乳腺疾病專業(yè)講座

1、乳房常見疾病,所需掌握內(nèi)容:,乳房的檢查方法**乳房腫塊的鑒別診斷要點***急性乳房炎的診斷預防治療***乳腺囊性增生病的診斷處理** 乳癌的病理分型** 乳癌的臨床表現(xiàn)*** 乳癌的轉(zhuǎn)移途徑*** 乳癌的診斷方法*** 乳癌的外科治療原則***,乳房的解剖生理,形態(tài)結(jié)構(gòu)：半球狀，第2-6肋骨水平，中央色素沉著-乳暈15~20個腺葉，腺葉再分成腺小葉乳腺的基本單位：腺小葉，由小乳管和腺泡組成小乳管　　乳管　　乳頭

2、　乳管開口處膨大是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位生理：內(nèi)分泌腺的靶器官，可周期變化，淋巴網(wǎng)豐富,,,乳房的淋巴分組和引流范圍,以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分成三組：Ⅰ組即腋下（胸小肌外側(cè)）組：引流乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組、胸大小肌間組的淋巴結(jié)Ⅱ組即腋中（胸小肌后）組：引流胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)Ⅲ組即腋上（胸小肌內(nèi)側(cè)）組：引流胸小肌內(nèi)側(cè)的鎖骨下靜脈淋巴結(jié),乳房的淋巴引流途徑,四個輸出途徑 ⑴ 經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)

3、腋窩淋巴結(jié)→鎖　骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導管（左）或　右淋巴導管入靜脈血流 ⑵ 向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上　淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈 ⑶ 兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房 　引流到對側(cè)。 ⑷ 乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋　巴管→肝臟,乳房檢查檢查的最佳時間：月經(jīng)來潮后的7-10天，此時雌激素對乳腺影響最??；臨床疑為腫瘤的哺乳期乳房腫塊，，應在斷乳后再進一步檢查。檢查體位：⑴坐位；⑵

4、對肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。,乳房檢查,一. 視診：1、一般視診⑴ 不對稱則常是有病變所在。⑵ 局限性皮膚隆起――乳房腫塊的部位。⑶ 局限性皮膚凹陷（酒窩征）――深部 癌腫或脂肪壞死及Cooper氏韌帶所致。⑷ 單側(cè)乳房表面靜脈曲張――晚期乳癌 或乳房肉瘤。,,2、乳頭 ⑴ 乳頭偏位：牽向側(cè)有癌灶。 ⑵ 乳頭凹陷：乳頭深部有癌腫。 ⑶ 乳頭濕疹：癌

5、細胞侵及乳頭皮膚。 3、乳房皮膚 ⑴ 乳房皮膚紅腫　　乳房炎癥。 ⑵ 乳房皮膚大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫　　炎性 乳癌。 ⑶ 乳房皮膚“ 桔皮樣”外觀　　　癌細胞侵及乳房 表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。,,,,二．捫診：,乳房檢查的順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上 →中 央（乳頭、乳暈）區(qū)。腫塊：記錄大小、外形是否規(guī)則、硬度、邊界清

6、 楚、表面光滑、周圍組織粘連情況。腋窩淋巴結(jié)（四組）： 中央組→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上、下組。記錄位置、數(shù)字、大小、硬度及移動度。,乳頭溢液,⑴ 血性溢液――乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見乳管內(nèi)癌。⑵ 棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/ 因上皮增生有乳頭狀體形成的乳房 囊性增生病。⑶ 黃色或黃綠色溢液――乳房囊性增生病，少見于乳癌。⑷ 乳汁樣溢液――停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉

7、功能亢進。⑸ 漿液樣溢液――正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。　　　 9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。,三.特殊檢查,（一） 乳房的X線檢查1.鉬靶攝片： ? 良性病變――塊影密度均勻，周圍有透亮度高 的脂肪圈，鈣化影粗大而分散。 ? 惡性病變――塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度

8、 高，邊緣毛刺狀，鈣化細小而密集。 　2.平板靜電攝影： 有邊緣加強效應。 　3.乳管造影： 乳管內(nèi)病變的性質(zhì)。,,B型超聲結(jié)合彩色多普勒檢查：　鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性。進行血供情況觀察，可提高其判斷的敏感性，且對腫瘤的定性診斷可提供有價值的指標。 MRI CT紅外線掃描：　利用紅外線透照乳房時，各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊。另外紅外線對血紅蛋白的

