心肺腦復(fù)蘇cprc的現(xiàn)代概念費(fèi)

1、心肺腦復(fù)蘇(CPCR)的現(xiàn)代概念,The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation (CPCR)柳州市中醫(yī)院 麻醉科費(fèi)曉江 主講,CPCR的歷史回顧,自古以來散在的心肺復(fù)蘇的記錄1956年，Zoll首次成功應(yīng)用體外電除顫1961年，Lown等發(fā)明R波同步電復(fù)律技術(shù)1958年，Peter Safar首次描述口對(duì)口人工呼吸的方法1

2、960年，Kowenhoven明確提出胸外心臟按壓的概念（1955年我國(guó)王永昶成功采用胸外心臟按壓搶救心臟驟?；颊撸?概述,心肺復(fù)蘇（CPR）是針對(duì)呼吸心跳停止的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動(dòng)，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。,心臟停搏的臨床表現(xiàn)和出現(xiàn)時(shí)間,臨 床 表 現(xiàn)

3、出 現(xiàn) 時(shí) 間突然的意識(shí)喪失 立即出現(xiàn)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng) 立即出現(xiàn)呼吸停止或嘆息樣呼吸 可在心臟停搏前、后或 同時(shí)出現(xiàn) 心音消失 立即出現(xiàn)，有時(shí)不易判定瞳孔散大固定 心臟停搏

4、后數(shù)十秒鐘出現(xiàn)皮膚黏膜紫紺蒼白 心臟停搏后數(shù)十秒鐘出現(xiàn),心臟停搏時(shí)的心電圖類型,心室靜止：呈一較平滑的直線心室顫動(dòng)/撲動(dòng)：呈節(jié)律極緩慢或不規(guī)則的曲線心肌電-機(jī)械分離：呈規(guī)則或不規(guī)則、極緩慢和寬大畸形的QRS波群，但聽診無(wú)心音,,,,,心腦肺復(fù)蘇的分期與步驟,第一期:基本生命支持(BLS),,A(airway)暢通氣道,,B(breathing)人工呼吸,C(circulation)人工循環(huán),,,第二期:進(jìn)一

5、步生命支持(ACLS),,D(drugs)藥物與輸液E(ECG)心電監(jiān)護(hù)F(frbrillation)室顫治療,第三期:后續(xù)生命支持(PLS),,G(gauge)病情評(píng)估H(human mentation)腦復(fù)蘇I(iulensilecare)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),基礎(chǔ)生命支持(BLS),目的:1.迅速識(shí)別和采取措施,預(yù)防循環(huán)和呼吸停止或不足 2.通過CPR從外部支持心跳呼吸驟停患者的血液循環(huán)和通氣,一.判定并應(yīng)用急救運(yùn)

6、行體系(EMS),1.意識(shí)判定:A呼叫,大聲,你怎么了? B無(wú)反應(yīng) C呼120 2.脈搏判定:快速檢查頸動(dòng)脈 時(shí)間<10秒 方法:可用食指與中指指尖觸及 氣管正中部位,然后向傍滑行2-3CM,在氣管傍軟組織深處觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng),,二.開放氣道（Air way，A）,無(wú)意識(shí)患者的舌和會(huì)厭后墜而堵塞咽部未

7、發(fā)現(xiàn)頭頸受傷者采用“仰頭舉頜”法疑有頸外傷者采用“舉頜”法盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)的異物如有條件可以使用負(fù)壓吸引器,三.人工呼吸（Breathing，B）,評(píng)估有無(wú)自主呼吸的方法：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無(wú)起伏（數(shù)秒）口對(duì)口人工呼吸:口對(duì)鼻、氣管造口人工呼吸面罩和簡(jiǎn)易呼吸囊人工加壓呼吸（適用我科）氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)或麻醉機(jī)機(jī)控呼吸（適用我科）,人工呼吸,開放氣道的效果.施救者深吸一口氣后緊貼患者口部用力

8、向患者口內(nèi)吹氣,吹氣要求快而深,直至患者胸部上抬,每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上.（注：術(shù)中出現(xiàn)常采用面罩加壓給氧或快速行氣管插管呼吸機(jī)控制。）氣量:700—1000ML(機(jī)控8--10ML/kg)頻率:10—14次/分,,四.人工循環(huán)（Circulation，C）,胸外心臟按壓的要點(diǎn)： 患者的體位:仰臥于硬板床或地上 按壓部位:胸骨中下1/3交界處（劍突上兩橫指） 按壓部位的確定 按壓的辦法:以一手的掌跟

