心肺腦復(fù)蘇急診醫(yī)學(xué)

1、心肺腦復(fù)蘇 馬有根 《急診醫(yī)學(xué)》,教學(xué)目標(biāo),掌握心搏驟停的臨床表現(xiàn)了解心搏驟停的原因掌握基礎(chǔ)生命支持的搶救流程掌握胸外心臟按壓的方法掌握電擊除相關(guān)知識(shí)熟悉進(jìn)一步生命支持、長程生命支持,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇術(shù)： 針對(duì)心跳呼吸驟停的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動(dòng)，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫

2、動(dòng)，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。心肺復(fù)蘇的目的是開放氣道、重建呼吸和循環(huán)。,心跳驟停,指任何心臟疾患或非心臟疾患者，在未能估計(jì)到時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止。心功能降低、心律紊亂、冠脈供血不足和心輸出量下降是其四項(xiàng)主要的病理基礎(chǔ)。,,二、心臟驟停的原因,腦循環(huán)中斷后的后果,10S 腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30S 腦電活動(dòng)消失4min 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無

3、 氧代謝停止5min 腦內(nèi)ATP耗竭，能量代 謝完全停止,重要臟器缺氧的耐受能力,大腦 4-6min小腦 10-15min延髓 20-25min交感神經(jīng)節(jié) 45-60min心肌細(xì)胞

4、 30min腎小管細(xì)胞 30min肝細(xì)胞 1-2h,,臨床表現(xiàn) 1.意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐、大小便失禁 2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，脈搏摸不到，心音消失 3.呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止 4.瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 5.面色蒼白兼有青紫,瞳孔散大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。,心臟停搏心電圖表現(xiàn)

5、為四種類型,心跳驟停的類型,以心室纖顫最為多見,心室纖顫 　(ventricular fibrillation) 心臟停頓 　(ventricular standstill) 機(jī)－電分離 (electro-mechanical dissosiation)無脈性室速,心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動(dòng)，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動(dòng)波形,心室纖顫,心搏停止（asystole）,心室完全無收縮，ECG

6、無心室激動(dòng)波，偶見P波,電-機(jī)械分離electromechanical dissociation, EMD,緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下,,無脈性室性心動(dòng)過速,CPCR的階段劃分及主要步驟,初期復(fù)蘇(Basic Life Support，BLS),后期復(fù)蘇(Advanced Life Support，ALS),復(fù)蘇后治療(Post Resuscitation Treatment，PRT),

7、,,現(xiàn)場(chǎng)急救,醫(yī)院 & ICU急救,Airway氣道,Breathing人工呼吸,circulation,Defibrillation除顫,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,Circulation循環(huán),fibrillation treatment,,,BLS,ACLS,PLS,,,,三個(gè)復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容,B

8、LS的主要任務(wù),,Airway：保持呼吸道通暢,Breathing：進(jìn)行有效人工呼吸,Circulation：建立有效的人工循環(huán),Defibrillation 及早進(jìn)行除顫,“生存鏈”的4個(gè)重要環(huán)節(jié) （Chain of Survial）,①盡早識(shí)別并啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系(EMS)；②盡早進(jìn)行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。,①,②,③,④,臨床和流行病學(xué)研究證實(shí),4個(gè)環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵

9、的環(huán)節(jié)。,基本生命支持具體步驟（BLS）,一、現(xiàn)場(chǎng) 環(huán)境 是否 安全,,二、判斷意識(shí),拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？” 如無反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失,輕拍重喊,三、立即呼救 對(duì)無意識(shí)、無呼吸或無正常呼吸 （如僅有嘆氣樣呼吸）,第一目擊者馬上開始CPR…… 啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)尋求他人幫忙，撥打急救電話(120、110、122)…,來人吶！救命?。?四 、判斷循環(huán),方

10、法: 觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)位置：喉結(jié)旁兩橫指胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè),五、Circulation：建立有效的人工循環(huán),心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時(shí)人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)預(yù)防重要器官（腦）因較長時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變,胸外心臟按壓,六、Airway：開放氣道、保持呼吸道通暢,呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞 仰頭舉頦（托下頜）,

