基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性中毒總論

1、中 毒POISONING,遂平縣紅十字醫(yī)院 李新建,概 述,中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療原則,,有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生損害的全身性疾病稱中毒。,,物質(zhì) 機(jī)體 代謝紊亂，功能受損,,,中毒的原因,職業(yè)性中毒生活性中毒,,以毒物進(jìn)行謀殺：謀殺手法隱蔽，常用的毒物有各種農(nóng)藥、滅鼠藥或安眠藥

2、等。近年犯罪者用多次較小劑量毒物，例如有以小劑量碳酸鋇多次加入食物中，謀殺家人，發(fā)病后皆誤診為周期性麻痹。又有以小劑量磷化鋅投毒謀殺，出現(xiàn)中毒癥狀后誤診為肝炎等，臨床醫(yī)生如不詳細(xì)觀察，為表面現(xiàn)象所惑，易造成嚴(yán)重后果。,分類,急性中毒——發(fā)病急、癥狀重、病情變化快，如不及時(shí)恰當(dāng)處理, ?？裳杆偎劳龌?qū)е聡?yán)重后遺癥。慢性中毒——起病慢，病程長，缺乏中毒的特異性診斷指標(biāo)，容易誤診和漏診。,中毒分類,食物中毒藥物中毒強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒

3、農(nóng)藥中毒動(dòng)物咬刺中毒化學(xué)毒劑中毒其它中毒,中毒類型的分布,西方國家：藥物中毒發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率，最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳等氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化。一氧化碳、酒精中毒在冬季較多，野蘑菇中毒則于秋季多見。,,我國城市中毒病例中，藥物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠藥中毒，包括三環(huán)抗

4、抑郁藥中毒；其次是各種藥物中毒，如治療心臟病藥物、降壓藥物等等；還有吸毒藥物，海洛因、搖頭丸中毒呈逐年上升趨勢。農(nóng)村地區(qū)主要為農(nóng)藥中毒，除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之外，鼠藥中毒表現(xiàn)很突出，另外近幾年的除草劑中毒。,吸收：呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑。,代謝：肝臟:氧化、還原、水解、結(jié)合等后，毒性↓毒性↑,排泄： 腎、腸道、膽道、皮膚、乳汁、汗腺等,,,,,對硫磷 對氧磷,,中毒機(jī)制,1.直接

5、化學(xué)性損傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿通過吸收組織中的水分，與組織中的蛋白質(zhì)、脂肪結(jié)合，發(fā)生細(xì)胞變性、壞死。,中毒機(jī)制,2.干擾細(xì)胞酶系統(tǒng)如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性。,中毒機(jī)制,3.阻止血紅蛋白攜氧亞硝酸鹽類、一氧化碳等毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用。,中毒機(jī)制,4.干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能四氯化碳中毒時(shí)，在體內(nèi)經(jīng)酶的催化下形成自由基致使細(xì)胞的線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞壞死。,影響毒物作用的因素,毒物的理化性質(zhì)進(jìn)

6、入途徑及進(jìn)入量機(jī)體狀況和耐受性,臨床表現(xiàn),腹痛腹瀉,呼吸困難,頭昏頭痛,昏迷癱瘓,急性中毒常見癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)眼、耳、皮膚等其它,神經(jīng)系統(tǒng),昏睡和昏迷 各類神經(jīng)性毒物、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥 抗精神病藥、抗組胺藥等 閃擊樣昏厥或死亡 極高濃度硫化氫、CO、

7、 苯、氰化物等驚厥 各類農(nóng)藥、中樞興奮劑、馬錢子、樟腦丸等急性神經(jīng)錯(cuò)亂 戰(zhàn)爭毒劑、洋金花、苯、毒蕈、 乙醇、阿的平、阿托品、可卡因 肌麻痹 河豚魚、箭毒、有機(jī)磷、肉毒、蛇毒等肌纖震顫 有機(jī)磷、擬膽堿藥,,特別注意：無明顯誘發(fā)因素而發(fā)生的急性神經(jīng)系

8、統(tǒng)癥狀，需排除中毒,呼吸系統(tǒng),呼吸加快加深 二氧化碳、水楊酸鹽、中樞興奮劑呼吸抑制或麻痹 麻醉劑、中樞抑制劑、CO、蛇毒、氰化物中毒性肺水腫 刺激性、窒息性毒氣、有機(jī)磷、磷化鋅等,心血管系統(tǒng),昏厥或阿-斯綜合征 奎尼丁、氯喹、銻心動(dòng)過速 阿托品、擬腎上腺素藥、無氯酚鈉心動(dòng)過緩 洋地黃、夾竹桃、擬膽堿藥等血壓上升 血管收縮藥、煙堿、有機(jī)磷等血壓下降 亞硝酸鹽、硝酸酯類、氯丙嗪,消化系統(tǒng)