9、部緊貼按壓區(qū),另一 手重疊于手背上,并保持平行,兩手指相互扣鎖或伸展,但不應(yīng)接觸胸壁,按壓時(shí)雙臂應(yīng)伸直,雙肩在患者胸骨上方正中,垂直用力向下按壓,按壓以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn),以肩臂部力量向下按壓,按壓時(shí)應(yīng)平穩(wěn).規(guī)律進(jìn)行,下壓及向上放松的時(shí)間應(yīng)大致相等,人工循環(huán)（Circulation，C）,按壓頻率:100次/分 深度:4—5CM心臟按壓有效的指標(biāo)： 1. 能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>60mmHg 2. 患者面色

10、、口唇、甲床、皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅 3. 散大的瞳孔再度縮小 4. 呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸影響按壓效果的因素： 部位 力量 連續(xù)性 頻率 按壓與放松的時(shí)間比,進(jìn)一步生命支持(ACLS),供氧建立靜脈通道復(fù)蘇藥物心電監(jiān)護(hù)電起搏電除顫,供氧,氧濃度（Fi02）的計(jì)算： Fi02（%）=21+4×氧流量（L/min）供氧方法： 鼻導(dǎo)管 鼻咽插管

11、 面罩 氣管內(nèi)直接給氧 心肺復(fù)蘇早期建議給100%純氧，以后根據(jù)患者情況選擇低濃度氧（Fi0225~30%）、中濃度（Fi0235~55%）、高濃度（Fi0260%以上）,建立靜脈通道,首先著眼點(diǎn)是BLS和電除顫，在此基礎(chǔ)上建立靜脈通道并給予復(fù)蘇藥物周圍靜脈通道 方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少，但藥物峰值低，循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)采用“彈丸式”推注中央靜脈通道

12、 藥物作用其效快，可作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),復(fù)蘇藥物(D drugs),復(fù)蘇藥物的分級(jí)： Ⅰ級(jí)—肯定有指征，有助，較安全 Ⅱa級(jí)—可用，有效證據(jù)多 Ⅱb級(jí)—療效不肯定，無(wú)害 Ⅲ—無(wú)應(yīng)用指征，可能有害,復(fù)蘇藥物,腎上腺素（Adrenaline） Ⅰ級(jí)阿托品（Atropine） Ⅰ~ Ⅱa級(jí)利多卡因（Lidocaine） Ⅱa級(jí)

13、碳酸氫鈉（NaHCO3） Ⅱb級(jí)多巴胺（Dopamine） Ⅰ~Ⅱa級(jí)腺苷（Adenosine） Ⅰ~Ⅱa級(jí)異丙腎上腺素（Isoprenaline） Ⅲ級(jí),心電監(jiān)護(hù)(ECG),正確裝置導(dǎo)聯(lián) 快速判斷異常心律，正確處理,電除顫(F frbrillation),作用機(jī)制：利用高能直流電使發(fā)生室顫的

14、心肌在瞬間完全去極化，再由心臟的最高起搏點(diǎn)控制心臟的電活動(dòng)適應(yīng)癥：心室撲動(dòng)和顫動(dòng)，無(wú)脈搏的室速。未能明確心室靜止和心肌電機(jī)械分離時(shí)，可“盲目電除顫”操作步驟： 電極（板）位置—前后位 前尖位 電能選擇—首次200J，以后 300~360J 操作順序,電除顫,資料顯示 心臟停搏最常見的心電類型是室顫 終止室顫最有效的方法是電除顫 早期電除顫是挽救生命的決定性因素近年提出將除顫作為基礎(chǔ)生命支

15、持(BLS)的一部分,電起搏,作用機(jī)制：利用起搏器釋放特定頻率的脈沖電流刺激心肌引起心臟搏動(dòng)適應(yīng)征：（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病變的心臟停搏患者；（2）心動(dòng)過緩伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者方法： （1）經(jīng)皮穿刺鋼絲電極心肌內(nèi)起搏； （2）經(jīng)靜脈穿刺電極心內(nèi)膜起搏；（3）經(jīng)胸壁直接起搏；（4）經(jīng)食道心房起搏,持續(xù)生命支持(PLS),首先我們要做出正確的判斷嚴(yán)格進(jìn)行病情評(píng)估,停止心肺復(fù)蘇的指征,一.終止CPR的指征 1.心臟死亡的證據(jù):正

