生殖系統(tǒng)、乳腺疾病

1、,生殖系統(tǒng)、乳腺疾病,Diseases of reproductive system,本章主要內(nèi)容,子宮頸疾病慢性子宮頸炎子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌子宮體疾病子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜癌,滋養(yǎng)層細胞疾病葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤乳腺疾病乳腺增生性病變?nèi)橄侔?第一節(jié) 子宮頸疾病,慢性子宮頸炎子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌,一、 chronic cervicitis,年齡：育齡期婦女病因及誘發(fā)因素

2、病原微生物分娩裂傷臨床：白帶增多、腰骶部疼痛,grossly,子宮頸糜爛,子宮頸息肉,納博特囊腫(Nabothian） Cyst）,真性糜爛假性糜爛，平滑或粗糙顆粒樣,,,,,,,,,糜爛修復,,,,上皮+肉芽,,納囊,,,,,,,Nabothian cyst,,二、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） Cervical intraepithelial neoplasia,非典型增生+原位癌,CINⅠ——— Ⅰ級非典型增生CINⅡ———

3、Ⅱ級非典型增生CINⅢ ———Ⅲ非典型增生或原位癌,,低級別,高級別,,,,,正常 CINⅠ級 CIN Ⅱ級 CIN Ⅲ級,Carcinoma in situ,定義：異型細胞，累及全層， 未突破基底膜原位癌累及腺體： 癌細胞累及腺體但并未突破基底膜，仍屬于原位癌,,,,,三、cervical carcinoma,發(fā)病率：全世界每年45.9萬，我國13.15萬地

4、區(qū)：中部山區(qū)、高原，農(nóng)村高于城市年齡：40-60歲,李媛媛，梅艷芳,,病因,生活水平與衛(wèi)生習慣宮頸裂傷、多產(chǎn)病毒（HPV16、18型、單純皰疹V、巨細胞V）衣原體年輕患者與性行為過早、混亂及性病有關吸煙、免疫缺陷等,grossly,宮頸癌好發(fā)部位： 子宮頸鱗柱上皮 交界帶（移行帶）,大體分型,糜爛型 早期外生菜花型內(nèi)生浸潤型 中晚期→ 浸潤癌 潰瘍型,,早期浸潤癌 （浸

5、潤深度<5mm）,原位癌早期浸潤癌,,糜爛型,,早期浸潤癌 （浸潤深度<5mm）,組織學主要類型,LM,鱗狀細胞癌：占95%低分化者放療效果不錯腺癌：占5%→20%對放療化療不敏感,Cervical squamous cell carcinoma,浸潤癌,Cervical adenocarcinoma,擴散,,直接蔓延向上：侵犯宮體 向下 侵犯陰道兩側：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直腸,

6、轉移途徑,淋巴道血道,Clinical,發(fā)病年齡：臨床主要表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、晚期大出血陰道排液、帶腥臭味疼痛,prognosis,早期預后較好原位癌者可達100%晚期：預后差，發(fā)展很快，如果不經(jīng)治 療，病人可在2～5年內(nèi)死亡,防范手段,HPV檢測定期宮頸涂片檢查婦科醋酸/碘染色檢查(VIA/VILI)宮頸癌疫苗,,組織學：原位癌,,CINⅢ 級,,鱗癌細胞,,鱗癌,,腺癌細胞,,思考題,

7、宮頸癌好發(fā)部位及大體類型非典型增生、CIN、原位癌、浸潤癌的概念如何早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌？如何預防子宮頸癌？,第二節(jié) 子宮體疾病,子宮內(nèi)膜增生癥子宮體癌,復習正常子宮內(nèi)膜組織,,增生早期,,,,,,一、endometrial hyperplasia,定義：因雌激素水平升高引起子宮內(nèi)膜 腺體和間質(zhì)過度增生臨床：功能性子宮出血,GROSSLY,內(nèi)膜增厚，平滑或息肉樣,分型,Symple hyperplas

8、iaComplex hyperplasiaAtipical hyperplasia （癌前病變）,,Simple Hyperplasia,,,,,Complex Hyperplasia,異型性,,,Atypical Hyperplasia,,二、endometrial adenocarcinoma,,發(fā)病相關因素,雌激素長期作用：為主肥胖， > 正常體重23kg 風險增加10倍未生育婦女及不孕癥