9、,惡心嘔吐流涎 有機(jī)磷、毒蕈堿、擬膽堿藥口干 顛茄、麻黃堿、BZ毒劑腹絞痛 鉛、升汞,血液系統(tǒng),高鐵血紅蛋白血癥 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬鈴 薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍(lán)、某些農(nóng)藥殺蟲 劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氫、銅鹽、奎寧、砜類藥等,,,泌尿系統(tǒng),尿路刺激癥狀及血尿 農(nóng)藥殺蟲脒

10、及氟樂靈、磺胺藥等尿色異常 藍(lán)：亞甲藍(lán) 綠：麝香草酚 橘黃：氟樂靈 黃：可引起肝損、黃疸的毒物、呋喃類藥物 棕→黑：笨胺染料、苯酚、亞硝酸鹽 櫻紅→棕紅：安替匹林、可引起血尿及溶血藥物,眼、耳,瞳孔散大 阿托品類及抗膽堿藥、曼陀羅類植物、抗組胺 藥、擬腎上腺素藥、肉毒、氰化物、乙醚等瞳孔縮小 阿片類、有機(jī)磷、擬膽堿藥、巴比妥類、煙堿失明 甲醇、硫

11、化氫等羞光、流淚、疼痛 刺激性氣體、催淚、腐爛性毒劑色視 洋地黃（綠黃視）、硫化氫（彩色環(huán)）耳鳴、耳聾 氨基糖甙類、水楊酸鹽、奎寧、奎尼丁,皮膚,化學(xué)性青紫 亞硝酸鹽類、腌漬不好的蔬菜、發(fā)芽的馬 鈴薯、苯的氨基或硝基化合物、亞甲藍(lán)、某些農(nóng)藥殺蟲劑、奎寧、碘胺藥、砜類藥等櫻桃紅 CO 黃染 引起肝損及溶血的藥物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蠶豆病、氯丙氰等）、阿的平過度出汗 有機(jī)磷、擬膽堿藥、五氯酚鈉急劇

12、脫發(fā) 鉈、抗腫瘤藥（烷化劑）、VitA皮膚干熱、潮紅 阿托品類抗膽堿藥、VitA,幾個(gè)中毒特殊表現(xiàn),瞳孔 擴(kuò)大 阿托品 莨菪堿類 縮小 有機(jī)磷農(nóng)藥肌肉顫動(dòng) 有機(jī)磷農(nóng)藥呼吸氣味 蒜味 有機(jī)磷農(nóng)藥,急性中毒診斷和處理,“快”、“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”、“動(dòng)” “快”即迅速，分秒必爭；“穩(wěn)”即沉著、鎮(zhèn)靜、膽大、果斷；“準(zhǔn)”即判斷準(zhǔn)確，不要采用錯(cuò)誤方法急救；“動(dòng)”即動(dòng)態(tài)出現(xiàn)的癥狀，措施是否

13、對癥。,急性中毒診斷和處理總原則：,1.迅速確定診斷、查找毒源、估計(jì)中毒程度。 2.發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救。3.撤離中毒環(huán)境,盡快清除毒物 4.盡早采用有效解毒方法（解毒劑及毒物拮抗劑）5.支持療法和對癥處理,一.迅速確定診斷、查找毒源,,（一）.簡要詢問病史,1.神志清醒者可問及本人，拒絕回答或意識障礙者可問陪護(hù)者。 2.昏迷者若問不出病史及線索，要除外因疾病引起昏迷的可能性。,,3.詢問重點(diǎn)內(nèi)容

14、中毒者近期情緒變化及異常表現(xiàn)。 病史。中毒現(xiàn)場及發(fā)現(xiàn)。中毒情況。第一個(gè)發(fā)現(xiàn)中毒者當(dāng)時(shí)的現(xiàn)狀。中毒者主覺不適（無意識障礙者）。,(二) 認(rèn)真而有重點(diǎn)的體檢(BP、P、R、神志、瞳孔),1.神志狀態(tài)嗜睡、神志恍惚、昏迷伴瞳孔縮小者驚厥、抽搐、狂躁者意識障礙伴瞳孔散大者,(二) 認(rèn)真而有重點(diǎn)的體檢(BP、P、R、神志、瞳孔),2.面色及膚色皮膚粘膜紫紺伴呼吸困難皮膚粘膜櫻桃紅色、特別是伴有碳氧血紅蛋白濃度增高皮膚濕冷

