心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebral

1、心肺腦復蘇（Cardiopulmonary cerebral resuscitation CRCR）,,,采用急救手段恢復中斷的呼吸、循環(huán)稱心臟復蘇。心肺復蘇的最終目標不僅是重建呼吸和循環(huán)，而且要維持腦細胞功能，不能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，保障生存價值。隨著對保護腦功能和腦復蘇重要性的深化，更宜將復蘇全過程稱為心肺腦復蘇。 小兒心肺腦復蘇成功的標準為：心臟功能恢復至病前水平，無驚厥、喂養(yǎng)困難及肢體運動障礙，語言表達正常，智力無

2、障礙,,一、心跳呼吸驟停的原因 成人心博驟停多為心肌梗死，或心律紊亂造成的“突發(fā)”事件，小兒則多為呼吸或心血管功能逐漸惡化的后果，是“繼發(fā)”事件，嚴重的進行性低氧血癥和酸中毒是導致小兒心跳呼吸停止的主要原因。原發(fā)性心臟停跳罕見，近三年兒科死亡中病例分析，肺部疾患引起的死亡為主要原因,,二、心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn) 1、突然昏迷：一般心停博8-12秒后出現(xiàn)，部分病例可有一過性抽搐。 2、瞳孔散大：心

3、停博后30-40秒瞳孔開始擴大，對光反射消失。瞳孔的大小反映腦細胞功能受損程度。 3、大動脈（頸、股動脈）博動消失：只要體表觸及大動脈波動，表示體內(nèi)重要器官尚有一定量的血液灌流。 4、心音消失或心動過緩：心音消失或年長兒心率＜30次/分，新生兒＜80次/分，初生新生兒＜100次/分，均需行心臟按壓。 5、呼吸停止或嚴重呼吸困難：心停博30-40秒后即出現(xiàn)呼吸停止，聽診無呼吸音，面色紫紺或灰暗,

4、,三、診斷 盡早明確診斷是取得最佳療效的前提; 復蘇分三個階段：初期復蘇、后期復蘇和復蘇后治療，復蘇的關(guān)鍵是時間，爭分奪秒，美國心臟協(xié)會提出四快：快速接近、快速心肺復蘇、快速除顫、快速高級生命支持,,四、復蘇方法 復蘇按A、B、C、D、E、F、G、H各項步驟進行，A、B、C乃至D屬基本生命支持,,A、暢通氣道（airway） 壓額舉頜法打開呼吸道，即將一只手放在小兒的前額并輕柔地將

5、其的頭部后傾，同時將另一只手的指尖放在下頜中點處，并將下頜抬高以打開呼吸道，并吹二口氣。由于嬰兒頭部與身體的比值比成人大，枕凸明顯，當意識不清時，更容易頭前屈阻塞氣道，故開放氣道非常關(guān)鍵,,B、人工呼吸（breathing） 1、口對口人工呼吸法： 用手將下頜向前上方托起，另一手拇、示指捏緊患兒鼻孔，術(shù)者深吸氣后，對準患兒口腔將吸入氣體吹入，直至患兒上胸部抬起，停止吹氣立刻放開鼻孔。兒童18-20次/分，嬰兒

6、稍加快?？趯诤粑词共僮髡_吸入氧濃度也較低（＜18%），術(shù)者極易疲勞，也有感染疾病的可能，故應(yīng)盡快獲得其它輔助呼吸的方法替代,,2、復蘇器人工呼吸法： 使用時操作者一手固定口罩E-C手法使之與患兒面部是密閉狀，并抬舉下頜，另一手有節(jié)律地擠壓、放松氣囊，擠壓時間不宜過長，約占呼吸同期的1/3左右，氧流量10L/min時，氧濃度為30-40%，很少超過60%的氧，又需不斷人工操作，故不宜長期使用,,3、氣管內(nèi)人工吸呼法（氣

7、管插管）： 復蘇是否成功的關(guān)鍵，準備至完成在5分鐘內(nèi)，插管的時間＜20秒，有效的吸引，暴露聲門是關(guān)鍵，小于8歲的患兒用不帶囊的氣管內(nèi)插管，大于8歲的患兒用帶囊的插管，管內(nèi)徑按公式計算：內(nèi)徑（mm）=(16+患兒年齡)÷4,插入的深度為年齡/2+12（＞2歲）或內(nèi)徑×39(cm)。 注意：（1）患兒氣道最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨，而成人氣道最狹窄處為聲門，小兒氣管插管時若管進入聲門后阻力大，不要

8、用力推進，而應(yīng)更換小一號的氣管插管（2）喉鏡直葉片更容易將會厭挑起暴露聲門,,C、人工循環(huán)（circulation） 對新生兒或小嬰兒按壓時可用一手托住患兒背部，將另一手兩手指置于乳頭線下一指處進行按壓，或兩手掌及四手指托住兩側(cè)背部，雙手大拇指按壓；對于1-8歲的兒童，可用一只手固定患兒頭部，以便通氣，另一手的掌根部置于胸骨下半段（避開劍突），手掌根的長軸與胸骨的長軸一致，對于年長兒（＞8歲），胸部按壓方法與成人相同，頻率