9、敏感度強，可顯示塊影周圍的血管情況。,,（二）其他影像學檢查,（三）. 活組織檢查:,組織學檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法 。 1.活切病檢：有促進癌轉(zhuǎn)移的可能。 2.針吸細胞學檢查：80～90％正確診斷率。 3.結(jié)合X線攝片、電腦計算進行立體定位活組織檢查：此法定位準，取材多，陽性率高。,（四）其它:,同位素32P掃描：乳頭溢液涂片細胞學檢查：乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時，可作乳頭糜爛部刮片或印片細胞學檢查：,乳腺疾病

10、的分類：,,一.炎癥：急性乳房炎二.乳腺囊性增生癥：三.腫瘤：1.良性腫瘤：乳腺纖維瘤；乳管內(nèi)乳頭狀瘤2.惡性腫瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳頭、多乳房畸形 五 .男性乳房發(fā)育及乳腺癌,急性乳腺炎acute mastitis,,,概要乳房的急性化膿性感染多發(fā)于在產(chǎn)后哺乳的婦女初產(chǎn)婦多見發(fā)病常在產(chǎn)后3～4周,一. 病因:,除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因： 1. 乳汁淤積 ： （1）乳頭過小或內(nèi)

11、陷； （2）乳汁過多或吸奶過少； （3）乳管不通。 2. 細菌侵入：細菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳 管侵入 。乳頭破裂、嬰兒口腔感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主 。,二．臨床表現(xiàn):,初期乳房紅腫熱痛炎癥發(fā)展，疼痛呈搏動性，寒戰(zhàn)、高熱、白細胞增高常在數(shù)

12、日內(nèi)軟化形成膿腫液窩淋巴結(jié)腫大壓痛嚴重可導致乳房壞死，并發(fā)敗血癥,,診斷檢查,血常規(guī)檢查B超檢查膿腫穿刺,治療,1.膿腫形成前患側(cè)乳房暫停哺乳，同時采取措施促使乳汁通暢排出（如用吸乳器等）局部理療、熱敷；水腫明顯者可用25％的硫酸鎂濕熱敷全身抗感染,治療：,2.膿腫形成及時切開引流：注意要點（1）切口選擇：弧形切口：乳暈膿腫，乳房深部 及乳房后膿腫。

13、 放射狀切口：乳房淺膿腫 。（ 2）及早穿刺，發(fā)現(xiàn)深部膿腫。（3）膿腫切開后，分離膿腔的纖維間隔以利引流徹底。（4）有時可在膿腔的最低部位，另加對口引流,切口選擇,,四. 預防:,防治乳汁淤積，同時避免乳頭損傷并保持局部清潔、用溫肥皂水洗凈乳頭如乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提拉矯正定時哺乳，嬰兒不含乳頭而睡每次哺乳應將乳汁吸空及時治療乳頭破損防治嬰兒口腔炎癥,乳房囊性增生病

14、mastopathy,乳腺囊性增生病的特征：,常見于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生發(fā)生于：腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成腺管上皮乳頭樣增 生伴乳管囊性擴 張小葉實質(zhì)增生,一. 病因,與卵巢功能失調(diào)（黃體素分泌減少，雌激素呈相對增多所致）。部分乳腺實質(zhì)中女性激素受體質(zhì)和量異常癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)。,二．臨床表現(xiàn),1. 乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。2. 乳房腫塊：常多發(fā)性、一側(cè)或雙側(cè)，結(jié)節(jié)狀，

15、 大小不一，腫塊結(jié)節(jié)狀質(zhì)韌而不 硬。3 .乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。4. 有2～3％惡變：應注意有無迅速增長或質(zhì)地變 硬的單個腫塊出現(xiàn)，一旦有， 高度懷疑惡性可能。,三．治療,1. 無特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年 間可以自行緩解，多不需特殊治療。

16、2. 中藥逍遙散。3. 雄激素、三苯氧胺。4. 上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變 時，應行活組織檢查：如上皮細胞增生顯 著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實有惡變 時，則行乳房根治性切除術(shù)。,乳房纖維腺瘤breast fibroadenoma,一. 病因,與雌激素作用活躍有關(guān)，小葉內(nèi)纖維細胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對雌激素敏感性異常增高。 18～25歲好發(fā)最常見的乳房良性腫瘤（3/4）,二．臨床表現(xiàn),主

