心肺疾病的康復(fù)

1、心肺疾病的康復(fù),湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院康復(fù)科祝波,一、了解冠心病的基本概念、危險因素、臨床分型、主要功能障礙；熟悉冠心病的康復(fù)分期、康復(fù)治療 的適應(yīng)癥和禁忌癥；熟練掌握冠心病的康復(fù)功能評定及康復(fù)治療。二、了解慢性阻塞性肺疾病的基本概念、病因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；熟練掌握慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)功能評定及康復(fù)治療。,一.冠心病的相關(guān)概念,（一）定義 1.冠心病定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡

2、稱冠心病，其中脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴(yán)重患者可能因為心力衰竭而死亡。2.冠心病康復(fù)定義：①研究冠心病的危險因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動），保持心理健康，進行冠心病的一級預(yù)防，使危險人群

3、免于患?。虎趯τ诠谛牟∵M行心功能評定，判斷預(yù)后，有針對性地進行二級預(yù)防，矯正病人危險因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險，增強體力，提高生活質(zhì)量，重新回歸社會工作。,二、冠心病的病因,從專業(yè)的角度來說，冠心病是由于供應(yīng)心臟本身的冠狀動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。1、年齡與性別2、高脂血癥 3、高血壓4、高體重5、高血糖6、精神神經(jīng)因素7、遺傳因素8、吸

4、煙9、寒冷刺激及飲食,三、冠心病類型：,根據(jù)其臨床狀癥，冠心病可分為5型：1.無癥狀型冠心病?；颊邿o癥狀，只是有心電圖的改變； 2.心絞痛型冠心病。有發(fā)作性胸骨后疼痛； 3.心肌梗死型冠心病。癥狀嚴(yán)重，冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血壞死； 4.缺血型冠心病。表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常； 5.猝死型冠心病。因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 上面5種類型的冠心病嚴(yán)重時可以合并

5、出現(xiàn)。,四、主要功能障礙,1、循環(huán)功能障礙2、呼吸功能障礙3、運動功能障礙4、代謝功能障礙5、行為功能障礙,五、康復(fù)分期,I期 指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達國家此期已經(jīng)縮短到3~7 d。II期 指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時間5～6周。由于急性階段縮短，II期的時間也趨向于逐漸縮短。,,II,期,,,,,指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為

6、止，時間,5,～,6,周。由于急性階段縮,短，,II,期的時間也趨向于逐漸,,,,,,縮短。,六、適應(yīng)證和禁忌證,（一）、適應(yīng)證1、I期患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率〈110次/分，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。2、II期患者生命體征穩(wěn)定，運動能力達到3 代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征。3、 III期臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心

7、絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被列入適應(yīng)證的范圍。（二）、禁忌證凡是康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證。,七、冠心病的康復(fù)功能評定,（一）、心功能分級1.美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年心功能分級： Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

8、 Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,2、2002美國心臟病學(xué)會（ACC）及美國心臟學(xué)會（AHA）心衰分級新指南 A級：病人為心衰高?；颊?，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改

9、變也無癥狀； B級：指已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀。 C級：指過去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害； D級：終末期心衰，需要特殊的治療措施。3、Killip分級只適用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕 Ⅰ級：無心力衰竭征象。 Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%， 可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤

10、血的X線表現(xiàn)。 Ⅲ級：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫。 Ⅳ級：出現(xiàn)心原性休克。,（二）、運動功能評定 1、心電運動試驗2、超聲心動圖運動試驗3、運動當(dāng)量測定（三）、行為類型評定,八、康復(fù)治療,（一）I期康復(fù) 1、治療目標(biāo)  低水平運動試驗陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200 m或上下1～2層樓而無癥狀和體征。運動能力達到2~3

11、 METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問題。 2治療方案以循序漸進地增加活動量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始?？祻?fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進行可以耐受的日?；顒印?康復(fù)治療采用團隊合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護士、營養(yǎng)師等共同工作。（1）床上活動（

12、2）呼吸訓(xùn)練（3）坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練（4）大便（5）上樓（6）心理康復(fù)與常識宣教,（二）Ⅱ期康復(fù) 1．康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等。運動能力達到4～6METS，提高生活質(zhì)量。對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期。 2．治療方法室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等），氣功（以靜功為主），家庭衛(wèi)生，廚房活動，園藝活動或在鄰近區(qū)域購物，作業(yè)治療。（三）Ⅲ期康復(fù)

