乳腺講座孫主任

1、乳腺Ca篩查 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 孫肖寧,,關(guān)于超聲篩查的基本要求和步驟,一 明確流程,35％,45％,,乳外科手檢,→→→,超,→→→,鉬靶送檢,乳腺彩,二乳腺彩超檢查思路和過程,,1.有無腫塊,2. 腫塊良惡性,3.初步判斷是否需要送檢鉬靶,,3．觀察內(nèi)容： 乳房腺葉組織的增厚程度，導(dǎo)管是否擴(kuò)張

2、；乳房內(nèi)是否有腫塊存在，是單發(fā)還是多發(fā)；是囊性還是實(shí)質(zhì)性，是良性還是惡性，確定腫塊的大小，部位和浸潤范圍。 與X線鉬靶檢查對比,,,三根據(jù)圖象，進(jìn)行表格填寫,良性描述區(qū)異常圖像描述區(qū) 打勾結(jié)論：未見異常 良性病變 可疑惡性 惡性 打勾部分與結(jié)論的一致性

3、 和邏輯性,,注意：,鉬靶送檢標(biāo)準(zhǔn)：,良性病變（部分） 可疑惡性 惡性,,,,,,,45％送檢率,四 留好完整資料意義反映重視和認(rèn)真程度反映辛苦勞動(dòng)的成果保存寶貴資料－總結(jié) 隨訪,五 有關(guān)乳腺疾病的講解,解剖1.乳腺增生2.乳腺囊腫3.乳腺纖維瘤4.乳腺Ca 浸潤性導(dǎo)管癌 占 85％－

4、90％5.單純性導(dǎo)管擴(kuò)張 6.導(dǎo)管內(nèi)瘤 7.導(dǎo)管內(nèi)癌8.乳腺炎(乳腺炎 乳腺膿腫 漿細(xì)胞性乳腺炎）,,,單純,瘤樣變,,鑒別點(diǎn),,,,囊性,前 言 應(yīng)用超聲檢查乳腺開始于50年代，70年代末B型超聲能明確分辨乳腺層次，在診斷乳腺疾病方面：對檢查方法，鑒別良、惡性腫物，普查篩選，穿刺活檢等進(jìn)行大量的臨床研究和探索，比較了超聲與放射線診斷的價(jià)值。 1983 年中華醫(yī)學(xué)會組織交流診斷與治療討論會中指出：超

5、聲具有無創(chuàng)性，簡便易行，是乳癌診斷的首選方法。 乳腺癌的發(fā)病率逐年上升并趨于年輕化，30歲就開始增加，已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，目前居?jì)D女癌癥死亡率的首位。有兩個(gè)高發(fā)年齡段：41-45歲和60歲左右。 全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。提高乳腺癌患者生存率的決定性因素在于乳腺癌的早期診斷。超聲是乳腺癌診斷的首選方法，沒有X線鉬靶對乳腺電離輻射的致癌之嫌。

6、,一.乳房的應(yīng)用解剖. 成年婦女的乳腺位于第2至6肋骨之間，胸大肌的淺面。外側(cè)起自腋前線，內(nèi)至胸骨緣，乳頭位于乳腺中心，周圍有乳暈包繞。 乳腺→15-20個(gè)腺葉→許多小葉→10-15個(gè)腺泡腺葉之間有脂肪及結(jié)締組織分隔，并與皮下組織中淺筋膜淺層纖維索相連，形成Cooper氏韌帶。每一腺葉有一單獨(dú)腺管，腺管呈放射狀，分別開口 于乳頭。,,乳腺淺層至深層依次為：皮膚為高回聲，厚約2-3mm；淺筋膜淺層與

7、皮下脂肪為低回聲；乳腺腺體(包括腺管及結(jié)締組織)為中強(qiáng)回聲；淺筋膜深層，胸大肌及肋骨。乳腺的超聲劃區(qū) 乳暈區(qū) 外上象限 內(nèi)上象限 外下象限 內(nèi)下象限 乳腺尾區(qū) 乳腺外上象限乳腺組織豐富，是癌瘤的好發(fā)部 3%位，同時(shí)該部位腫瘤易出 50% 15%現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

8、 10% 5% 乳腺癌發(fā)生部位及比例,,,,,,,,17%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、正常乳腺聲像圖特點(diǎn). (1)乳房皮膚為一層光滑的強(qiáng)回聲帶，厚約2～3mm。 (2)皮膚深層為

