脊髓損傷病人的疑難病例討論新

1、脊髓損傷病人的疑難病例討論,康復(fù)科,討論時間：2017.8.25討論科室：康復(fù)科討論地點：醫(yī)生辦公室主持人：賈冬萍記錄人：沈敏責(zé)任護(hù)士：周文娟參加人員：護(hù)理部、各科室護(hù)士長及護(hù)理骨干,目錄,一、病情介紹 二、癥候/癥狀及施護(hù) 三、護(hù)理效果評價 四、現(xiàn)場查看患者 五、護(hù)理難點 六、解決及討論 七、總結(jié)及評講,

2、,一、病情介紹,,陳道清，男，67歲主訴：四肢活動不利1月余現(xiàn)病史：患者于2017年06月23日因車禍致頭頸部等多處外傷，當(dāng)時患者意識清楚，四肢不能活動，送往黃岡市中心醫(yī)院行頸部MRI示：C3-6頸髓損傷，C6棘突骨折，于2017.06.27在全麻下行“頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)”，術(shù)后行抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍遺留四肢活動不利等癥，今為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂來我院就診，門診以“頸髓損傷”收入我科。起病來，

3、患者神清，精神欠佳，四肢活動不利，飲食睡眠一般，大、小便不能控制。既往史：2017.06.23在全麻下行“頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)”；2017.06.23車禍外傷；否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)輸血病史；否認(rèn)藥物食物過敏史。,查體：T:39.4?？茩z查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力4級，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3級，雙側(cè)屈指肌群、手內(nèi)在肌肌力0級，雙上肢感覺減退。自第4肋以下水平淺感覺減

4、退。右下肢肌力3-級，左下肢肌力1+級。球海綿體反射（+），肛門括約肌收縮力弱，霍夫曼征陽性。 陽性指標(biāo)：2017.06.23黃岡市中心醫(yī)院頸部MRI示：C3-6頸髓損傷，C6棘突骨折。,實驗室檢查,4/8 急查血常規(guī)示：白細(xì)胞11.4x10^9/L，血紅蛋白99g/L 尿常規(guī)示：白細(xì)胞3+，尿糖+-，蛋質(zhì)+-，尿膽原1+。5/8 心電圖示：竇性心動過緩，肝功能示：總蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白

5、18.70g/L；電解質(zhì)示：血鉀3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 總膽固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L8/8胸部CT示：考慮慢支、肺氣腫并雙肺肺大泡形成；雙下肺少許滲出性改變；雙側(cè)胸腔少量積液；主動脈硬化；心包膜稍增厚等。,診斷,中醫(yī)診斷：痿病瘀血阻絡(luò)證西醫(yī)診斷：C3-6頸髓損傷高位截癱C6棘突骨折泌尿系感染血脂代謝異常竇性心動過緩,西醫(yī)治

6、療,1.絕對臥床休息，給予頸部制動2.一級護(hù)理，密切觀察生命體征，告病重。2.予以頭孢他啶阿米卡星抗炎、奧美護(hù)胃治療3.防褥護(hù)理每天三次4.膀胱沖洗每天兩次，尿道口護(hù)理每天兩次，以預(yù)防尿路感染,中醫(yī)治療,1.予普通針刺治療每日一次，取穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里以疏通上肢經(jīng)絡(luò)；取穴膝眼、陽陵泉、陰陵泉、委中、太沖、解溪疏通下肢經(jīng)絡(luò)。 2.予偏癱肢體綜合訓(xùn)練每日一次、電子生物反饋每日一次以促進(jìn)患肢康復(fù)。

7、 3.予以艾灸治療每日一次，取穴：膝眼、三陰交、足三里，以溫經(jīng)活絡(luò)。,中醫(yī)辨證,根據(jù)望、聞、問、切四診資料，結(jié)合臨床癥狀、體征，屬祖國痿病范疇，病機(jī)為瘀血阻滯筋脈，以致氣血不能調(diào)暢，氣血留滯經(jīng)絡(luò)，不能營養(yǎng)四肢，故四肢活動不利；舌暗紅，苔薄白，脈弦均為瘀血阻絡(luò)之象。,二、癥狀/癥候施護(hù),,癥狀/癥候,1.泌尿系感染 與長期留置尿管有關(guān)2.壓瘡 與長期臥床有關(guān)3.肢體活動不利 與頸髓損傷有關(guān)4.自理能力缺陷