17、要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)。多見于乳房外上象限，75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)韌、光滑、活動度大。有惡變的可能。,手術(shù)切除，腫塊應常規(guī)送病檢。,三. 治療,乳管內(nèi)乳頭狀瘤intraductal papillom,一. 病理,可見于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。,二．臨床表現(xiàn),1．乳頭血性溢液：2．局限性疼痛：當較大的腫瘤堵塞 乳管時。3.　腫塊：大乳管的

18、乳頭狀瘤可捫及，擠壓　腫塊出現(xiàn)乳頭溢液。4．可以經(jīng)乳管造影見有膨大的乳管。,三．處理,因有6～8％病例發(fā)生惡變，應早期手術(shù)切除。1. 在出血乳管內(nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。2. 年齡大的婦女，可行單純?nèi)魏吻谐g(shù)。3. 惡變時行乳癌根治術(shù)。,,,漿細胞性乳腺炎 乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。 60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可

19、成桔皮樣觀。 40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。,,乳腺結(jié)核 1 好發(fā)中、青年女性。 2 病程長，發(fā)展慢。 3 可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活 動一般?？商弁?。 4 可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。,多乳頭、多乳房畸形,病因：

20、外胚層上皮組織發(fā)生6-8對乳房始基，未或退化不全，即臨床所稱副乳；臨床表現(xiàn)：腫物、溢液，經(jīng)期、妊娠、哺乳脹痛；治療：一般不許處理，可手術(shù)切除。,乳房肉瘤,較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈, 血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：單純?nèi)榉壳谐?乳 癌breast cancer,,,女性常見的惡性腫瘤 全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌

21、在世界各地有明顯差別，北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美洲我國發(fā)病率逐年升高，占全身各種惡性腫瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。,我 國 乳 腺 癌 的 發(fā) 病 狀 況,五個最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚

22、期乳腺癌平均20萬元/人。,一. 病因,發(fā)病二個高峰期：　45～49歲（更年期）和60～64歲。E1（雌酮）有明顯的致癌作用。3. 與月經(jīng)、生育和哺育的關(guān)系：月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲 。生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕 。哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關(guān) 。產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關(guān),4.家族史：　一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2—3倍5.乳腺良

23、性疾病與乳腺癌的關(guān)系: 尚有爭論，多數(shù)認為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)6.其他：肥胖與脂肪飲食，有胸壁放療史，絕經(jīng)后補充雌激素等可能增加乳腺癌的危險性等,,,二．病理類型,1．非浸潤性癌：導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹　樣癌；早期、預后好 2．早期浸潤癌：早期浸潤性導管癌、小葉癌；屬早　期預后較好 3．浸潤性特殊癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺　樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌；　分化較

24、高，預后尚好 4.　浸潤性非特殊癌：浸潤性導管癌、小葉癌、髓樣　癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預后差 5.　其它：罕見癌,三．轉(zhuǎn)移途徑,1．直接轉(zhuǎn)移：局部擴展 侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴轉(zhuǎn)移：乳頭、乳房外側(cè)向腋窩轉(zhuǎn)移，內(nèi)側(cè)向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3．血運轉(zhuǎn)移：最常見是肺、骨、肝,四. 臨床表現(xiàn),乳癌最多見乳房的外上象限（45～50％），乳頭、 暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。 1.

25、 乳房腫塊： 首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 外上象限多見多數(shù)單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、活動欠佳、分界不清,,2 乳房外型改變,酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，皮膚凹陷；乳頭偏移或回縮；桔皮癥:堵塞淋巴管致使皮膚水腫；局部突起。,,,,晚期局部表現(xiàn),腫塊固定--“鎧甲胸” ；衛(wèi)星結(jié)節(jié):周圍數(shù)個結(jié)節(jié)；皮膚破潰 、 出血、感染，有惡臭 。,,,3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定4．遠

26、處轉(zhuǎn)移：⑴ 淋巴結(jié)腫大，多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對側(cè)轉(zhuǎn)移；早期可活動，以后粘連、融合；晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫； ⑵ 肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急、咳嗽、咯血。 ⑶ 肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸、腹脹、腹水 （4）骨轉(zhuǎn)移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，主要表現(xiàn)為疼痛。 (5)腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腦膜及