9、脂肪組織，呈實(shí)質(zhì)均勻點(diǎn)狀低回聲，內(nèi)有不規(guī)則線狀Cooper氏韌帶回聲。 (3)脂肪層的深層乳腺組織，乳腺腺葉呈中等強(qiáng)度均勻細(xì)密點(diǎn)狀回聲，導(dǎo)管呈圓形或橢圓形環(huán)狀回聲，其內(nèi)為液性暗區(qū)。 (4)再深層為脂肪、胸大、小肌、及肋骨回聲，乳頭乳暈深層為弱回聲和無回聲區(qū)。,乳腺的生理特點(diǎn) 乳腺是女性副性器官之一，受各階段內(nèi)分泌的影響及月經(jīng)周期的變化。未婚婦女乳腺腺葉發(fā)達(dá)、豐滿、其超聲顯示層次清楚，回聲密集，乳腺厚度一

10、般為2～3cm，中年婦女乳腺聲像圖則有散在囊性小暗區(qū)；老年乳腺萎縮，結(jié)締組織增多，回聲增強(qiáng)。 在檢查乳房中應(yīng)注意“三不同”的特點(diǎn): (1)個(gè)體間不同。(2)雙側(cè)乳房不同。 (3)一生中各個(gè)時(shí)期表現(xiàn)不同。1.性成熟期乳腺：增殖期、分泌期、月經(jīng)期2.妊娠期乳腺：早期、中期、晚期3.哺乳期4.哺乳后期5.老年萎縮期,三.檢查方法 乳房檢查方法常采用探頭頻率選擇7.5～12MHz。旋

11、轉(zhuǎn)移動(dòng)多層掃查方法1.按順時(shí)針或逆時(shí)針順序，以乳頭為中心向外行輻射狀掃查2.按先橫切再縱切的順序，從上到下、從左到右逐一面掃查總之，變換掃查位置應(yīng)與已掃查部位有部分重疊，每一次掃查都應(yīng)達(dá)到乳腺周圍脂肪組織為止。,1. 乳腺增生,乳腺正常生理狀態(tài) 生育期婦女月經(jīng)前期可出現(xiàn)周期性脹痛，聲像圖腺體排列規(guī)則，無腫塊。乳腺增生，又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良，病因與卵巢機(jī)能失調(diào)有關(guān)病理：乳腺間質(zhì)和腺體出現(xiàn)不同程度增生與復(fù)舊不全，致形態(tài)

12、和數(shù)量上出現(xiàn)異常，形成可觸及的腫塊，既非炎癥又非腫瘤的良性病變。病理過程和形式可交替和重疊出現(xiàn)。主要包括小葉增生、囊性增生癥、腺病及纖維腺病等增生性改變,乳腺增生 病史：生育期婦女乳腺可出現(xiàn)數(shù)年、間歇性、單或雙側(cè)、部分或全部非周期性疼痛。臨床體征：乳腺可捫及界線不清結(jié)節(jié)顆粒狀、粗條索狀或片狀腺體組織增厚，結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清，但無粘連，可推動(dòng)，腋窩淋巴結(jié)不大。,乳腺增生聲像圖表現(xiàn)單純型小葉增生：雙側(cè)乳腺腺體結(jié)構(gòu)不均勻增厚，腺

13、體導(dǎo)管排列欠規(guī)則，部分可表現(xiàn)外限區(qū)增厚呈“豹紋狀”改變。囊性增生或瘤樣增生：腺葉與導(dǎo)管排列不規(guī)則，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，夾有小囊樣暗區(qū)或斑片狀低回聲，可呈瘤樣改變。腺病型：腺體不均勻增厚，回聲強(qiáng)弱糾結(jié)不均勻，腺體與導(dǎo)管排列不規(guī)則，結(jié)構(gòu)紊亂 。,總之，乳腺增生因不同病理階段單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳腺中，圖像可表現(xiàn)為多樣化。再一個(gè)特點(diǎn)：觸診可及小結(jié)節(jié)，相應(yīng)圖像見不到結(jié)節(jié)，同時(shí)淋巴結(jié)不腫大。,（1）乳腺腺病(單純性）,乳腺腺病,,腺病型,,（