15、、流涎、瞳孔縮小、意識障礙3 呼出氣體及嘔吐物氣味。,（三）及時(shí)送檢,收集嘔吐物，抽出胃內(nèi)容物及 排泄物，以幫助查找毒源。,（四）估計(jì)中毒程度及確定搶救措施,1.預(yù)測中毒程度一般狀況及神志狀態(tài)毒物種類及毒物劑量有無嚴(yán)重并發(fā)癥就診是否及時(shí),（四）估計(jì)中毒程度及確定搶救措施,2.重度中毒及病情危重信號深昏迷驚厥或癲癇樣發(fā)作高熱或體溫不升嚴(yán)重心律失常心功能不全、肺水腫,（四）估計(jì)中毒程度及確定搶救措施,2.重度中

16、毒及病情危重信號低血壓、休克呼吸衰竭嚴(yán)重的吸入性肺炎急性腎功能不全抗膽堿能綜合征（皮膚干燥、高熱、驚厥、心動(dòng)過速、瞳孔散大、尿潴留、心律失常、意識障礙、昏迷等）,診斷注意事項(xiàng),（1）健康人突然發(fā)病,按一般常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。（2）多個(gè)器官損害，且原因不明者（3）非外傷性昏迷的年輕患者。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。（4）同一工作環(huán)境或工作的人，同時(shí)發(fā)病者。,治療注意事項(xiàng),無癥狀的中毒可能

17、是非常嚴(yán)重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應(yīng)單一化。對癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個(gè)治療的基礎(chǔ)，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。,,伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程，可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。,二 .盡快清除毒物,,清除毒物,排除未吸收的毒物 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸 局部沖洗等促進(jìn)已吸收毒物的排泄 利尿、

18、血液凈化（如血液灌流）,（一）呼吸道中毒,迅速撤離中毒現(xiàn)場保持呼吸道通暢，寬衣解帶，改善呼吸吸氧、必要時(shí)可行人工輔助呼吸對癥治療,（二）皮膚粘膜中毒,去除染毒衣物，用冷水徹底沖洗體表、毛發(fā)、指甲等，勿用熱水。毒物污染傷口，應(yīng)在傷口近心端扎止血帶，局部冷敷，徹底清創(chuàng)或用吸引器將未吸收毒物吸出。眼內(nèi)濺入毒物，立即用清水徹底沖洗；固體性毒物應(yīng)設(shè)法盡快取出；酸堿性毒物可滴入中和劑。,（三）胃腸道中毒,1 .口服腐蝕性毒物中毒:禁用催

19、吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉。粘膜保護(hù)劑及中和劑：蛋清、牛奶、思密達(dá)、氫氧化鋁凝膠。對癥治療。2.口服非腐蝕性毒物中毒:,催 吐,優(yōu)點(diǎn) 簡便適應(yīng)情況 患者配合 毒物毒性弱，量不多注意事項(xiàng) 腐蝕性毒物、 抽搐、 肝硬化、近期潰瘍出血、嚴(yán) 重心臟病、高血壓、孕婦、 年老體弱不宜催吐方法

20、 機(jī)械催吐或藥物催吐,洗胃,6小時(shí)之內(nèi)口服強(qiáng)腐蝕劑禁忌昏迷、驚厥者慎食管靜脈曲張者不宜清水或解毒劑洗胃必要時(shí)可切開洗胃嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)采取措施防止意外。,洗胃的注意事項(xiàng),1)用于成人洗胃的胃管由口腔插入50cm左右，鼻孔插入60cm左右(可根據(jù)患者身高適當(dāng)調(diào)整)。2)必須確定胃管在胃內(nèi)。3)洗胃時(shí)宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸入氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。4)洗胃液每次灌人量200—250ml，

21、最多不超過500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。,洗胃的注意事項(xiàng),5)洗胃液宜選用溫水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過冷易促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。6)洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后入，出入量一致，反復(fù)沖洗。7)洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量至少2—5 L，多到20-50 L。8)對毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液,活性碳(activated charcoal),為北美及北歐國家廣泛使用的一種腸道清

22、除劑，既往的研究已表明反復(fù)多次使用活性碳，通常每隔4～6小時(shí)50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認(rèn)為是一種簡單、實(shí)用、副作用較小的解毒方法。有學(xué)者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟(jì)上的花費(fèi)比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來當(dāng)做治療急性中毒的第一線藥物。,使用注意事項(xiàng),1)用藥量及方法：與洗胃合用效果好。

23、 毒物劑量不明者：成人常用50—100g(5歲以下兒童用10—20g)用100—200ml水稀釋成泥漿，在洗胃后胃管注入。 毒物劑量明確者：活性炭的用量是毒物量的5—10倍，也可直接服用活性炭50g每4—6h一次。 2)主要副作用：部分病人可發(fā)生腸梗阻，可與硫酸鎂或山梨醇合用預(yù)防。,導(dǎo)瀉及灌腸,硫酸鎂或硫酸鈉20--30g化水后口服或胃管內(nèi)注入。 服毒8小時(shí)以上，導(dǎo)瀉未起作用

