心肺疾病常見急診

1、心肺疾病常見急診,1自發(fā)性氣胸 2支氣管哮喘3急性左心衰4急性肺栓塞 5致命性心律失常,呼吸系統(tǒng),自發(fā)性氣胸【臨床表現(xiàn)】原發(fā)?。悍尾』A病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化、胸膜粘連、肺大皰均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。誘因：抬舉重物等用力動作或咳嗽、屏氣、用力大便、大笑、劇烈運動、航空、潛水作業(yè)等。睡眠中偶發(fā)。突發(fā)一側(cè)胸痛，呼吸困難和刺激性干咳。張力性氣胸病人表情緊張、胸悶，甚至心律失常、煩躁

2、不安、發(fā)紺、冷汗、休克等，如不及時封住，常迅速導致死亡?！倔w格檢查】體檢見呼吸頻率增快，嚴重者可出現(xiàn)紫紺，氣管、心臟向健側(cè)移位，皮下氣腫?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，叩濁鼓音，呼吸音減弱或消失?！据o助檢查】 X線檢查是氣胸診斷的必要條件，胸片上顯示氣胸線，線外側(cè)為無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，內(nèi)側(cè)為萎陷肺。有的可見液平面?！驹\斷要點】根據(jù)臨床表現(xiàn)可作出初步診斷，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)。

3、【治療原則】 一、一般治療 氣胸患者均應臥床休息，限制活動，給予鎮(zhèn)咳。止痛等對癥治療。如有感染存在可選用適合的抗生素。一般感染口服抗生素，嚴重感染則需靜脈給藥。 二、排氣治療 （一）閉合性氣胸：觀察閉合性氣胸肺壓縮＜20％時，患者多無癥狀或癥狀輕微，此時臥床休息即可，不需排氣。也可吸氧治療，以促進氣體的吸,氣胸較多時一般可每日或隔日抽氣一次，每次不超過1升。 （二）張

4、力性氣胸：1.應急排氣：消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔排氣。2.胸腔閉式引流。 （三）交通性氣胸：臟層胸膜破損所致交通性氣胸：1.積氣量小且無明顯呼吸困難者，臥床休息限制活動、胸腔閉式引流。若呼吸困難明顯或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情試用負壓吸引。2.壁層胸膜破損所致的交通性氣胸：根據(jù)病人當時所在的現(xiàn)場條件，立即急救，盡快封閉胸腔創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。 三、治療原發(fā)病。

5、 四、防治胸腔感染：選用適當抗菌藥。 五、對癥治療：可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、休息及營養(yǎng)支持療法。,支氣管哮喘【臨床表現(xiàn)】（一）反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應原。病毒感染。運動或某些刺激物有關。（三）部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。（四）大多數(shù)患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或

6、加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音?！据o助檢查】外周血嗜酸性粒細胞在哮喘發(fā)作時可增高，血清IgE可升高。胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時則有相應影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導阻滯，室性早搏等。血氣分析：哮喘發(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為

7、呼吸性酸中毒。,肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標均下降。支氣管激發(fā)試驗：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒張試驗：發(fā)作期患者吸人β2一受體激動劑后FEVl增加15%以上。【診斷標準】反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染、運動或某些刺激物有關。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主

8、的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。②支氣管擴張試驗陽性（吸入β2一激動劑后FEV1增加12％以上或FEV1增加絕對值大于200ml。③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期

9、?！局委熢瓌t】哮喘防治長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。,應急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的β2～受體激動劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3～4次。規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效β2一激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處

10、理，待癥狀完全控制，肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常2～4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過強化治療階段后病情控制理想。綜合治療消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應原。防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫調(diào)節(jié)治療。經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。急性發(fā)作用的治療輕度哮喘患者1．按需吸人β2-激動劑，效果不佳時口服β2-激動劑控釋片。2．口服小劑量控釋茶堿。3．每日定時吸人糖皮質(zhì)激素（200～

11、600ug）。4．夜間哮喘可吸人長效β2-激動劑或加用抗膽堿藥。中度哮喘患者1．規(guī)律吸人β2激動劑，或口服長效β2—激動劑，必要時使用持續(xù)霧化吸人。2．口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。3．加用抗膽堿藥物吸人。4．每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。5．必要時口服糖皮質(zhì)激素。重度和危重患者1．持續(xù)霧化吸人β2—激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。2．靜脈點滴 氨茶堿,靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入