11、呼吸道梗阻,,仰頭舉頦,托下頜,1,2,3,徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3. 開口,七、Breathing：進(jìn)行有效人工呼吸,口對(duì)口（鼻）人工呼吸是 BLS 應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對(duì)于原來肺功能正常者，PaO2可達(dá)75mmHg，SaO2高于90%。應(yīng)避免過度通氣而導(dǎo)致心輸出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。,呼吸面罩氣囊,七、Circulation：建立有效的人工循環(huán),心

12、臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時(shí)人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)預(yù)防重要器官（腦）因較長時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變,胸外心臟按壓,定位3：一手掌根部緊靠手指放在按壓區(qū),定位2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,定位1：沿肋弓向中間滑移,定位4：掌根重疊 ,十指相扣抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓,胸外心臟按壓,深度：不少于5cm頻率：超過100次/min,按壓、松弛時(shí)間比為1:1按壓/通氣=30：2,按壓

13、姿勢(shì),地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床上應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身 重量往下壓（杠桿原理）,,,錯(cuò)誤1肘部彎曲,錯(cuò)誤2手掌交叉,80%左右心搏驟停患者的ECG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時(shí)除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時(shí)心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會(huì)。除顫時(shí)

14、間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。,八、Defibrillation：電除顫,電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時(shí)效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。,早期及時(shí)進(jìn)行電除顫對(duì)于提高患者的存活率具有重要意義,室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~8

15、0%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。,體內(nèi)自動(dòng)除顫起搏器 / 體外自動(dòng)除顫器（automated external defibrillator，AED）,AHA （指南2005）將其歸入 BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過培訓(xùn)的急救人員。,未進(jìn)行CPR,延遲除顫,早期CPR，延遲除顫,早期CPR，早期除顫,早期CPR，早期除顫，早期CPCR,存活率,自動(dòng)體外除顫儀,功能：自動(dòng)分析心律

16、 有雙功能電極片有聲音與圖形提示自動(dòng)除顫,搶救的有效指標(biāo),大動(dòng)脈可捫及波動(dòng)收縮壓大于或等于80mmHg出現(xiàn)自主呼吸或呻吟皮膚、粘膜色澤轉(zhuǎn)為紅潤瞳孔由大變小,徒手心肺復(fù)蘇終止的條件,傷病員已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸和心跳有120專業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替搶救醫(yī)務(wù)人員確定被救者死亡且搶救時(shí)間超過30分鐘,ALS的主要任務(wù),Airway 建立人工氣道Breathing　以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的

17、 機(jī)械通氣Circulation 建立有效的人工循環(huán)Drugs 使用有效的藥物,,Airway建立人工氣道,放置口咽通氣道,放置口咽或鼻咽通氣道，對(duì)維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。,口咽通氣道,為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對(duì)于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。,插管喉鏡,,口咽通氣

18、道,插管喉鏡,簡易呼吸器,氣管內(nèi)插管,,Breathing　以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣,藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充體液,常用藥物,復(fù)蘇藥物進(jìn)展,大劑量腎上腺素(0.1~0.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加，但可能加重復(fù)蘇后心肌和神經(jīng)系統(tǒng)功能不良。血管加壓素(vasopression)：↑器官灌注。乙胺碘夫酮(amioda

19、ron)：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無脈室速。碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。鈣劑對(duì)于各種類型的心跳驟停并無益處。,⑴ NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵ 使氧離解曲線左移，不利于組織對(duì)氧的攝取；⑶ HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒；⑷ 導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常；⑸ 使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫；⑹ 使同時(shí)輸入的兒茶酚胺滅活

20、。,⑴ 心跳停止時(shí)間超過10min，pH < 7.20；⑵ 心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；⑶ 孕婦心跳停止，pH < 7.30，因?yàn)樗嶂卸究墒剐⊙苁湛s，胎盤血流量減少。,大量輸注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：,使用NaHCO3的適應(yīng)證是：,心肺復(fù)蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣,液體治療,低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組