24、或是對腸蠕動(dòng)有抑制的毒物中毒，可用1%微溫皂液500ml作高位連續(xù)灌腸。,三.迅速促進(jìn)毒物排泄,,三 .迅速促進(jìn)毒物排泄,1.輸液及利尿：可加速毒物由尿中排泄，但要注意防止脫水及電解質(zhì)紊亂。（1）若無心臟疾患，每小時(shí)可補(bǔ)等滲糖、鹽或糖鹽水200--400ml。（2）速尿20--40mg靜脈注射。（3）按生理需要量每日補(bǔ)鉀3g（腎功損害者除外）,三 .迅速促進(jìn)毒物排泄,2.血液凈化療法適應(yīng)證：（1）毒物及代謝產(chǎn)物可能被透析出體外

25、（2）中毒劑量大，估計(jì)預(yù)后不佳。（3）已經(jīng)發(fā)生腎功能不全者應(yīng)盡早給予使用，使用過程中應(yīng)注意心肺功能狀態(tài)、出血傾向，有高血壓者應(yīng)先給降壓治療。,過去的觀點(diǎn),過去認(rèn)為治療重癥中毒血液凈化是最好的方法，許多毒物成份在理論上都可被透析濾過或被活性碳棒吸附。然而根據(jù)毒物動(dòng)力學(xué)研究，如毒物分布體積，蛋白結(jié)合能力，組織固定速率等，實(shí)際上有血透指征的急性中毒很少。經(jīng)透析液測量，許多毒物的含量為零，根本透析不出來；有些能透析出來的是沒有毒性的

26、代謝產(chǎn)物。有些資料表明透析的應(yīng)用與否和患者的預(yù)后無關(guān)。,現(xiàn)在的觀點(diǎn),血液凈化療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時(shí)（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。,血液透析,適用于水溶性游離化合物（不與血漿蛋白或其他分子結(jié)合），如水楊酸類、巴比妥類、醇類（甲醇、乙醇、乙二醇）、金屬類、海洛因等。,血液灌流,機(jī)制 使血液通過裝

27、有活性炭或中性樹脂的灌流柱時(shí)使毒物被吸附。對鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機(jī)磷殺蟲劑、百草枯、鉈等都能達(dá)到較高的清除作用。但在吸附過程中血液里的許多有形成分亦被吸附，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)補(bǔ)充。,,因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時(shí)，故血液灌注的時(shí)間也為2～3小時(shí)。腹膜透析僅用于無法做血液透析的條件下，反復(fù)進(jìn)行胃液灌洗也是類似一種透析方法。,血漿置換術(shù),機(jī)制 使用血細(xì)胞分離計(jì)，換出患者60%～70%的

28、血漿，置換給新鮮血漿，以達(dá)到血液凈化的目的。,四.解毒劑或毒物拮抗劑的應(yīng)用,有特效解毒劑的急性中毒，及時(shí)應(yīng)用可達(dá)到起死回生之效。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒用復(fù)方解磷注射液、阿托品、氯磷定等，亞硝酸鹽中毒用美蘭（1～2 mg/kg溶于25%葡萄糖液20～40 ml，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復(fù)用藥），砷中毒用二巰基丙磺酸鈉。,五. 對癥支持療法,,五. 對癥支持療法,（一）低血壓或休克：補(bǔ)液、擴(kuò)容、改善微循環(huán)糾正酸中毒及電解

29、質(zhì)紊亂經(jīng)以上治療無效血壓仍低時(shí)，可用升壓藥防止多臟器功能衰竭,五. 對癥支持療法,（二） 心律失常（三）心臟驟停：心肺腦復(fù)蘇術(shù),五. 對癥支持療法,（四）呼吸衰竭1.吸氧2.藥物治療：納絡(luò)酮、腎上腺皮質(zhì)激素、可拉明、洛貝林等3.人工輔助呼吸—應(yīng)用呼吸機(jī),五. 對癥支持療法,（五）中毒性腦病1.驚厥者、抽搐者：苯妥英鈉、安定等2.昏迷者：脫水劑及腦細(xì)胞活化劑（六）急性腎功能衰竭：血液透析或腹膜透析,急性中毒的護(hù)理,病

30、情觀察： 1.密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入水量，觀察嘔吐物及排泄物的性狀，必要時(shí)送檢。 2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。 3.做好心臟監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時(shí)進(jìn)行處理。 4.維持水及電解質(zhì)平衡。,預(yù) 防,加強(qiáng)宣傳加強(qiáng)毒物管理預(yù)防化學(xué)性事物中毒防止誤食毒物或用藥過量,,國家中毒控制中心求助熱線 010