12、用藥。4．注意維持水電解質(zhì)平衡。5．避免嚴重的酸中毒，pH值＜7.20時應適量補堿。6．氧療；有指征時進行機械輔助通氣。7．防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8．祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染哮喘非急性發(fā)作用相應的治療方案間歇至輕度按需吸入β今—激動劑或口服β凡激動劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200ug／d＝或口服白三烯調(diào)節(jié)劑中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug／d）。按需吸人β2激動劑。

13、效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服β2—激動劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長效β2—激動劑或加用抗膽堿藥物。重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、β2激動劑、M－受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。,急性左心衰特征：1急性心源性水腫 2心源性休克 3慢性心衰急性失代償表現(xiàn)：1呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫 2 交感神經(jīng)興

14、奮：心率加快、血壓升 高、面色蒼白。,處理：1端坐體位 2高流量給氧 3嗎啡鎮(zhèn)痛 4速尿 5血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉。 6氨茶堿 7西地蘭,急性肺栓塞【臨床表現(xiàn)】癥狀：呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯；胸痛，多數(shù)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；

15、暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽，心悸等?！倔w格檢查】呼吸急促最常見；心動過速；嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；紫紺；發(fā)熱。頸靜脈充盈或搏動；肺部可聞及哮鳴音或（和）細濕羅音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應體征；肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂，P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。其他發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)有38.0℃以上的發(fā)熱?！据o助檢查】（一）胸部X線平片

16、：區(qū)域性肺血管紋理變細，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸潤性陰影或楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。（二）心電圖：大多數(shù)為非特異的心電圖異常。包括SⅠQⅢTⅢ征，V1~V4的T波改變和ST段異常；完全或不完全右束支傳導阻滯，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。（三）動脈血氣分析低氧血癥，低碳酸血癥，P(A-a)O2增大。（四）超聲心動圖：可出現(xiàn)

17、右心室壁局部運動幅度降低，右心室和（或）右心房擴大，室間隔運動異常；三尖瓣返流和肺動脈擴張等征象。（五）血漿D一二聚體小于500ng／ml提示無肺栓塞，有排除診斷價值。,（六） CT造影：直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。 【診斷要點】（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）：對有如下危險因素者，需有較強

18、的診斷意識。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術過程中麻醉時間過長；下肢或骨盆的外傷或手術；由手術引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手術或心肌梗死后制動；妊娠（特別是產(chǎn)后）或使用含雌激素的藥物；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；肥胖；高凝體質(zhì)；原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合征患者。高位患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等可完善相關檢查。（二）對疑診病例合理安排進一步檢查以明確PTE

19、診斷（確診）。（三）尋找PTE的成因和危險因素。1.明確有無DVT。2.尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素?！局委熢瓌t】 一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 絕對臥床休息、吸氧、止痛等，保證大便通暢，避免用力，以免促進深靜脈血栓脫落。如有休克則應抗休克治療，多選用多巴胺5～10ug／kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug／kg.min。 二、溶栓治療 主要適用于大面積PTE病

20、例，對于次大面積PTE，若無禁忌征可以進行溶栓。對于血壓和右心室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。主要用于2周以,內(nèi)的新鮮血栓栓塞。如有活動性胃腸出血，2個月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術后則為溶栓的絕對禁忌征。 相對禁忌證有：二周內(nèi)大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；兩個月內(nèi)缺血性卒中； 10天內(nèi)胃腸道出血，1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術，嚴重肝腎功能不全，嚴重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110

21、mmHg，鄰近曾行心肺復蘇、左房血栓、細菌性心內(nèi)膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。 具體方案： （一）尿激酶（UK）負荷量4400IU／kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU／kg.h-1持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案： 20000IU／kg持續(xù)靜脈滴注2h。 （二）鏈激酶（SK）負荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU／h持續(xù)靜脈滴注24h

22、。鏈激酶具有抗原性，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。 （三）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpA）50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結(jié)束后，應每2～4h測1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），當其水平低于正常值的2倍，即應重新開始規(guī)范的肝素治療。 三、抗凝治療：抗凝藥一般用于溶栓治療后，也可單獨使用。肝素的推薦用法：2000~5000IU或按80IU／kg靜脈注射，繼之

23、以18IU／kg．h-1靜脈滴注，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值1．5～2．5倍，用藥數(shù)日后用華法令。低分子肝素安全性可能優(yōu)于普通肝素：常用方法：速避凝1mg／kg皮下注射，每12h一次。華法令：在肝素治療后的第1～3天加用，首劑通常3mg／d，當連續(xù)2天測定的國際標準比率（INR）達到2～3時，或PT延長至1．5～2. 5倍時，停用肝素、療程因人而異。一般6個月到1年。,致命性心律失常一 快速性心律失常：室性