9、糖尿病吸煙功能性卵巢腫瘤（顆粒細胞瘤）長期服用雌激素 雌激素無關,子宮內(nèi)膜腺癌的比較,,,彌漫型,局灶型,,,,,Clinical & prognosis,絕經(jīng)后出血或絕經(jīng)期不規(guī)則出血預后較好，臨床Ⅰ期五年生存率達90%,子宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌比較,第三節(jié) 滋養(yǎng)層細胞疾病gestational trophoblastic diseases,葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌,復習正常絨毛結構,,一、hydat

10、idiform mole,又稱水泡狀胎塊是胎盤絨毛的一種良性病變發(fā)?。号c胚胎染色體異常有關,,,病變類型,完全性葡萄胎 病灶全部為葡萄狀水腫的絨毛 無胚胎成分及胎兒部分性葡萄胎 水腫的絨毛+胚胎或正常胎盤組織,grossly,絨毛高度水腫形似葡萄狀不侵入肌層,LM,三大特點 絨毛高度水腫絨毛間質(zhì)血管明顯減少或消失滋養(yǎng)層細胞不同程度增生,,,,Clinical,閉經(jīng)陰道出血排出水泡狀胎塊子宮大于

11、正常妊娠月份超聲：無胚胎（完全性者）血和尿 hCG明顯升高,治愈：80-90%侵襲性葡萄胎：10%絨癌：2-3%,prognosis,二、invasive mole,病變性質(zhì)：交界性腫瘤 與葡萄胎的主要區(qū)別： 水泡狀絨毛侵入子宮肌層，甚至侵襲子宮外或遠處器官轉移（如肺、腦等）,,,,,,,肌層內(nèi)見水腫的絨毛,,Clinical & prognosis,有或無葡萄胎病史陰道持續(xù)不規(guī)則流血hCG持續(xù)陽性

12、轉移灶,預后反復清宮+化療多數(shù)可治愈少數(shù)可發(fā)展為絨癌,三、choriocacinoma,屬于高度惡性腫瘤好發(fā)年齡：30歲左右青年女性常見發(fā)生葡萄胎自然流產(chǎn)正常分娩早產(chǎn)或異位妊娠,,1、grossly,子宮增大宮腔內(nèi)凝血塊樣腫物，呈紫藍色結節(jié) （壞死、出血明顯）浸潤肌層轉移病灶,,,2、LM,腫瘤細胞：大片排列細胞滋養(yǎng)層樣細胞合體滋養(yǎng)層樣細胞 三無：無絨毛

13、無腫瘤間質(zhì)無腫瘤性血管出血和壞死明顯,,,3、clinical,局部表現(xiàn)：子宮增大陰道不規(guī)則流血血、尿中HCG持續(xù)升高 轉移癥狀：血道轉移陰道轉移30%-40%淋巴結轉移不常見,,,,,,,,4. prognosis,過去以手術治療為主，多在一年內(nèi)死亡 現(xiàn)采用化療，死亡率已降至20%以下，部分可以治愈（肺轉移灶均可消除）,,四、胎盤部位滋養(yǎng)層細胞腫瘤（PSTT）,1984年Kurman等首先提出起源于絨毛外中間型

14、滋養(yǎng)細胞(intermediate trophoblast, IT) 正常:胎盤部位游離的IT細胞在子宮蛻膜、淺肌層浸潤生長，并浸潤螺旋動脈，起固定胎盤作用及促進母體營養(yǎng)向胎兒輸送病理:絨毛外IT細胞轉化而大量增生形成PSTT,PSTT與絨癌鑒別,第四節(jié) 乳腺疾病,乳腺增生性病變?nèi)橄倮w維囊性變非增生性纖維囊性變增生性纖維囊性變硬化性腺病,乳腺癌導管癌浸潤性導管癌小葉癌浸潤性小葉癌派吉特病典型髓樣癌,正常乳腺小葉

