兒童慢性濕性咳嗽診斷與治療

1、,,兒童慢性濕性咳嗽 診斷與治療天堂人民醫(yī)院-尋月,一、咳嗽的利弊咳嗽是氣道重要的防御反射?？人阅墚a生強大的呼氣氣流，對清除氣道黏液和異物是有益的。,但是劇烈咳嗽所形成的胸腔內壓可高達300 mmHg，呼氣流速達500碼/小時（音速的85%）和腹內壓增加，可導致心血管、神經、胃腸道、泌尿生殖、骨骼肌和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。常見有煩躁、疲憊無力、夜間失眠、肌肉酸痛、聲音沙啞和尿失禁等。所以當咳嗽影響工作、學習

2、、睡眠、進食等，則成為病態(tài)，是呼吸系統(tǒng)的重要癥狀。,二、咳嗽的產生機制,咳嗽是一種神經反射過程，大部分咳嗽刺激來自于呼吸道粘膜表面的感受器，這些刺激經迷走神經、舌咽神經和三叉神經的感覺神經纖維傳入咳嗽中樞（延髓）。部分刺激來自于呼吸道以外的器官和組織，一般由迷走神經傳到咳嗽中樞。迷走神經廣泛分布于耳、咽、喉、支氣管、胸膜、肺及內臟各處。這些部位的刺激作用于迷走神經的感覺支而傳到咳嗽中樞?？人灾袠袀鞒錾窠洓_動經喉下神經、膈神經和脊神經至咽

3、肌、聲門和膈肌等呼吸肌引起咳嗽動作，清除各類刺激物。,咳嗽刺激是由一些病原體、致病因子、理化刺激因素等作用于咳嗽受體，而產生的?？人允荏w包括兩大類：Aδ纖維，屬快調節(jié)延伸受體，主要集中在氣管隆突,受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發(fā)生反應；C纖維，其末梢位于咽部、支氣管樹和肺泡，主要對化學性刺激物，如巰甲丙脯酸、某些炎癥介質(如緩激肽)等發(fā)生反應，同時也受某些機械力的刺激，C纖維所含神經肽類物質(如P物質)的釋放又可以增強Aδ纖維的活化。,三、

4、兒童咳嗽的分類,按照病程：1、急性咳嗽：病程在2周以內2、遷延性咳嗽：2-4周3、慢性咳嗽：大于4周按照病因：1、特異性咳嗽2、非特異性咳嗽按照咳嗽性質：1、干咳2、濕咳,,,干性,,,,,,咳嗽有痰液,四、干性與濕性咳嗽的區(qū)分,,濕性,,咳嗽無痰液,咳痰的性質,上氣道咳嗽綜合征（UACS）特殊病原體引起的呼吸道感染遷延性細菌性支氣管炎（Protract/persistent bacterial bronch

5、itis，PBB）其他原因,五、引起兒童慢性濕性咳嗽的常見原因,UACS的臨床特征和診斷線索,（1）持續(xù)咳嗽＞4周，伴有白色泡沫（過敏性鼻炎）或黃綠 色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化為甚，伴 有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；（2）咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見 粘液樣或膿性分泌物附著；（3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用激素對過敏性鼻 炎引起的慢性

6、咳嗽有效，化膿性鼻炎引起的慢性咳嗽 需要抗菌藥物治療2~4周。（4）鼻炎喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇X線片或CT片可有 助于診斷。,01,特殊病原體引起的呼吸道感染,多種病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種嚴重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未結種百白破（DPT）疫苗的三月齡以下嬰兒和DPT疫苗

7、產生的抗體水平已不足以有效保護者（學齡期兒童）,02,PBB是引起嬰幼兒期和學齡前期兒童慢性咳嗽的病因之 一，需要引起兒童臨床醫(yī)師的關注。 曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴 張前期等，是指由細菌引起的支氣管內膜持續(xù)的感染。 引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是無莢膜流感 嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等。 PBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的粘液 纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷

8、和氣道畸形（例 如氣道軟化等密切相關）。,遷延性細菌性支氣管炎（Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）,03,PBB臨床特征和診斷線索：（1）濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；（2）胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴 張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管 炎；（3）抗菌藥物治療2周以上咳嗽明顯好轉；（4）支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞

9、升高和（或）細菌 培養(yǎng)陽性；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,細菌生物被膜,除了水和細菌外，生物被膜還可含有細菌分泌的大分子多聚物、吸附的營養(yǎng)物質和代謝產物及細菌裂解產物等，大分子多聚物如蛋白質、多糖、D N A、R N A、肽聚糖、脂和磷脂等物質。是細菌為適應自然環(huán)境有利于生存的一種生命現(xiàn)象,由微生物及其分泌物積聚而形成在特定的條件下，細菌可以形成生物被膜，包被有生物被膜的細菌稱為被膜菌。被膜菌無論其形態(tài)結構、生理生

10、化特性、致病性還是對環(huán)境因子的敏感性等都與浮游細菌有顯著的不同，尤其對抗生素和宿主免疫系統(tǒng)具有很強的抵抗力，從而導致嚴重的臨床問題，引起許多慢性和難治性感染疾病的反復發(fā)作。細菌生物被膜粘附在各種醫(yī)療器械及導管上極難清除，以至引發(fā)大量的醫(yī)源性感染。,04,六、兒童慢性咳嗽診斷、鑒別診斷流程（一）——診斷手段,1、病史詢問 詳細詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、咳嗽性質 （如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干

11、咳或有痰咳 嗽、夜咳或晨咳、運動后加重等）等）、干咳或有痰咳 嗽、夜咳或運動后加重、有無打鼾？有無異物或可疑異 物吸入史、服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素 轉換酶抑制劑、既往有無喘息史、有無過敏性疾病或過 敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（ 如被動吸煙、大氣污染

12、、大氣污染等）2、體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、 咽扁桃體和腭扁桃體有無肥大、咽后壁有無濾泡增生、有 無分泌物附著、有無甲床發(fā)紺、杵狀指等，注意檢查肺部 及心臟體征,3. 輔助檢查：影像學檢查肺功能 鼻咽喉鏡檢查支氣管鏡檢查誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗

13、24小時食道下端pH監(jiān)測呼出氣NO（FeNO）測定咳嗽感受器敏感性檢測,應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。應重視年齡對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應注意各病因引起咳嗽在24小時內的好發(fā)時相。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按CVA、UACS和PIC順序進行診斷性治療。,六、兒童慢性咳嗽診斷、鑒別診斷流程（二）——診

14、斷與鑒別診斷流程,兒童慢性濕性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療病因不明者，可進行經驗性對癥治療如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP的觀點和“構成比研究”的結果均提示在咳嗽診治過程中，患兒父母的期望應該得到關注與重視強調治療后隨訪和再評估的重要性即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素,七、兒童慢性濕

15、性咳嗽的治療,一、UACS治療根據引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1、過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療、或聯(lián)合減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療[B]；2、鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2w，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑[E/B]或祛痰藥物治療[C]；3、增殖體肥大：根據增殖體肥大程度，輕~中度著可鼻噴糖皮質激素聯(lián)用白三烯受

16、體拮抗劑，治療1~3個月并觀察等待，無效可采取手術治療[C]。,七、兒童慢性濕性咳嗽的治療——病因治療,二、PBB治療 予以抗菌藥物，可優(yōu)先選擇：7:1阿莫西林-克拉維酸制劑第2代以上頭孢菌素阿奇霉素口服通常療程需2~4周。,七、兒童慢性濕性咳嗽的治療——病因治療,七、兒童慢性濕性咳嗽的治療——對癥治療,原則：以祛痰為原則，不能單純止咳祛痰藥物N乙酰半胱氨酸鹽酸氨溴索愈創(chuàng)木酚甘油醚桃金娘油中藥祛痰劑等,七、

17、兒童慢性濕性咳嗽的治療——支持治療,注意去除或避免誘發(fā)、加重咳嗽的因素：避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；對鼻竇炎可進行鼻腔灌溪洗、選用減充血藥；對氣道異物者應及時取出異物；及時接種疫苗，預防呼吸道感染病和呼吸道感染。,八、小結,兒童慢性濕性咳嗽，患兒痛苦，家長心煩；病因復雜，診斷困難；治療方法和手段不斷進步，效果突出；醫(yī)生的智慧和經驗、研究最新成果的運用、患兒及家長的信心堅持是治療成功的關鍵。,陸權，劉恩梅. 中華兒科