14、2）乳腺腺?。鰳釉錾?乳腺腺?。鰳釉錾?乳腺腺病伴纖維瘤樣變,乳腺腺病伴瘤樣增生,（3）乳腺囊性增生癥,,2. 乳腺囊腫,積乳囊腫,,,,,哺乳期雙側(cè)乳腺積乳,雙側(cè)乳房巨大，腺體組織呈塊狀異常增厚，近乳頭處乳管擴(kuò)張，未見明顯異常液性腔及腫物回聲。,,3. 乳房纖維腺瘤  好發(fā)18-35歲左右，占乳房腫瘤的首位，在無腫塊觸及的乳腺中可查到25%的微小纖維腺瘤，纖維腺瘤可能于雌激素刺激有關(guān)，一般單發(fā)，也可多發(fā)，

15、 大小一般1～3cm，呈卵圓形，質(zhì)堅(jiān)境界清晰表面光整，與皮膚及周圍組織無粘連，觸壓之有滑動(dòng)感。聲像圖:(1)邊界光滑完整，邊緣有光滑的包膜。 (2)內(nèi)部呈均勻分布的低回聲。 (3)后方回聲多數(shù)增強(qiáng)，如有鈣化后方有聲影。,乳腺纖維腺瘤,乳腺纖維腺瘤,,,,,,,脂肪團(tuán)塊嵌入,乳腺組織較厚，乳腺深部向上伸入一低回聲光團(tuán)，內(nèi)見條狀高回聲，光團(tuán)下緣與深部脂肪層相連。,脂肪團(tuán)塊嵌入,4.

16、乳腺癌. 乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，大多發(fā)生在40～60歲絕經(jīng)期前后的婦女。臨床以乳腺浸潤癌(占75%～80%)最為多見。表現(xiàn)為一側(cè)乳房無痛性腫塊，質(zhì)硬邊界不清，多為單發(fā)，腫塊逐漸長大可侵入筋膜或Cooper氏韌帶，乳房局部出現(xiàn)桔皮樣改變及乳頭凹陷，早期可侵犯同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，晚期出現(xiàn)血性轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。髓樣癌(占5%)預(yù)后好，十年生存率為80%。 聲像圖特點(diǎn)：(1)癌瘤邊緣不規(guī)則,不光整,

17、常呈蟹足樣浸潤生長(2)腫塊無包膜,邊界不清(3)內(nèi)部多呈不均質(zhì)低回聲(4)腫塊后壁、后方回聲衰減 (5)髓樣癌 4-5 cm,圓形，呈低回聲近似無回聲，后方回聲增強(qiáng)。,乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的超聲表現(xiàn)（一） 二維超聲直接征象：1. 超聲測量的腫塊大小與臨床觸診所及腫塊大小的比值1。3. 大部分腫塊邊緣毛糙，無包膜，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀毛刺，少部分腫塊邊界較清，呈小分葉狀邊緣改變。4. 惡性環(huán)：腫塊周圍見

18、厚薄不均勻低回聲帶，是腫塊周圍結(jié)締組織增生反應(yīng)的聲像圖表現(xiàn)。5. 腫塊內(nèi)部呈低回聲，分布不均勻。組織出血，壞死或發(fā)生囊性變時(shí)可出現(xiàn)無回聲區(qū)。6. 微鈣化灶：呈砂粒狀或簇狀分布。7. 腫塊后方回聲可表現(xiàn)為衰減、或不衰減，這主要是由于腫塊內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，聲阻抗差和組織對聲波吸收的程度不同所致。8. 局部腺體呈條片狀增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，回聲有別于周圍腺體。,（二）二維超聲的間接征象： 1. 腫塊向乳腺前方

19、發(fā)展的傾向明顯。2. 導(dǎo)管征：癌灶旁1支或數(shù)支乳導(dǎo)管擴(kuò)張，邊緣粗糙， 透聲差，并指向乳頭方向。3. 乳頭內(nèi)陷：乳頭陷入乳暈內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲分布不均勻。4. 皮膚增厚，皮下淋巴管擴(kuò)張：是晚期乳腺癌的一種表現(xiàn)，由于癌腫壓迫或侵入皮下淋巴管，致淋巴管回流障礙，乳腺皮下淋巴組織液淤積，皮膚水腫所致。5. 乳房后間隙消失：位于深部的乳腺癌侵犯淺筋膜深層累及胸壁組織，可以使淺筋膜深層與胸大肌筋膜間的疏松脂肪間隙局部

