心肺腦復(fù)蘇講課用

1、心臟驟停與心臟性猝死心肺腦復(fù)蘇,概述,心臟驟停是指心臟射血功能的突然中止。心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、因心臟原因所引起的意外死亡。心臟驟停是心臟性猝死的直接原因。搶救措施：心肺腦復(fù)蘇，規(guī)范的復(fù)蘇程序包括三個階段和9個步驟。,心臟驟停的類型,在心電圖上，心臟驟停分為 心室顫動(ventricular fibrillation)心室停頓（ECG表現(xiàn)為直線或僅有心房波）心電機械分離（無脈性電

2、活動）（ECG雖有寬而畸形、頻率較慢、較為完整的QRS波群，但不產(chǎn)生有效的心肌機械性收縮）心跳停止類型與1年存活率有關(guān) 心室顫動1年存活率26% 心室停頓14.1% 心電機械分離4.2% 室速0%,心跳呼吸驟停的心電圖表現(xiàn),心電靜止電機械分離室顫,心臟驟停的病因,心臟性猝死：冠心病、心肌梗死導(dǎo)致的射血分數(shù)降低是主要死亡原因；致命性心律失常（室性等）；各種心肌?。ㄐ募》屎?、心肌擴張、纖維化、浸潤性病變、炎癥）；竇

3、房結(jié)病變、長QT間期綜合征等。非心源性心臟驟停：意外事故，自然災(zāi)害，中毒麻醉手術(shù)意外，膽心反射，藥物等。,心臟性猝死病因分布,1 冠心病，2 心肌炎， 3 心肌病， 4 動脈瘤， 5 先心病6 克山病， 7 心肌萎縮，8 輕微病變,老年人心臟性猝死的主要原因：,冠心病,心搏驟停后機體的改變,心搏驟停10~15秒鐘，病人意識喪失。心搏驟停20秒鐘，腦電活動呈等電位線。心搏驟停30~60秒鐘后，呼吸停止。心搏驟停60秒鐘后，

4、瞳孔散大。心搏驟停4 ~5/6分鐘后，不可逆腦損傷,臨床表現(xiàn),先兆：猝死前數(shù)分鐘或數(shù)天有胸痛、氣促、疲乏、心悸等，也可無先兆。嚴重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或眩暈、心律、心率異常。心音消失，突然意識喪失、抽搐、呼吸異常直至停止、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、二便失禁、血壓測不出。心電圖表現(xiàn)：心臟停搏、心室纖顫或電-機械分離。,心臟驟停的診斷,主要診斷標準：突發(fā)意識喪失，伴大動脈波動（頸動脈、股動脈）消失，特別是心音消失。 無

5、意識、無呼吸、大動脈波動消失、心音消失、面色蒼白。,現(xiàn)場呼救,心肺腦復(fù)蘇的具體措施,初級復(fù)蘇處理或基礎(chǔ)生命活動支持(basic life support，BLS)迅速有效地恢復(fù)生命器官(特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧A.保持氣道通暢Airway B.人工呼吸Breath C.胸外心臟按壓Circulation高級心肺復(fù)蘇或進一步生命支持(advanced life support，ALS)糾正低氧血癥 除顫和復(fù)律 藥物

6、后期復(fù)蘇處理 (prolonged life support，PLS)維持有效的循環(huán)，維持有效呼吸，防治腦缺氧和腦水腫（腦復(fù)蘇）,確保呼吸道通暢(Airway Control),打開氣道的三步手法：頭后仰、張口、托下頜。清除氣道。 頸部損傷者中度頭后仰，禁止頭旋轉(zhuǎn)。,,比較正常與窒息氣道,打開氣道的三步手法,頭后仰、張口、托下頜,人工呼吸,判斷有無呼吸：時間不超過10秒鐘1、徒手人工呼吸： 口對口人工呼吸

7、 口對鼻人工呼吸 口對口鼻人工呼吸兩人：5比1（5次胸外按壓1次呼吸）單人：15比2,口對口人工呼吸,首次連續(xù)吹入3~4次，每次吹2秒鐘。,2、機械人工呼吸：氣管插管、氣囊、呼吸機有條件者宜早期行氣管內(nèi)插管加壓呼吸或應(yīng)用呼吸機,心臟按壓,初期復(fù)蘇時建立有效的人工循環(huán)對病人的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，借助于在胸骨上施加壓力使心臟的容積改變，從而推動血液循環(huán)的方法，有效的心臟擠壓能維持心臟的充盈和搏出，可能誘發(fā)心臟的自律搏動，并可

