妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,產(chǎn)房 燕,Intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP),快樂(lè)的十六種技巧,,1、要有目標(biāo)和追求,,2、經(jīng)常保持微笑,,3、學(xué)會(huì)和別人一塊分享喜悅,,4、樂(lè)于助人,,5、并保持自己的一顆童心,,6、學(xué)會(huì)和各種人愉快的相處,,8、要

2、能處亂不驚,,7、保持幽默感,,9、學(xué)會(huì)寬恕他人,,10、有幾個(gè)知心朋友,,11、常和別人保持合作,并從中獲得樂(lè)趣,,12、享受你的天倫之樂(lè),,13、保持高度的自信心,,14、尊重弱者,,15、偶爾放縱自己一下,,16、有空來(lái)家中坐坐,,,,上課咯,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,龍崗中心醫(yī)院 產(chǎn)房 楊春燕,Intrahepatic cholestasi

3、s of pregnancy （ICP),概 述,ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率、死亡率增高具有復(fù)發(fā)性發(fā)病率為0.8%~12.0%，有明顯地域和種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國(guó)內(nèi)重慶、上海發(fā)病率較高。,病因,雌激素作用,遺傳與環(huán)境因素,藥物,病因,1.雌激素作用 雌激素↑→Na+-K+-ATP酶活

4、性↓→能量↓→膽酸代謝障礙 雌激素↑→肝細(xì)胞膜膽固醇、磷脂比例↑→通透性的改變→膽汁流出受阻 雌激素↑→肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成→膽汁回流↑ 2.遺傳與環(huán)境因素 冬季高于夏季；智利和瑞典發(fā)病率高；家族史3.藥物 減少膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁. 服用硫唑嘌呤·口服避孕藥時(shí)易發(fā)生.,臨床表現(xiàn),瘙癢：首發(fā)，無(wú)皮膚損傷性瘙癢，晝輕夜重，程度不一，持續(xù)性其他：嚴(yán)重瘙癢可引起失眠、惡心、嘔吐、食欲減退、脂肪痢等體征

5、：四肢皮膚可見(jiàn)抓痕；黃疸（發(fā)生于瘙癢癥狀后數(shù)日至數(shù)周或同時(shí)發(fā)生）；尿色加深；無(wú)急性肝病體征，肝大質(zhì)軟，輕壓痛,診 斷,皮膚瘙癢,AST及ALT升高，正常水平的2－10倍,可伴有黃疸,TBA升高，多高于正常 10－100倍,分娩結(jié)束癥狀很快消失,特點(diǎn)： ①先出現(xiàn)于手心、腳心 ②晝輕夜重 ③時(shí)有抓痕,門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT),ICP對(duì)母兒的影響,萬(wàn)一網(wǎng)制

6、作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,對(duì)孕婦的影響 主要可導(dǎo)致肝功能受損、脂溶性VitK的吸收減少、凝血功能障礙，產(chǎn)后出血率增加可高 達(dá) 20% ，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂,對(duì)胎兒影響：ICP的主要危害在胎兒 可發(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或羊水胎糞污染、不可預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、 FGR、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后 遺癥等， 使圍產(chǎn)兒的發(fā)病率及死亡率均升高.,,,怎樣治療ICP呢？,

7、,治 療目 的,恢復(fù)肝功能,降低血膽酸水平,改善妊娠結(jié)局,緩解瘙癢癥狀,一般處理,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤(pán)血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。,藥物治療,目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后。 1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)—首選藥物 SAMe對(duì)ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降

8、低患者瘙癢癥狀消失或減輕能改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)母兒的不良反應(yīng) 輕型：1g，qd；重型：1.5-2.0g，qd，療程14天 .,藥物,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,2、熊去氧膽酸(UDCA)： 通過(guò)抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而 改善肝功能，降低血膽酸的水平。 8-10mg/Kg，分3次口服，療程20天。,藥 物,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，

9、未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,3、苯巴比妥(魯米那）作用機(jī)制：a.作為酶誘導(dǎo)劑，促使肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合，增強(qiáng)肝臟清除膽紅素的能力;b.加快膽小管排泄膽酸的速度;c.通過(guò)改變膽固醇7?-水解酶的活性以影響膽酸生成d.鎮(zhèn)靜作用，減輕瘙癢用法： 0.03g ，tid，2-3周。副作用：有引起新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，近分娩期應(yīng)慎用。,藥 物,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,4、地塞米松(DM)

10、 雌激素↓→減輕膽汁淤積→改善瘙癢；促進(jìn)胎兒肺成熟→胎兒窘迫毒副作用：未發(fā)現(xiàn)不良影響，但我們擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間 大劑量用藥可能對(duì)患者的糖代謝、免疫力及胎 兒的發(fā)育產(chǎn)生影響。用法與用量：9~12mg/d，連用7~10天，繼后逐漸停藥,藥 物,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,5、維生素K及維生素C ： 改善凝血功能，防止產(chǎn)后出血.,產(chǎn)科護(hù)理,萬(wàn)一網(wǎng)制作收