20、或全部消失。6. 淋巴結(jié)異常腫大。,浸潤導(dǎo)管癌,浸潤導(dǎo)管癌,,,,,浸潤導(dǎo)管癌,,,,,,,乳腺Ca腋窩腫大淋巴結(jié),右側(cè)腋窩見橢圓形低回聲光團(tuán)，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻。,乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷 良性 惡性邊緣及輪廓 整齊,有側(cè)方聲影 不整,側(cè)方聲影罕見或分葉狀包膜 有

21、 無內(nèi)部回聲 無或均質(zhì)低回聲 分布不均,呈實(shí)性衰堿，有細(xì)小鈣化后壁回聲 整齊增強(qiáng)清晰 不整齊減弱不清腫物后回聲 正?；蛟鰪?qiáng) 多呈衰減皮膚浸潤 無 有組織浸潤 無 有縱

22、橫比 1CDFI 血管數(shù)目少 血管數(shù)多,流速高,IR>0.7,,,,5.乳腺局部導(dǎo)管擴(kuò)張,乳腺局部導(dǎo)管擴(kuò)張,,右乳見散在1－2處小乳管輕度擴(kuò)張。,,,,,五 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 多見中年女性(35～50歲)臨床癥狀輕微,主要是乳頭溢出血性或棕色漿液液體,時(shí)有時(shí)無,呈間歇性。乳房內(nèi)可觸及小腫塊。主要分布在乳暈周圍,有壓痛、按壓時(shí)乳頭可泌出液體,

23、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可單發(fā)亦可多發(fā),多發(fā)性管內(nèi)乳頭狀瘤有一定的惡變傾向，診斷時(shí)應(yīng)與浸潤性導(dǎo)管癌鑒別。聲像圖 1)于乳暈周圍可見呈放射狀分布的擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管。2)于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見＜1cm乳頭狀實(shí)質(zhì)性增強(qiáng)回聲或低回聲，有鈣化后方可見聲影。,6.導(dǎo)管乳頭狀瘤,導(dǎo)管乳頭狀瘤,導(dǎo)管乳頭狀瘤,乳腺導(dǎo)管內(nèi)瘤,右側(cè)乳腺9點(diǎn)鐘方向見一個(gè)不規(guī)則形類囊樣暗區(qū)，大小為18*7mm，周邊有擴(kuò)張分支邊界清楚。其前方有一小動(dòng)脈穿行（如下圖）。,乳腺導(dǎo)管內(nèi)瘤,乳

24、腺導(dǎo)管內(nèi)瘤,導(dǎo)管乳頭狀瘤,導(dǎo)管乳頭狀瘤,導(dǎo)管乳頭狀瘤,7.導(dǎo)管內(nèi)癌,超聲：右乳11點(diǎn)鐘方向 可探及23*15mm等回聲不均質(zhì)區(qū)，似有邊界，內(nèi)部回聲雜亂，囊實(shí)不均，并見有多量砂礫體樣強(qiáng)光點(diǎn)。 CDFI:內(nèi)部可見穿入血流 ，Vmax為15.8cm/s ，RI為0.79 。,導(dǎo)管內(nèi)癌,超聲：左乳1點(diǎn)鐘方向見一個(gè)不規(guī)則形低回聲光團(tuán)，大小約19*12mm，其旁見范圍約12*4mm擴(kuò)張的導(dǎo)管回聲與其相連，腫塊內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)部可見較豐富的

25、血流信號，Vmax約18.5cm/s ，RI約0.77 。,導(dǎo)管內(nèi)癌,,左側(cè)乳腺實(shí)性腫物，乳腺導(dǎo)管內(nèi)Ca,左側(cè)乳腺6點(diǎn)鐘方向乳暈旁見一個(gè)不規(guī)則形低回聲光團(tuán)，邊界清楚，似有壁回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)隱見1－2枚小強(qiáng)光點(diǎn)。,,CDFI:偶見星點(diǎn)狀血流信號,雙側(cè)腋窩均見2－3枚橢圓形 低回聲光團(tuán)，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻。,8.乳腺炎(1)乳腺炎：(積乳性、化膿性)多發(fā)生于產(chǎn)后3～4周哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦為多，大多為金葡菌感染，臨