27、腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移，頭痛及視力障礙感覺障礙。 乳腺癌患者到中晚期可出現(xiàn)厭食消瘦乏力貧血等惡病質(zhì)綜合征。,,,,,,,,,5. 二種特殊乳癌：,⑴炎性乳癌 ⑵乳頭濕疹樣乳癌,,炎性乳腺癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女；表現(xiàn)為乳腺增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，如乳腺炎；體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊；該類型乳癌發(fā)展快，預后極差。,炎性乳腺癌,,乳頭濕疹樣乳腺癌初發(fā)乳頭刺癢、灼疼；以后表現(xiàn)乳頭處呈慢性濕疹

28、樣改變：發(fā)紅、潰爛、結(jié)痂，交替進行；局部有或無腫塊；預后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見,乳頭濕疹樣乳腺癌,五. 輔助檢查,（一）活組織檢查：針吸細胞檢查；切除活檢 ； 術(shù)中快速冰凍（95％以上）, 蠟片（不可取，有轉(zhuǎn)移）（二）X線檢查：（1）乳房平片：致密、不規(guī)則，

29、 毛刺狀陰影。 （2）乳房干板照像：有邊緣效應， 準確90％。 （3）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。（三）乳腺彩超 腫瘤形態(tài)不

30、規(guī)則，邊緣不光滑，常呈蟹足樣生長，與正常組織分界不清，無包膜回聲；②內(nèi)部多為不均勻的低回聲，可有強回聲光點．部分有聲影，較大腫塊內(nèi)部可見液性暗區(qū)；③腫瘤后方回聲衰減，致后壁回聲減低或消失；（四）乳房紅外線檢查: （ 五）CT 顯示內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴結(jié)腫大,多用于乳腺癌術(shù)后復查，同時顯示有無肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移（六） MRI敏感性達94－100良惡性病變鑒別準確性高，不能顯示鈣化 檢查費用高，時間長,乳 腺 癌

31、的 X 線 表 現(xiàn),直接征象（ primary signs ） 腫塊：結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，多有毛刺，小分葉，密度高于周圍正常乳腺組織 鈣化(calcification)：簇狀、沙礫樣、針尖狀局限性致密浸潤(local compact infiltration)間接征象(secondary signs)乳頭內(nèi)陷皮膚增厚、水腫腫瘤周圍粗大血管影腋窩淋巴結(jié)腫大,不規(guī)則腫塊,局限性致密浸潤 鈣化,,乳頭內(nèi)陷,,,皮膚增厚,,,血管增

32、多,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,乳腺超聲,①腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑，常呈蟹足樣生長，與正常組織分界不清，無包膜回聲；②內(nèi)部多為不均勻的低回聲③腫瘤后方回聲衰減④腫瘤較小者恬動性好，無粘連，較大者話動性差，常與胸大肌粘連；⑤部分患者可探及患側(cè)腋窩處淋巴結(jié)增大；⑥彩色多普勒檢查，腫塊內(nèi)及周邊見較豐富的斑片狀或線狀彩色血流顯示，為高速低阻的動脈頻譜。,,,乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。,CT表

33、現(xiàn),MRI,ECT,核素顯像5min、2H對比示：左側(cè)乳腺上方濃聚影；病理證實左乳腺導管癌,診斷,診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2、乳腺CT、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。 3、細針抽吸細胞檢查，病理學證實(空芯針活檢），乳房腫塊切除活檢。,六. 乳癌分期（國內(nèi)）,Tis:原位癌（非浸潤

34、性癌；未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌） Ⅰ期： 癌瘤 ≤2cm，與皮膚無粘連，腋下淋 巴結(jié)(—)。Ⅱ期： 癌瘤＞ 2cm, ≤ 5cm，與皮膚有粘連， 腋下淋巴結(jié)(十)。Ⅲ期：癌瘤＞5cm，與皮膚有粘連，有潰瘍形 成，鎖骨下與胸骨旁淋巴結(jié)(+)。Ⅳ期：癌瘤與胸壁固定；鎖骨上及遠處淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。,六. 乳癌分期：T（原發(fā)

35、癌）NM,T0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1: 癌瘤長經(jīng)≤2cmT2: 癌瘤長經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長經(jīng)＞5cmT4: 癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌,六. 乳癌分期：TN（淋巴結(jié)）M,N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合，或與周　　圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移,六. 乳癌分期：TNM