8、與頸髓損傷有關(guān)5.大小便失禁 與肛門括約肌松弛有關(guān)6.焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：7.肺炎 與肺部病變有關(guān)8.墜床 與長期臥床有關(guān)9.尿管滑脫 與長期留置尿管引起尿道松弛有關(guān)10.肢體廢用綜合征 與長期臥床有關(guān)11.深靜脈血栓 與長期臥床有關(guān),癥狀/癥候施護(hù)（一）,泌尿系感染 與長期留置尿管有關(guān)1.給予頭孢他定、阿米卡星靜滴消炎，膀胱沖洗每日兩次，尿道口護(hù)理每日兩次，定期更換尿管

9、、尿袋,導(dǎo)尿管定時開放。2.各項操作前后嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。3.指導(dǎo)患者多飲水，每日2000-2500ml，以沖洗尿道。4.指導(dǎo)患者家屬每日做好患者的皮膚清潔工作，勤洗手，每次便后清潔會陰及肛門皮膚。,癥狀/癥候施護(hù)（二）,壓瘡 與長期臥床有關(guān)1.予以防褥護(hù)理每天三次。2.做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持床單位清潔干燥，避免局部潮濕。3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分鐘，力度適宜，避免骶尾部受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.在右

10、手大魚際處噴取適量1%當(dāng)歸紅花液，于受壓部位或骨突處中心向外旋轉(zhuǎn)按摩，力量由輕到重，再由重到輕。4.使用氣墊床。,癥狀/癥候施護(hù)(三),肢體活動不利 與頸髓損傷有關(guān)1.觀察肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度。2.指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行主動訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形。3.予普通針刺治療每日一次，其中取穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、手三里以疏通上肢經(jīng)絡(luò)；取穴膝眼、陽陵泉、陰陵泉、委中、太沖、解溪疏通下肢經(jīng)絡(luò)。

11、4.予偏癱肢體綜合訓(xùn)練每日一次、電子生物反饋每日一次以促進(jìn)患肢康復(fù)。5.指導(dǎo)良姿位擺放，防止關(guān)節(jié)脫位、血供不足等。6.指導(dǎo)患者行功能鍛煉。,浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,17,肌力檢查法,級別 名稱 標(biāo)準(zhǔn) 相當(dāng)于正常肌力%0 零0（zero） 測不到肌肉收縮 01 微T（t

12、race 僅有輕微收縮，不能使相應(yīng)關(guān)節(jié)活動 102 差P (poor) 減重情況下可使相應(yīng)關(guān)節(jié)全范圍活動， 253 尚可F（fair） 抗重力，使相應(yīng)關(guān)節(jié)全范圍活動， 50 但不能抗阻力4 良好G（good） 抗重力

13、及抗一定阻力 755 正常N（normal）抗重力及抗充分阻力 100,,,,18,肌張力評定,改良Ashworth評定標(biāo)準(zhǔn) 分級 評定標(biāo)準(zhǔn)0 肌張力不增加，被動活動肢體在整個ROM范圍內(nèi)均無阻力1 肌張力稍增加，被動活

14、動肢體到終末端時有輕微阻力1+ 起始50%ROM有輕微“卡住”感，終末50%ROM有輕微阻力2 肌張力輕度增加，被動活動大部分ROM均有阻力，但仍可活動3 肌張力中度增加，被動活動在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較 困難4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困,,,,良姿位擺放,功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)僵

15、硬：平臥于床上，兩手相握，肘部保持伸直，以健側(cè)手牽拉患側(cè)肢體向上伸展，越過頭頂，直至雙手能觸及床面。,保持患臂水平外展：患者平臥，兩手相握，向上舉過頭頂，然后由助手抓住患臂，保持伸直并慢慢水平移動，直至手臂平置于床面上， 掌心向上，患肢與身體成90°；再將其大拇指拉直、外展，并將其余患指伸展。在鍛煉時，患者背部墊枕頭，可增強鍛煉的效果，同時還 可以使胸椎保持伸直。,癥狀/癥候施護(hù)(四),自理能力缺陷 與頸髓

16、損傷有關(guān)1.保持頸部制動，正確佩戴頸托固定，以保持頸椎穩(wěn)定，翻身時行軸線翻身。2.在洗臉、刷牙、飲水時避免頸部過伸過屈活動。3.每日進(jìn)行肢體按摩，防止廢用綜合征的發(fā)生。4.24小時專人陪護(hù)。5.做好生活護(hù)理，滿足生活所需，協(xié)助患者刷牙、洗臉、刮胡、理發(fā)、如廁等。,癥狀/癥候施護(hù)（五）,大小便失禁 與肛門括約肌松弛有關(guān)1.指導(dǎo)家屬協(xié)助便后及時清洗，保持床單位、皮膚清潔干燥，避免局部潮濕。2.指導(dǎo)勤翻身扣背，每日4-6