26、床表現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，患乳體積增大伴疼痛。 聲像圖：(1)腫塊邊界不清，局部增厚有壓痛。(2)內(nèi)部回聲分布不均勻，增強(qiáng)(3)如膿腫形成，內(nèi)部呈液性暗區(qū)，間有散在小點(diǎn)狀回聲，后方回聲增強(qiáng)。,急性乳腺炎,乳腺炎聲像圖,乳腺炎,左側(cè)乳腺下限近乳頭處見一個(gè)不規(guī)則低回聲光團(tuán)，范圍約為56*30mm，邊界欠清，延伸至皮下，邊緣局部增厚，內(nèi)部回聲不均勻，中央見少量不規(guī)則液性暗區(qū)，局部壓痛明顯。,圖像所見：,,周邊血流信號稍增加,(2).乳

27、腺膿腫 可單發(fā)亦可多發(fā)，部位可淺可深，可向外破潰，亦可被入乳房和胸大肌間疏松組織中(乳房后膿腫)。聲像圖：(1)腫塊輪廓不清，邊界隱約可見或不清楚。 (2)內(nèi)部為實(shí)質(zhì)不均質(zhì)回聲，有時(shí)呈蜂窩狀。 (3)形成膿腫可見液性暗區(qū)。,急性乳腺炎部分液化壞死，膿腫形成,(3).漿液性乳腺炎由各種原因引起的乳腺導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)分泌物向管周組織溢出，造成無菌性炎癥。炎性細(xì)胞以漿細(xì)胞為主。臨床表現(xiàn)為急性與慢性兩種，急

28、性乳腺炎病變局部紅、腫、熱、痛，全身體溫升高，腋窩淋巴結(jié)腫大疼痛，炎性腫塊較大時(shí)可造成乳房皮膚水腫。聲像圖：(1)病灶常位于乳暈區(qū)或乳頭深面、大導(dǎo)管周圍，多數(shù)位置表淺。(2)病變以囊性擴(kuò)張大導(dǎo)管為主，病灶邊界尚清晰(3)病灶周圍血供豐富。(4)可伴腋窩淋巴結(jié)腫大,漿細(xì)胞乳腺炎,,六 乳腺鉬靶X線與超聲成像,乳腺鉬靶X線攝影優(yōu)點(diǎn)： 鉬靶X線提供高清晰對比度，顯示乳腺的細(xì)微結(jié)構(gòu)和小病灶，尤其能發(fā)現(xiàn)具有微小鈣化（敏感）的

29、臨床早期乳腺癌。缺點(diǎn)： 對致密型腺體結(jié)構(gòu)與脂肪組織缺少X線自然對比，不易發(fā)現(xiàn)腫塊。定位能力相對較弱。乳腺鉬靶X線攝影，適合年齡為>40歲,,,超聲成像優(yōu)點(diǎn)： 對液性組織敏感，是鑒別乳腺囊性或?qū)嵭阅[物的首選方法?？汕宄@示腫物的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及周圍組織侵犯情況。并適合各年齡段婦女。缺點(diǎn)： 是對檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性過于依賴，復(fù)查時(shí)不易獲得準(zhǔn)確的對比圖像。,六 乳腺鉬靶X線與超聲,BI-RAOS-US分級標(biāo)準(zhǔn),03年

30、美國放射學(xué)會出版了乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)，包括了乳腺超聲分級標(biāo)準(zhǔn)，其對乳腺病變制定了詳細(xì)的聲像圖描述用語和分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床超聲工作提供了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。,標(biāo)準(zhǔn)分級,0級 不完整的評估，需其他影像學(xué)檢查1級 陰性 無腫塊，結(jié)構(gòu)扭曲，微鈣化2級 單純性囊腫 隨訪后無改變的纖維瘤3級 形態(tài)呈圓形或橢圓形 腫塊長軸與皮膚平行或?qū)?gt;高， 邊界清楚 周緣窄而銳利， 后方回聲

31、增強(qiáng)或無改變,,無周圍組織改變 粗大鈣化（>0.5cm）兩側(cè)邊緣銳利，后方聲影規(guī)整 內(nèi)部無血流凡符合第1,2條，再加另外3條或3條以上者為3級5級 形態(tài)不規(guī)則 腫塊長軸與皮膚不平行或高>寬 邊界不清楚，模糊，微小分葉或成角，毛刺狀。 強(qiáng)回聲暈征,,周圍組織改變，庫柏氏韌帶變直或增厚，正常結(jié)構(gòu)分層中斷或消失，皮膚增厚或凹陷 微小鈣化（<0.5cm） 內(nèi)部有血流符合上述3條或3條以