咳嗽的診斷與治療指南2015版

1、咳嗽的診斷與治療指南（2015）,咳嗽 呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀。,咳嗽,定義：機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。,頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮等。,咳嗽,分類,常見病因：普通感冒和急性氣管-支氣管炎。也可導(dǎo)致：哮喘、慢支、支擴(kuò)等原有疾病加重。越來(lái)越多：

2、環(huán)境因素或職業(yè)暴露。一些嚴(yán)重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。,急性咳嗽,急性咳嗽要注意是否伴有重癥疾病,最常見的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。處理時(shí)首先明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并經(jīng)驗(yàn)性治療，無(wú)效者考慮其他病因。單純依靠病史和癥狀診斷PIC可能造成CVA，EB的漏診，建議有條件時(shí)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（2C）。,亞急性咳嗽,定義：呼吸道感染的急性期癥狀消失

3、后，咳嗽仍遷延不愈；刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周；胸片檢查無(wú)異常。以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生。,PIC /感染后咳嗽,常為自限性，多能自行緩解，也有部分咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性?？人园Y狀明顯者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)?fù)方甲氧那明治療PIC有效（2C）。孟魯司特對(duì)PIC無(wú)效，不建議使用（2B）。ICS治療PIC效果不

4、確切，不建議使用（2B）。蘇黃止咳膠囊治療PIC有效（2C）。,PIC /感染后咳嗽,遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、衣原體引起，也可由細(xì)菌（常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌）引起。肺炎支原體、衣原體引起的使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類治療有效（2C）。革蘭陽(yáng)性球菌引起的使用阿莫西林或頭孢菌素類藥物，療程2~3周（2B）。,PIC /感染后咳嗽,首先考慮CVA、UACS、EB、GERC等常見病因（1A）。國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，A

5、C亦是慢性咳嗽的常見病因。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，應(yīng)避免濫用抗菌藥物（1C）。,慢性咳嗽,A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China,哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、油煙等易誘發(fā)或加重。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1A）：1）慢

6、性咳嗽、常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽； 2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均變異率＞10%；或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性； 3）抗哮喘治療有效。治療：同典型哮喘。 推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑（1B），療程8周以上，部分長(zhǎng)期治療。

7、 必要時(shí)短期口服糖皮質(zhì)激素（10~20mg/d，3~5d）（2C）。預(yù)后,CVA/咳嗽變異型哮喘——慢性咳嗽最常見病因,由各種上呼吸道疾病引起的咳嗽綜合征。其基礎(chǔ)病以鼻炎、鼻竇炎為主，還與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān)。PNDS/鼻后滴流綜合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要變現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，隨潛在疾病不同而有較

8、大差異，且缺少特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少； 2）有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史； 3）輔助檢查支持鼻部或咽喉疾病的診斷； 4）針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解

9、。,UACS/上氣道咳嗽綜合征,治療：根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定。,UACS/上氣道咳嗽綜合征,治療：根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定。,UACS/上氣道咳嗽綜合征,以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸性粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘，其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。大約1/3患者合并變應(yīng)性鼻炎。臨床表現(xiàn)：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一癥狀），干咳或少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)

10、伴夜 間咳嗽。油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 2）無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀。 3）肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分類似CVA，體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸性粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù)。,EB/嗜酸性粒細(xì)

11、胞性支氣管炎,既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道（2C），因此診斷EB時(shí)要考慮職業(yè)因素。EB的診斷必須結(jié)合病史、誘導(dǎo)痰（或BALF）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測(cè)定和激素治療有效等綜合判斷（1B）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量黏痰； 2）X線胸片正常； 3）肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均

12、周變異率正常； 4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%； 5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??； 6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎,治療：首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。 初始治療可聯(lián)合潑尼松口服10~20mg/

13、d，持續(xù)3~5天。若小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病。預(yù)后：半數(shù)以上EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥。 國(guó)外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危?。,EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎,胃食管反流病的一種特殊類型，因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨

14、床綜合征。臨床表現(xiàn)：1）咳嗽（可為唯一表現(xiàn)）大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)， 干咳或少量白色黏痰。 2）進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3）40%~68%的患者可伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。,GERC/胃食管反流性咳嗽,診斷標(biāo)準(zhǔn)

15、（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主； 2）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)：Demeester積分≥12.70，或SAP≥80%； 3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 治療：1）調(diào)整生活方式：減肥，避免過飽

16、和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖 啡、 酸性 飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（2D）。 2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法（1A），如PPI或H2受體拮抗劑。 PPI

17、需餐前半小時(shí)或1小時(shí)服用，療程至少8周。 3）促胃動(dòng)力藥：建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。,GERC/胃食管反流性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有特應(yīng)性，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。 慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能（2C）。 臨床表現(xiàn)：1）刺激性干咳，多為陣

18、法性，白天或夜間均可咳嗽。 2）油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)，常伴有咽喉發(fā)癢。 3）通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。,AC/變應(yīng)性咳嗽,診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳； 2）肺通氣功能正常，支氣

19、管激發(fā)試驗(yàn)陰性； 3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高； 4）具有下列指征之一：a 有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；

20、 b 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性； c 血清總IgE或特異性IgE增高； 5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物。 ICS治療4周以上

21、，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3~5d）（2C）。,AC/變應(yīng)性咳嗽,A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China,1、慢性支氣管炎2、支氣管擴(kuò)張3、氣管-支氣管結(jié)核4、AECI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽5、支氣管肺癌6、心理性咳嗽,其他慢性咳嗽病因,慢性咳嗽少見病因,一部分慢性咳嗽患者進(jìn)行全面檢查、治療后，病因仍無(wú)法明確。又稱為特發(fā)性咳嗽。

22、由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又稱為慢性咳嗽高敏綜合征（CHS）。以中年女性多見，常以上感為起病首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對(duì)油煙、灰塵、異味、冷空氣敏感，有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽。診斷原則：必須經(jīng)過系統(tǒng)的病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考慮。常規(guī)治療無(wú)效，以降低咳嗽敏感性為目的。藥物治療：如加巴噴丁、巴氯芬、卡馬西平等。非藥物治療：咳嗽抑制性治療。,不明原因慢性咳嗽,1、推薦首先針對(duì)慢性咳嗽

23、的常見病因進(jìn)行治療。2、建議根據(jù)病史推測(cè)可能的病因并進(jìn)行相應(yīng)治療。3、建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)性治療的盲目性。4、咳嗽伴有膿痰或膿鼻涕者建議抗生素治療（2D）。多數(shù)病因與感染無(wú)關(guān)。5、建議CVA、UACS、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為1~2周，GERC至少2~4周（2D）?？诜瞧べ|(zhì)激素不超過1周。治療有效者繼續(xù)按相應(yīng)病因的標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行。6

24、、經(jīng)驗(yàn)性治療具有盲目性，注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核合其他疾病。,慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,1、重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)疾病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史、用藥史。2、根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。 建議將肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）。 將FeNO作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段（2C）。 24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)耗時(shí)費(fèi)力，成本高