結(jié)合分布容積內(nèi)源性清除,Which System?,Filtrability?,Control periodically blood levels!!最好有血藥濃度監(jiān)測??！,,2）藥物監(jiān)測和劑量調(diào)整 Drug Monitoring,2024/2/9,59,首4小時跟蹤 PTT/ACT直

31、至穩(wěn)定!!,Monitoring監(jiān)測,2024/2/9,60,系統(tǒng)壓力的監(jiān)測,2024/2/9,61,B.Braun Diapact,Features 全功能機(jī)型 SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD PEX & PAP 間歇模式 流量: 血流: 10~500ml/min 透析/置換液: 0~250ml/min 大功率加熱器 中途更換模式 大容量精確秤重裝置 穩(wěn)定的表

32、現(xiàn),2024/2/9,62,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿分離治療,2024/2/9,63,來自希臘文 ?Apheresis“, 意為 ?分離“,血漿分離的定義,Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,血漿分離---過濾血液，去除血液中帶有致病性抗體的血漿，再把 紅細(xì)胞和相應(yīng)電解質(zhì)溶液輸回體內(nèi)，俗稱”換血”。,分離血漿的概念是由約翰

33、霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院著名藥理學(xué)教授阿貝爾等于1914年首先提出,血漿分離技術(shù)的發(fā)展,1914年，首次提出血漿分離的概念,1970年代末則出現(xiàn)膜式血漿分離機(jī),1980年后出現(xiàn)二重濾過血漿置換概念, 實(shí)施了一個裝置兩個膜濾器的治療方式,Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,1956年血漿分離設(shè)備問世，1959年Waldenstrom應(yīng)用于治療疾病,1990年出現(xiàn)血漿吸附療法,使血漿置換分離的技術(shù)發(fā)展到更高層次,Hae

34、moselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,血漿分離的分類,2024/2/9,67,血小板 2-3.5 µm,,,膜式血漿分離,血漿治療,血液凈化治療僅能清除血液中分子量小于白蛋白的物質(zhì)，而不能清除大分子尤其是與血漿蛋白結(jié)合的溶質(zhì)。為了清除這部份大分子物質(zhì)，必須進(jìn)行血漿治療。,將患者血液引出，分離血漿與血細(xì)胞，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。

35、,,,,,血路管動脈端,,血路管靜脈端,,PV靜脈壓力檢測,PA 動脈壓力檢測,,,,,,SAD 氣泡檢測,血漿分離器,,PPL 血漿壓力檢測,SAC 靜脈夾子,Balance,,血漿置換 PEX：Plasma Exchange,,,,,血路管動脈端,,血路管靜脈端,,PV靜脈壓力檢測,PA動脈壓力檢測,,,,SAD 氣泡檢測,血漿分離器,,PPL,SAC 靜脈夾子,雙重濾過膜血漿置換 Double filtration

36、plasmapheresis,,,,,,二次血漿分離器,,,,,,,血路管靜脈端,,PV靜脈壓力檢測,PA動脈壓力檢測,,,,SAD 氣泡檢測,血漿分離器,,PPL 血漿壓力檢測,SAC 靜脈夾子,,血漿吸附器,,血路管動脈端,血漿吸附 Plasma adsorption,Haemoselect® 血漿分離器的結(jié)構(gòu)及其作用,Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,血液凈化相關(guān)耗材－血漿

37、分離器,影響膜式血漿分離率的因素：濾過膜面積：面積越大，血漿分離速度越快。常用0.5m^2。膜孔徑：0.2－0.6um分離速度：血流速與血漿分離速度成正相關(guān),血流速一般100-150ml/min。血流速過低易引起纖維內(nèi)凝血，過高易引起破膜。跨膜壓：血漿分離速度與TMP呈直線正相關(guān)，TMP一般控制在50mmHg左右，超過100mmHg分離能力下降，紅細(xì)胞會在膜表面沉積和損傷，引起溶血。溶質(zhì)篩選系數(shù)不同膜的血漿濾過特性,-王質(zhì)剛

38、.血液凈化學(xué).第3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010, 289-290.,以下設(shè)置，血漿治療可達(dá)到最佳效果,Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,建議最佳設(shè)置,若血流速度在100ml/min,仍無法達(dá)到治療要求,可適當(dāng)增加血流速,但不能超過150ml/min.,血漿分離器使用前準(zhǔn)備,充分預(yù)充血漿分離器，使膜濕化。預(yù)充時可輕搓血漿分離器，排凈空氣，不可敲擊透析器。在進(jìn)行血漿吸附或二次膜血漿分離治療時，應(yīng)按

39、順序操作引血,使血液循環(huán)管路填充完全使血泵流速達(dá)到預(yù)期值開血漿泵，進(jìn)行血漿吸附或二次膜血漿分離治療,高跨膜壓引起的機(jī)械性溶血,Sueoka, Therap Apheresis 1997, 4:42-48,,紅細(xì)胞破裂后, 濾出的血漿中出現(xiàn)游離血紅素, 游離血紅素和肌紅素的毒性作用于腎小管, 易引起急性腎衰. 故應(yīng)按照最佳設(shè)置進(jìn)行治療, 以預(yù)防溶血的發(fā)生當(dāng)200ml濾出液體中出現(xiàn)0.5ml以上血液時, 漏血監(jiān)測器可探測并報(bào)警以提

40、示溶血的可能, 提醒臨床操作人員采取相關(guān)措施應(yīng)對,Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,注意事項(xiàng),,破膜-- 紅細(xì)胞彌散至血漿側(cè), 超過一定量, 漏血監(jiān)測器報(bào) 警. 出現(xiàn)此種情況,應(yīng)立即停止治療, 更換濾器后再 繼續(xù)治療濾器堵塞—表現(xiàn)為血漿分離器入口處的壓力上升, 跨膜壓持續(xù) 上升,Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,注意事

41、項(xiàng),Haemoselect®血漿分離器,血液凈化相關(guān)耗材,注意事項(xiàng),首次使用綜合征--當(dāng)病人首次使用時，可能出現(xiàn)一系列臨床反應(yīng)， 表現(xiàn)為頭痛、惡心、肌肉抽搐、呼吸困難及循環(huán) 障礙等現(xiàn)象，反應(yīng)的嚴(yán)重程度與病人本身的個體 差異有關(guān)。,建議預(yù)防措施－－將 2500 -5000IU肝素加至1000ml 等滲生理鹽水中，預(yù)沖管路和血漿

42、分離器，并將肝素鹽水保留在管路中15－20分鐘。然后使用1000－2000ml生理鹽水將管路中的肝素鹽水排除。預(yù)充過程中血泵流速應(yīng)低于250ml/min。,2024/2/9,79,適應(yīng)癥,免疫性疾?。杭t斑狼瘡， 血小板減少性紫癜(TTP)，肺腎綜合征(HUS)神經(jīng)性疾?。焊窳职屠C合征(GBS)，重癥肌無力腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤肝臟疾?。褐匕Y肝炎敗血癥,2024/2/9,80,理想置換液的要求,等滲，等張無熱源及過敏源，

43、消毒含凝血因子及抗體,Clinical Requirement,2024/2/9,81,PEX時置換液的選擇,1 容量擴(kuò)張劑：林格氏液，代血漿(佳樂施)等 半衰期短新鮮冰凍血漿 可傳播病毒攜帶疾?。焊窝?，HIV等人體白蛋白制劑在用量較少的情況下，首選白蛋白制劑,2024/2/9,82,,白蛋白,血濾液,i.g. 2 Liters 4%-Solution = 400 ml Albumine 20% + 1600