11、集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,1.產(chǎn)科監(jiān)護(hù)： 定期行胎兒監(jiān)護(hù)及胎盤(pán)功能測(cè)定； 32周前發(fā)病應(yīng)住院治療至分娩； 34孕周后每周進(jìn)行NST或胎兒生物物理檢測(cè) 37孕周后隔日或每日進(jìn)行 NST及羊水量的監(jiān)護(hù)。 注意胎動(dòng)計(jì)數(shù)！,產(chǎn)科處理,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,2. 終止妊娠時(shí)間 : （1）有黃疸，妊娠達(dá)36周 （2）無(wú)黃疸，

12、妊娠足月或胎肺已成熟 （3）有胎盤(pán)功能明顯減退或胎兒窘迫,產(chǎn)科處理,萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,2. 終止妊娠方式 （1）輕型可考慮陰道試產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù) （2）剖宮產(chǎn)： 1) 有早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的復(fù)發(fā)性ICP孕婦。 2) 伴子癇前期等產(chǎn)科合并癥時(shí) 3) 出現(xiàn)羊水過(guò)少或渾濁、胎心胎動(dòng)或監(jiān)護(hù)異常等胎盤(pán)功

13、能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫 4）有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者。,,,治療ICP新觀點(diǎn)探討,除了以上經(jīng)典的治療手段以外，近幾年我國(guó)有學(xué)者提出用低分子肝素治療ICP，取得不錯(cuò)的效果，但是由于樣本還太小，故確切的治療效果有待進(jìn)一步研究。,,糾正高凝狀態(tài)，改善臟器的微循環(huán)，利于肝功能的恢復(fù)；與肝細(xì)胞表面的受體吸附性結(jié)合，減輕肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)；有利于膽汁酸內(nèi)的酸性成分排泄；抗醛固酮作用，防止其產(chǎn)生并加速其破壞，產(chǎn)生利尿作用，加速膽汁酸的排泄。,護(hù)

14、 理,（一）護(hù)理評(píng)估：　　病史　　身體評(píng)估：癥狀與體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 　　心理社會(huì)狀況,護(hù) 理,（二）護(hù)理診斷 1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān) 2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴(yán)重瘙癢有關(guān) 3.知識(shí)缺乏：缺乏ICP相關(guān)知識(shí) 4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血,首優(yōu)問(wèn)題：對(duì)病人生命構(gòu)成威脅的問(wèn)題如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。中優(yōu)問(wèn)題：對(duì)病人健康構(gòu)成威脅的問(wèn)題如活

15、動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)，焦慮，恐懼等。次優(yōu)問(wèn)題：對(duì)應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問(wèn)題或僅需極少護(hù)理支持的問(wèn)題如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。 護(hù)理診斷的前后順序不是固定不變的，而是隨病人的病情、治療及病人的反應(yīng)而變化的,護(hù)理診斷,護(hù) 理,（三）預(yù)期目標(biāo) 1.治療期間，孕婦自述皮膚瘙癢癥狀減輕，皮膚無(wú)損傷。 2.妊娠期間母兒能維持最佳的健康狀態(tài)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

16、 3.孕婦分娩經(jīng)過(guò)順利，母兒平安。,護(hù) 理,（四）護(hù)理措施⒈注意胎心變化：勤聽(tīng)胎心，特殊情況和夜間行NST⒉教會(huì)孕婦自我監(jiān)護(hù)：自數(shù)胎動(dòng)、左側(cè)臥位、自感宮縮⒊低流量給氧⒋遵醫(yī)囑使用抑宮縮藥物⒌促胎肺成熟⒍對(duì)胎膜已破者觀察羊水性狀,護(hù) 理,7.勸止產(chǎn)婦抓撓皮膚，勤剪指甲，勤換內(nèi)衣褲，保持床單位整潔.8.指導(dǎo)孕婦清淡飲食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，補(bǔ)充各種維生素及微量元素 9.介紹相關(guān)知識(shí)：可能產(chǎn)生的危害、

17、自我監(jiān)護(hù)、用藥知識(shí)、皮膚護(hù)理、疾病預(yù)后.10.及時(shí)有效的護(hù)患溝通和心理指導(dǎo).,護(hù) 理,（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕婦及家人能夠描述ICP對(duì)母兒的危害及自我的監(jiān)護(hù)方法2.孕婦自我照顧能力提高，身體和心理舒適感增強(qiáng)3.妊娠及分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康。,總結(jié),萬(wàn)一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究,,ICP發(fā)生在妊娠中晚期特有的疾病。臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室以膽酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型；后果是嚴(yán)重危害胎兒、嬰兒健康和生