8、能使重要器官(腦)在較長 時間內(nèi)不致發(fā)生不可逆的改變，正確操作時，動脈壓可達10.7kPa(80mmHg)，可以防止腦細胞的不可逆損害。胸外心臟按壓 按壓頻率80~100次／min，按壓與放松時間比為1：1。開胸心臟按壓 胸外按壓10分鐘，無效者立即從第4-5肋間開胸按壓，,胸外按壓部位：胸骨下段胸外心臟擠壓定位：胸骨中下1/3交界處,胸外心臟擠壓：定位,胸外心臟擠壓的定位要迅速準確,操作步驟——胸外心臟擠壓,操作步驟—

9、—胸外心臟擠壓,注意：憑自身重量垂直下壓，下壓3~5CM。放松后手不離開胸廓。,操作步驟——胸外心臟擠壓,新生兒胸外按壓手法環(huán)抱法胸外按壓,操作步驟——胸外心臟擠壓,嬰幼兒按壓手法,嬰幼兒按壓手法,操作步驟——胸外心臟擠壓,按壓方法：仰臥，背墊木板，按壓期/非按壓期(1：1),每四個循環(huán)為一個周期，觀察按壓效果。防止肋骨骨折，肝破裂，肺刺傷，出血等并發(fā)癥，老年人更要注意。,操作步驟——人工呼吸和心臟按壓必須配合,進一步生命支持(a

10、dvanced life support，ALS）,氣管插管建立通氣除顫與復(fù)律建立靜脈通路,除顫與復(fù)律,胸外除顫：電極板上涂布導(dǎo)電膏，貼在病人右鎖骨下胸骨旁及左乳頭或左側(cè)腋前線第4、5肋間處除顫器充電，操作者勿接觸病人，迅速放電最新除顫法為放電3次：第1次用200J；第2次用300J；第3次用360J，最大不得400J。嬰兒、幼兒可用4J／kg除顫開胸心臟直接除顫只需2.5~20J的電流，注意電極與心肌接觸要良好，并灌滿生

11、理鹽水，嚴防心肌燒傷。成人用13cm直徑電極板；嬰兒用4.5cm直徑電極板，較大兒童用8cm電極板，放電時要對心壁施加壓力食道導(dǎo)管除顫/起搏（臨時起搏與永久起搏）電流量可降至常用電流1／5,電除顫器及其使用,除顫電極板的安放位置,藥物治療,用藥目的增加心肌和腦血流，提高心肌灌注壓，使心跳盡早恢復(fù)提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件治療酸中毒治療心律失常,藥物治療,用藥途徑靜脈給藥 快速安全有效，易于掌握氣管內(nèi)用藥 30cm

12、長的細塑料管或心導(dǎo)管，經(jīng)氣管導(dǎo)管插入氣管隆突或支氣管內(nèi)，將藥液用0.9％NaCI液或蒸餾水稀釋至10ml，注入氣管內(nèi)，并行加壓張肺5～6次。藥物劑量是靜脈內(nèi)用藥的2—2．5倍。 心內(nèi)注射 適用于其他途徑用藥無效時,常用藥物,腎上腺素 首選，緩慢性心律失常，除顫同時可給予腎上腺素1mg，可重復(fù)使用3－5分鐘重復(fù)1次，配合除顫。目前主張腎上腺素劑量為1mg靜注或稀釋 10ml氣管內(nèi)注入，每3--5min使用一次，如果對常規(guī)標準劑

13、量腎上腺素反應(yīng)欠佳，則必要時用大劑量(5mg)靜注。阿托品：緩慢性心律失常、心室停頓用，1－2mg靜推。,碳酸氫鈉(NaHCO3)心肺復(fù)蘇后引起呼吸性酸中毒為主的復(fù)合性酸中毒，早期可用過度通氣糾正，保持PaCO2在3.3~4.6kPa(25~35 mmHg)應(yīng)用NaHCO3的適應(yīng)證：①心跳停止時間超過10min，pH<7.2；②心跳停止前已有代謝酸中毒或高血鉀；③孕婦心跳停止，pH<7.30，因酸中毒使子宮胎盤血管的腎