13、1、康復(fù)治療目標(biāo) 鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。 2、康復(fù)訓(xùn)練的基本原則（1）個體化原則：因人而異地制定康復(fù)方案。（2）循序漸進原則：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機制。,（3）持之以恒原則：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期鍛煉。（4）興趣性原則：興趣可以提高患者參與并堅持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。（5）全面性原則：冠心病患者往往合并有其他的臟

14、器疾病和功能障礙，同時患者也常有心理障礙和工作/娛樂、家庭/社會等諸方面的問題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問題。對患者要從整體看待，進行全面康復(fù)。3、治療方法（1）運動方式：包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運動形式可以分為間斷性和連續(xù)性運動。（2）運動量：運動量要達至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。運動量的基本要素為：強度、時間和頻率。（3）主要注意事項： ①選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動。

15、②只在感覺良時運動。③注意周圍環(huán)境因素對運動反應(yīng)的影響。④患者需要理解個人能力的限制，應(yīng)定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練。⑤警惕癥狀 ⑥訓(xùn)練必須持之以恒 。（4）訓(xùn)練實施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動。,,（,4,）,興趣性原則：,興趣可以提高患者參與并堅持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。,4．康復(fù)鍛煉與藥物治療的關(guān)系   康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病康復(fù)中相輔相成的兩個主要方面。適

16、當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬υ鰪娀颊叩倪\動能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時運動訓(xùn)練的有益效應(yīng)有助于減少用藥量，有的患者甚至可以基本停止用藥。藥物可對患者運動時的心血管反應(yīng)產(chǎn)生影響，因此在制定運動處方的時候，必須要慎重考慮藥物的作用。5．性功能障礙及康復(fù),,5,．性功能障礙及康復(fù),慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù),慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病

17、,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。 病因：是環(huán)境因素和生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果?！　?．吸煙?！　?．感染因素?！　?．理化因素?！　?．其他。,臨床表現(xiàn)　 (1)慢性咳嗽及大量咳痰：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，但夜間咳嗽并不顯著。咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，合并感染時痰量增多，常有膿性痰。

18、 (2)氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。(3)喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(4)全身性癥狀：在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。,體征　 COPD早期體

19、征可不明顯。隨疾病進展，常有以下體征：　 (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大?！?2)叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音?！?3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜

20、呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。,實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)　　 1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)?！　?．胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義?！　?．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但在鑒別診斷時CT檢查有益?！　?．血氣檢查：當(dāng)FEV155%可診斷為紅細胞增多癥。,康復(fù)評定,（一）、呼吸

21、功能障礙程度評定 日常生活中出現(xiàn)氣短癥狀的程度分級： 0級 雖有不同程度的阻塞性肺氣腫，但活動時無氣短，活動能力正常1級 一般活動時出現(xiàn)氣短2級 平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同齡健康人不覺氣短而自己有氣短3級 慢走不及百步即有氣短4級 講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級 安靜時出現(xiàn)氣短，不能平臥,（二）、呼吸功能評定,根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級：　I級(輕度COPD)

22、：其特征為輕度氣流受限(FEVl/FVC<70%但FEVl≥80%預(yù)計值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。?、蚣?中度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(50%≤FEV1<80%預(yù)計值)并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯?！、蠹?重度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(30%≤FEV1<50%預(yù)計值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量?！、艏?極重度COPD)：為嚴(yán)重的氣流受限(FE

23、V1<30%預(yù)計值)或者合并有慢性呼吸衰竭?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。,（三）、運動試驗1.心肺運動試驗:平板或功率車運動試驗2.定量行走評定 讓患者行走6分鐘或12分鐘，記錄其所能行走的最長距離，以判斷患者的運動能力及運動中發(fā)生低氧血癥的可能性。3. 往返疾步走試驗（四）、心理功能評定,康復(fù)治療,呼吸訓(xùn)練 旨在重建生理呼吸模式放松訓(xùn)練 腹式呼吸訓(xùn)練縮唇呼吸法緩慢呼吸排痰訓(xùn)練