16、確施行CPR30分,心電圖顯示一直線達(dá)10分鐘以上. 2.腦死亡的標(biāo)準(zhǔn): A:昏迷伴反射消失 B:15分鐘無(wú)自主呼吸 C:瞳孔極度擴(kuò)大 D:腦反射活動(dòng)消失 E:靜止型腦電圖 3.簡(jiǎn)單停止CPR指征:A:復(fù)蘇前心跳已停止15分鐘 B:進(jìn)行CPR30分鐘無(wú)恢復(fù)者 （當(dāng)前資料表明;心跳停止12分鐘以上,未進(jìn)行任何CPR,無(wú)一存活）,,由二位醫(yī)生作出決定，其中一位為主治醫(yī)師以上。 經(jīng)3

17、0分鐘心肺復(fù)蘇搶救，心電圖仍顯示無(wú)心肌電活動(dòng)，臨床表現(xiàn)瞳孔固定散大，無(wú)自主呼吸。 死亡的記錄應(yīng)該寫成“經(jīng)某某，某某醫(yī)生確認(rèn)，患者死亡征象齊全，通知家屬患者已死亡?！苯谩靶肌敝愑谜Z(yǔ)。,心臟按壓的有效指標(biāo),可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸、肱、股動(dòng)脈）瞳孔由擴(kuò)大變縮小，對(duì)光反射出現(xiàn)心跳復(fù)出口唇、甲床、面色轉(zhuǎn)紅自主呼吸出現(xiàn)，肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)上可見相應(yīng)的心電波,復(fù)蘇CPR推遲時(shí)間 與獲救機(jī)會(huì),復(fù)蘇CPR推遲

18、時(shí)間 獲救機(jī)會(huì) 3min 75% 5min 25% 10min 1% 12min 0.001% 4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR多能獲救,超過12分鐘無(wú)一存活,腦復(fù)蘇(H h

19、uman),低溫療法：早期開始，足夠低溫（如：戴冰帽）脫水療法：高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑止痙療法：安定、巴比妥類血液稀釋法：平衡液、低右、自體血漿,腦復(fù)蘇,鈣拮抗劑：尼莫地平、尼卡地平清除氧自由基：SOD、ACT、VitE抗凝療法：肝素、華法令高壓氧療法促進(jìn)腦代謝藥物：ATP、輔酶A、胞二磷膽堿…,預(yù)后,經(jīng)以上搶救后，如果病人的心跳呼吸再次復(fù)出后，就應(yīng)該對(duì)患兒進(jìn)行總的評(píng)價(jià)，估計(jì)病程和預(yù)后，診斷是否存在腦死亡，估計(jì)可救

20、性。如果病人意識(shí)障礙減輕、對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，就應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）積極改善心功能，維持有效血循環(huán)，改善呼吸功能，維持水、電介質(zhì)和酸堿平衡，防止缺氧性腦損害，最終達(dá)到恢復(fù)意識(shí)，恢復(fù)生命各臟器正常功能的目的。,2010年指南的關(guān)鍵變化,簡(jiǎn)化了BLS程序，刪除了“看、聽和感覺”程序節(jié)省時(shí)間。強(qiáng)調(diào)對(duì)無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或異常呼吸（如喘息樣呼吸）的成人患者快速激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，即刻胸外按壓。鼓勵(lì)未受過培訓(xùn)的救援者進(jìn)行單純胸外按壓的CPR。并接

21、受調(diào)度員的電話指導(dǎo)。給予人工呼吸前，先進(jìn)行胸外按壓(C-A-B 而不是 A-B-C)立即30次胸外按壓。而不是兩次通氣。確保實(shí)施高質(zhì)量CPR越來越受關(guān)注。正確胸外按壓頻率和深度（至少5cm），保證胸廓每次按壓后完全回彈，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)減少按壓中斷、避免過度通氣。,按壓深度的變動(dòng),對(duì)于成人胸外按壓深度歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）/AHA推薦4-5cm，增加按壓深度5cm與增加除顫成功率是相一致的CT研究表明按壓深度5cm幾乎等于胸廓前后徑的20