14、上腺素能受體興奮，小血管收縮有血流量下降危險。NaHCO3劑量為l mmol/kg靜脈滴注(5％NaHC03溶液1 ml=0.6mml)然后每10min給予0.5mmol/kg,利多卡因抗室性心律失常的選擇用藥，常用于治療室顫、室性心動過速和頻發(fā)的室性期前收縮(>6／min)，連續(xù)2個或多個二聯(lián)律等室性心律失常。利多卡因的首次劑量為1－1.5mg／kg靜注，可每3-5min重復(fù)靜注1次，直至總量達3mg／kg。復(fù)律成功后，

15、以2-4mg／min速度持續(xù)靜脈輸注低心排血量、肝功不良、或高齡病人應(yīng)減少利多卡因用量。,胺碘酮,對室性、室上性均有效。適用于難治性室速和室顫，如利多卡因無效，可給予胺碘酮。首次150mg靜推，如無效可重復(fù)給藥總量達500mg，隨后維持靜滴。,溴芐胺用于經(jīng)其他抗室性心律失常治療無效者澳芐胺通過節(jié)后腎上腺能阻滯可引起低血壓，故應(yīng)用時必須慎重首次劑量為5mg／kg單次注射，需要時每5min重復(fù)1次，注射10mg／kg，直至總量達3

16、0mg／kg。 普魯卡因胺 、胺碘酮、硫酸鎂、阿托品、多巴胺、維拉帕米和地爾硫蕈、普萘洛爾和美托洛爾、腺苷,Β受體阻滯劑：難治性多行室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速型室速、室撲及難治型室顫可試用Β受體阻滯劑，倍他樂克、艾司洛爾等。多巴胺：維持血壓在１２／８ｋｐａ以上，可選用：多巴胺１００～２００ｍｇ加入５％葡萄糖鹽液２５０～５００ｍｌ靜脈滴注；無效時可加用阿拉明４０～８０ｍｇ心功能不全者可酌情選用多巴酚丁胺、西地蘭。,異丙腎上腺素

17、 只興奮β腎上腺素能受體，適用于緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯用阿托品無效的病例。鈣 只有在高鉀血癥。低鈣血癥或鈣通道阻滯藥中毒的情況下才給予鈣劑，劑量氯化鈣2~4mg/kg靜注，必要時可以重復(fù)呼吸興奮劑納洛酮,心臟搏動恢復(fù)后的處理,維持有效的循環(huán)維持有效呼吸，控制過度換氣防治腦缺氧和腦水腫（腦復(fù)蘇）防治急性腎衰其他,腦復(fù)蘇,以低溫和脫水為主的綜合性腦復(fù)蘇治療降溫：維持正常或偏低的體溫，及早降溫，深度適當(dāng)，

18、持續(xù)降溫。脫水：防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓防治抽搐：冬眠、安定等。高壓氧治療：改善缺氧，降低顱內(nèi)壓維持腦灌注壓：保證適當(dāng)?shù)难獕?，使平均動脈壓不低于110mmHg，鈣離子拮抗劑解痙。,解痙腦保護藥物的應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素高壓氧治療維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治急性腎衰,復(fù)蘇效果的評估,心肺復(fù)蘇效果監(jiān)測自主心跳、呼吸恢復(fù)瞳孔縮小、對光反射恢復(fù)、面色轉(zhuǎn)紅潤、血壓恢復(fù)PETCO2監(jiān)測 PETCO2突然增加，并超過5.3

19、 kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象腦復(fù)蘇效果監(jiān)測腦功能恢復(fù)的順序大致為心跳→呼吸→對光反應(yīng)→ 吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛覺反應(yīng)→頭部轉(zhuǎn)動→ 四肢活動→聽覺反應(yīng)→意識恢復(fù)→視覺恢復(fù),從五方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對光反應(yīng)，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏、有自主呼吸，說明心肺復(fù)蘇有效。,腦完全性缺血經(jīng)積極治療，可有如下轉(zhuǎn)歸：完全恢復(fù) 神志完全恢復(fù)，無神經(jīng)后遺癥，能恢復(fù)正常工作。意識

20、恢復(fù) 但有智力減退、共濟失調(diào)、運動障礙等后遺癥。皮層下生存 意識喪失，但有呼吸及腦干功能。 腦死亡 指全部腦組織(包括腦干)的不可逆損害。,心肺腦復(fù)蘇的成功要素,存活鏈(chain of survival) ，包括早期診斷，早期心肺復(fù)蘇，早期電擊除顫及早期進一步治療4項，而早期電擊除顫是病人存活的關(guān)鍵分秒必爭 維持循環(huán)與呼吸 降低顱內(nèi)壓 嚴密防治感染,停止搶救的指征 （1）嚴重的無法修復(fù)的顱腦、心、肺、肝