36、（遠處轉(zhuǎn)移）,M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移,六. 乳癌分期：TNM,0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0~1N1M0, T2N0~1M0, T3N0M0Ⅲ期：T0~2N2M0, T3N1~2M0, T4任何NM0, 　　　任何TN3M0Ⅳ期：包括M1的任何TN,七. 治療,有多種方法，包括手術(shù)、放療、內(nèi)分泌、化療、生物治療、中藥，最佳的方法是早期的手術(shù)治療，余為輔助治療。手術(shù)治療的適

37、應征：臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人手術(shù)治療的禁忌征：遠處轉(zhuǎn)移、全身情況差的病人,手術(shù)方式,1、  最早的乳腺腫塊局部切除術(shù)2、  乳房全切除術(shù)3、  Halsted乳房癌根治術(shù)4、  乳房癌擴大根治術(shù)5、  改良乳房癌根治術(shù)6、  保乳手術(shù)7、  乳腺癌術(shù)中、術(shù)后乳房重建術(shù)。8、乳腔鏡下的手術(shù)。,乳腺癌術(shù)式選擇,安全性、徹底性、經(jīng)濟性、年齡、

38、外觀和功能；一二期選擇改良根治或保乳的乳癌切除；三期選擇根治術(shù)； 胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可選擇擴大根治術(shù)；第四期以內(nèi)分泌、化療、中藥治療為主 有晚期 征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌應視為手術(shù)禁忌癥；少數(shù)腫瘤破潰者可行姑息性單純?nèi)榉壳谐g(shù)。經(jīng)濟較差的病人應盡量選擇一次根治性手術(shù)。,乳癌根治術(shù)（radical mastectomy),皮膚切除：距腫塊3cm以上手術(shù)范圍：上：鎖骨　　　　

39、　　下：腹直肌上段　　　　　　外：背闊肌前緣　　　　　　內(nèi)：胸骨旁或中線切除：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖　　　骨下淋巴結(jié),間臂神經(jīng),2.　乳癌擴大根治術(shù)（extensive radical masteectomy),根治術(shù)同時；切除胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍的淋巴結(jié)；創(chuàng)傷大。,3. 　乳癌改良根治術(shù)（modified radical mastectomy),兩種術(shù)式：一為保留胸大肌，切除胸小?。灰粸楸Ａ粜卮笮〖?；

40、前者清除淋巴與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)；保留胸肌，外觀及上肢功能較好；,4.　全乳房切除術(shù)（total mastectomy),范圍 ：整個乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜；適宜于原位癌、微小癌、及年邁體弱不宜做根治者。,5.　保留乳房的乳癌切除術(shù)（lumpectomy and axillary dissection),范圍：完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃；切除腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保切緣無腫瘤細胞浸

41、潤；術(shù)后必須輔以放療、化療；適于要求強烈的經(jīng)濟優(yōu)裕的年輕病人。,保乳手術(shù),保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅強后盾70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選治療方法,保乳手術(shù)的適應癥,1 體檢、B超、鉬靶提示單發(fā)病灶2.  腫塊距離乳頭2Cm，直徑小于 　　3Cm3 腫塊大小與乳房成一

42、定的比例，新輔助化療后可保乳。,保乳手術(shù)的禁忌癥,1、     多中心原發(fā)病灶2、    病灶呈進展性3、    妊娠期間4、    手術(shù)切緣無法達到陰性5、    有膠原血管病等無法耐受放療。 6、乳暈區(qū)腫瘤保乳術(shù)易繼發(fā)美容缺陷,,早期乳腺癌保乳+放化療同根

43、治術(shù)或改良根治術(shù)比較,①局部控制率和長期生存率相同。②保乳治療后有良好的美容效果。③乳腺局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)率在10%左右④局部和區(qū)域復發(fā)后用全乳腺切除術(shù)挽救，依然能得到很好的療效。,,保乳治療前的醫(yī)患交流,經(jīng)大量臨床試驗證實（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的機會相當。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分

44、泌治療。術(shù)后治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)的機會較低，5年復發(fā)率：根治性手術(shù)為3％-5％，保乳治療為5％-7％（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)的患者可接受補充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。,保乳術(shù)后復發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床

45、體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查?？梢蓮桶l(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復發(fā)的標準補救方式。,,前哨淋巴結(jié)的概念： （sentinel lymph node )1、是乳腺癌首先轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)