15、,,一、乳腺增生性病變,乳腺纖維囊性變非增生性纖維囊性變增生性纖維囊性變硬化性腺病,（一）fibrocystic change of the breast,臨床特點25-45歲乳腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊，常為雙側，多發(fā)邊界不清可有隱痛或刺痛,藍頂囊腫,,LM,非增生性,囊腫上皮大汗腺化生,,單純增生,非典型增生,旺熾性增生,上皮增生程度與浸潤癌的關系,輕度增生 →旺熾性增生 →

16、非典型增生 →原位癌 →,無繼發(fā)浸潤癌的危險危險度增加1.5-2倍危險度增加5倍危險度增加10倍,（二）sclerosing adenosis,小葉內(nèi)間質(zhì)明顯增生囊腫形成不明顯,與癌的主要區(qū)別,小葉輪廓可見上皮雙層結構、 肌上皮存在,二、carcinoma 0f the breast,發(fā)病情況全世界每年發(fā)病率約有120萬全世界每年有50萬婦女死于乳腺癌亞洲婦女發(fā)病率上升幅度最大我國城市中上升為第一,病

17、因與發(fā)病機制,種族遺傳乳腺增生性病變飲食與藥物（高脂肪、高動物蛋白、避孕藥、豐乳藥）孕次、哺乳電離輻射、病毒精神因素,好發(fā)部位,在外上象限60％乳暈下12％在內(nèi)上象限12％在外下象限10％在內(nèi)下象限6％,,,,左乳腺,,1,2,3,4,5,病理類型及其特征 （組織學類型）,按組織發(fā)生,非浸潤性癌(15～30%),浸潤性癌（70～85%）,按有無浸潤,導管癌（75%）,小葉癌（25%）,,,浸潤性導管癌最常見,（一）

18、非浸潤性癌,導管原位癌小葉原位癌佩吉特病(paget disease),1、introductal carcinoma in situ,發(fā)生于中、小導管癌細胞局限于導管內(nèi)導管基底膜完整,comedocarcinoma,Grossly大小不等灰白至灰黃色質(zhì)地硬切面擠壓時可見 灰黃色軟膏狀物溢出,,,2、lobular carcinoma in situ,起源于末梢導管和腺泡癌限于小葉內(nèi)導管或腺泡基底膜完整,LM,

19、癌細胞較小形態(tài)大小較一致核分裂像少見腺泡基底膜完整周圍無明顯纖維增生,3、paget disease,起源于乳頭、乳暈區(qū)導管癌位于導管內(nèi)并沿導管向表皮內(nèi)浸潤肉眼見乳頭、乳暈皮膚呈濕疹樣改變,,,（二）浸潤性癌,浸潤性導管癌浸潤性小葉癌,1、invasive ductal carcinoma,發(fā)病率：占乳腺癌的70%發(fā)生：由導管內(nèi)癌突破基底膜發(fā)展而來臨床特點：無痛性腫塊質(zhì)硬固定（推之不動）乳頭內(nèi)陷，乳旁皮膚橘皮樣

20、外觀,乳頭溢液,,grossly,晚期表現(xiàn),菜花樣外觀,皮膚呈橘皮樣外觀,LM,單純癌,硬癌,髓樣癌,2、invasive lobular carcinoma,發(fā)病率： 5%-10%年齡：多見于老年婦女發(fā)生：由小葉原位癌突破基底膜而來,牛眼靶結構,浸潤性小葉癌,,,,擴散,,腋窩淋巴結（包含對側）鎖骨上淋巴結鎖骨下淋巴結乳內(nèi)動脈旁淋巴結縱隔淋巴結胸骨旁淋巴結,預后主要相關因素,腫瘤大小(2cm)乳頭及皮膚累及狀況

21、腋窩淋巴結轉移情況激素受體狀況腫瘤邊緣生長情況組織學類型及分級瘤體內(nèi)微血管密度宿主的免疫能力,雌激素、孕激素受體檢測意義,雌激素受體和孕激素受體位于正常乳腺上皮細胞核內(nèi)，促進DNA復制和細胞分裂。當細胞癌變時，ER和PR可以部分或全部保留，也可以部分或全部丟失 。,評估乳腺癌預后： 受體陽性者（受體依賴型）預后好指導內(nèi)分泌治療：受體陽性者可采用受體拮抗藥物治療，效果好,Cerb-B2,ERPR,乳腺癌內(nèi)分泌治療(三苯氧