9、在新生兒、嬰兒、兒童為100次/分，心臟按壓與與呼吸的配合2人15︰2，1人30︰2,,注意：應(yīng)每4-5個（2分鐘）循環(huán)更換按壓者，有證據(jù)表明，隨按壓的時間增加，按壓的力度在衰減，操作持續(xù)5個周期或2分鐘檢查心電及脈博一次。 心臟按壓的有效依據(jù)是：按壓時可觸及頸動脈，股動脈博動，擴大的瞳孔縮小，光反射恢復，口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)，肌張力增強或有不自主運動，自主呼吸出現(xiàn),,D、藥物治療（drugs） 在建立人工呼吸

10、、人工循環(huán)的同時，或1-2分鐘后，可應(yīng)用復蘇藥物，必須強調(diào)，不能以藥物治療取代人工呼吸與心臟按壓。 給藥途徑： 1、靜脈(IV)：上腔靜脈較好，中心靜脈最佳。 2、氣管： 腎上腺術(shù)、阿拉品、利多卡因等均可氣管內(nèi)給藥，但劑量應(yīng)加大，腎上腺素氣管內(nèi)給藥可為靜脈用量的10倍，總液量是成人＜10ml,嬰兒＜5ml,,3、骨髓(IO)： 1992年美國心臟學會規(guī)定，復蘇時靜脈穿刺3

11、次失敗或時間＞90秒，即為建立骨髓通路指征。 方法：穿刺前酌情給予局麻，用16或18號針或骨髓穿刺針，在脛骨粗隆內(nèi)下方1.5cm處垂直或是60℃角向下刺入脛骨干，可有落空感，注射器回軸，觀察到骨髓液流出為進入骨髓腔的依據(jù)，然后推注10-15ml生理鹽水，以保證通道暢通，操作簡單，可在30秒完成，解剖標志易于識別，穿刺成功率高，被譽為永不萎陷的靜脈,,藥物選擇： 1、腎上腺素： 劑標準劑量，即1:10

12、000腎上腺素，靜脈給藥，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg），氣管內(nèi)給藥為0.1mg/kg，3-5分鐘后無效給大劑量腎上腺素，任何通道給藥均為0.1-0.2mg/kg（1:1000稀釋），最大劑量不超過1mg,2-3次后若無效，可持續(xù)靜滴腎上腺素，速度為20微克/kg·min，直到心跳恢復，然后減量至0.1-1微克/kg·min，腎上腺素不能加入堿性液內(nèi)，酸中毒及低氧血證可使其作用減弱,,2、碳酸氧納：

13、 碳酸氫鈉可促進C02生成，而比C02比碳酸氫根更易通過細胞膜，可以引起細胞內(nèi)酸中毒，從而導致心肌功能不全，故此藥應(yīng)用要慎重，有人認為最初4分鐘內(nèi)不宜使用，其后應(yīng)用的指征：PH＜7.2，嚴重的肺動脈高壓、高血鉀，劑量可按5%碳酸鈉5ml/kg，稀釋成等滲液，快速靜滴，如果要進一步應(yīng)用應(yīng)據(jù)血氣結(jié)果而定,,3、阿托品： 治療迷走神經(jīng)張力增高所致的心動過緩，有一定的作用，劑量每次0.01-0.1mg/kg，但小兒的心動過緩

14、多因缺氧所致，改善通氣和氧療更為重要,,4、利多卡因 室性心律正常，包括室顫、頻發(fā)室早及室性心動過速，1mg/kg。 5、甘露醇 常規(guī)應(yīng)用0.5-1.0/kg，q4-6h,,6、葡萄糖 不提倡在沒有對血糖或微量血糖濃度作評估時而常規(guī)輸注GS,,E、心電圖（EKG） 監(jiān)護為常規(guī)手段 F、除顫（clefibrilation） 成人心博停止時室顫占多

15、數(shù)，而在小兒心博停止時的心律紊亂中，心臟靜電息占78%，其次為心動過緩或電機械分離，室性心律的發(fā)生率＜10%，故除顫為非必須手段，果要應(yīng)用從2焦/kg始，4焦/kg，及6焦/kg,,G、良好的記錄（good record keeping） 包括詳細記錄患兒的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查結(jié)果，呼吸、心跳停止與恢復的時間，搶救措施以及患兒對治療的反應(yīng)等。 H、低溫（hypothermia） 體溫低于3

16、7℃時，每減低1度，腦組織代謝率減少6.7%，顱內(nèi)壓降低5.5%，低體溫卻可增加血液粘稠度，減少心排出量。 可用冰帽、冰袋置于頭部,,五、心肺復蘇后的處理 糾正血壓，維持水與電解質(zhì)平衡，消除自由基，減少再灌注損傷。 六、停止復蘇的指證： 積極搶救15-20分鐘，患兒仍深昏迷，瞳孔擴大，固定無自主呼吸，往往提示腦細胞不可逆性損傷，繼續(xù)復蘇成功機會甚少,,七、心肺復蘇的展望

17、 總存活率仍在10%以下，影響復蘇是否成功的因素有： 1、發(fā)現(xiàn)的早晚：越早成功率越高 2、年齡：年齡越小，對缺氧的耐受性越強，新生兒及1-5個月嬰兒，搶救成功率高。 3、插管的早晚 4、原發(fā)病,,八、護士的配合 1、及時報告呼救人員到場 往往最先接觸到患者，在進行暢通氣道的同時，立即呼喚其他人員參加搶救。 2、熟悉各種儀器的應(yīng)