46、2、只有該淋巴轉(zhuǎn)移后，其余的淋巴結(jié)才有可能受累原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達到“藝術(shù)級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑,前哨淋巴結(jié)探查的方法,1、γ射線探測儀：前哨淋巴結(jié)導航儀　　　　　　　　術(shù)前可行淋巴造影　　　　　　　　術(shù)中能引導醫(yī)生找到　　　　　　　　SLN，是SLN的主流方式2、藍色染料法：　　　　　　　最好是采用淋巴藍　　　　　　　國內(nèi)一般以美蘭替代　

47、　　　　　　熟練者SLN符合率達93%　　　　　　　SLN探查的輔助方法最好的方法為二種方法相結(jié)合,前哨淋巴結(jié)活檢的理由,1、腋淋巴結(jié)清掃所形成的上肢水腫是乳腺癌術(shù)后最大的并發(fā)癥，目前無理想的治療方法。2、保乳乳腺癌切除術(shù)：前哨淋巴結(jié)活檢是保乳乳腺癌切除的技術(shù)基礎。,,,,,,,重建,,,功能鍛煉,術(shù)后3天內(nèi)，可作伸指、握拳、屈腕活動術(shù)后4~5天開始活動肘、肩關(guān)節(jié)傷口愈合后，增加肩部功能鍛煉手指爬墻運動用患側(cè)手梳頭經(jīng)

48、頭頂摸對側(cè)耳廓等,（二）. 化療:(chemotherapy),術(shù)后早期，聯(lián)合化療指征：浸潤性乳癌伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腋淋巴結(jié)陰性但有高危復發(fā)因素者：腫瘤＞2cm；組織學分化差；ER和PR（－）；S期細胞高；異倍體腫瘤；癌基因C－erb B-2有過度表達者 CMF方案：環(huán)磷酰胺―氨甲喋呤― 5-Fu。但目前將為CAF方案所取代，A為阿霉素或者表阿霉素。AC-T術(shù)前新輔助化療應用于三期有條件的病人； 注意化療藥物的不

49、良反應,（三）. 內(nèi)分泌治療: (endocrinotherapy),適應癥：必須依據(jù)激素受體狀況來決定,ER受體陽性者；手術(shù)：切除卵巢,年輕的絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢（手術(shù)切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶藥物治療：標準是三苯氧胺，10毫克，1日2次，3—5年；目前對絕經(jīng)后患者主張用第三代內(nèi)分泌治療藥物：針對芳香化酶的來曲唑、依西美坦等,（四）. 放射治療: (radio

50、therapy),指征：1.病理有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2.陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；3.病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；4.原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治者晚期乳腺癌的患者，可先行放射治療，待腫塊縮小后再行乳腺癌切除術(shù)。保乳手術(shù)的患者，可先行腫塊切除術(shù)，然后再行放療，在這種情況下，放療是必不可少的。,（五）生物治療,包括基因治療，細胞因子治療等。目前只有Herceptin被FDA批準用于臨

51、床。 曲妥珠單抗注射液(赫賽汀)，通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)，C—erbB-2過度表達的乳癌病人有一定效果。,男性乳房發(fā)育癥及乳腺癌,一、病因：雌激素過多，雄激素不足。男性激素分泌 不足，而雌激素水平相對升高，刺激乳房過度增生。 肝功能受損的患者，肝對雌激素滅活的功能相對下降，體內(nèi)雌激素過度升高。二、臨床表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)乳房過度增生并可伴有腫塊，主要表現(xiàn)為乳暈區(qū)扁圓形腫塊；部分可有疼痛及壓痛；要與男性乳腺癌鑒別。 三、治療：一般不

52、需治療；藥物：甲基睪丸素，5mg,Tid,1月；如果上述治療無效，考慮行腫塊切除術(shù)，應保留乳頭。男性乳腺癌，也應行乳腺癌根治術(shù)，合用綜合治療，同女性乳腺癌相類似。,預防,一級預防：病因?qū)W預防；二級預防：普查，重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；乳房自查；高危人群普查，乳腺鉬靶X線攝影或B型超聲波檢查。婦女40-50歲1-2年檢查一次，50歲以上每年要求檢查一次。三級預防：改善生存質(zhì)量，對癥性治療當乳腺癌不可逆轉(zhuǎn)時，對中、晚期患