17、次，每次1.2分鐘，力度適宜，避免骶尾部受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3.指導(dǎo)家屬協(xié)助右手大魚際處噴取適量1%當(dāng)歸紅花液，于受壓部位或骨突處中心向外旋轉(zhuǎn)按摩，力量由輕到重，再由重到輕。4.行留置導(dǎo)尿術(shù)。5.予以艾灸治療每日一次，取穴：膝眼、三陰交、足三里，以溫經(jīng)活絡(luò)。6.指導(dǎo)患者進(jìn)行夾臀、提睪等動作以訓(xùn)練膀胱功能。,癥狀/癥候施護(hù)（六）,焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)1.耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免 焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運

18、行阻滯，脈絡(luò)不通2.保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈3.向患者及家屬介紹同種疾病治療成功病例，緩解其焦慮情緒,癥狀/癥候施護(hù)（七）,潛在并發(fā)癥：肺炎 與肺部病變有關(guān)1.每天進(jìn)行2-3次以上的呼吸和排痰訓(xùn)練，勤翻身扣背，指導(dǎo)有效排痰，訓(xùn)練縮唇呼吸。2.病室內(nèi)定時開窗通風(fēng)，保持一定的溫濕度，每日行空氣消毒。3.指導(dǎo)多飲溫開水4.必要時遵醫(yī)囑使用藥物有效咳嗽的方法.docx,癥狀/癥候施護(hù)（八）,潛在并發(fā)

19、癥：墜床 與肢體活動不利有關(guān)1.做好安全宣教，教會患者家屬正確使用床欄，保持拉起狀態(tài)。2.勤巡視病房，幫助得力。3.24小時陪護(hù)。4.滑輪處于剎車狀態(tài)。,癥狀/癥候施護(hù)（九）,潛在并發(fā)癥：尿管滑脫 與長期留置尿管尿道松弛有關(guān)1.妥善固定管道。2.在患者翻身時注意不要牽脫尿管。3.訓(xùn)練患者膀胱功能，將尿管處于夾閉狀態(tài)，每2小時開放一次，教會患者學(xué)會夾臀等動作。4.定期更換尿管。5.每班交接尿管置入長度。,

20、癥狀/癥候施護(hù)（十）,潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征 與長期臥床有關(guān) 1.按摩肌肉改善肌肉韌帶營養(yǎng)，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端。運動時禁忌過度牽伸松弛的肌肉。 2.指導(dǎo)患者獨立完成翻身，穿脫衣褲。 3.鼓勵病人進(jìn)行四肢主動活動，如上肢外展、兩手捏橡皮球，健肢幫患肢活動等。 4.進(jìn)行患肢的被動運動。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直外展活動，防止發(fā)生屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動，防止膝關(guān)節(jié)強直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈

21、活動，防止發(fā)生足下垂。 5.配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、生物反饋、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。,癥狀/癥候施護(hù)（十一）,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 與長期臥床有關(guān) 1.戒煙，控制原發(fā)病 2.偏癱患者避免患側(cè)輸液               3.避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 

22、;，推廣普及留置導(dǎo)管針 4.刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)應(yīng)立即重新建立靜脈通道  5.盡量減少扎止血帶的時間       6.抬高下肢，促進(jìn)靜脈血液回流，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流，鼓勵病人 深呼吸及咳嗽  7.指導(dǎo)患者在床上做屈伸運動，教會家屬每日按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。,,三、護(hù)理效果評價,1.泌尿系感染得到有效控制2.患

23、者皮膚完整3.自理能力有所提高4.患者情緒平穩(wěn)5.無肺炎、深靜脈血栓、肢體廢用綜合征、管道滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生,四、現(xiàn)場查看患者,與患者溝通，取得患者的配合針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況運用四診（望、聞、問、切）,五、護(hù)理難點,1.患者已有肺部病變，如何預(yù)防肺部感染？2.如何幫助患者恢復(fù)肛門括約肌功能？3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,六、解決措施,1.患者已有肺部病變，如何預(yù)防肺部感染？保持病室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜

24、，每日進(jìn)行空氣消毒每日飲水1500ml以上，指導(dǎo)患者有效咳嗽，每日行翻身扣背，促進(jìn)痰液排出。教會患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸。,2.如何幫助患者恢復(fù)肛門括約肌功能？,答：芒硝敷臍 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸 指導(dǎo)患者便秘時避免用力排便，盡量使用開塞露 指導(dǎo)患者做提肛運動，能改善局部血液循環(huán)，改善肛門括約肌功能，預(yù)防肛門松弛。在提肛運動中，肌肉的間歇性收縮起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循環(huán)，環(huán)節(jié)肛門括約肌，增強其收縮能

25、力。采取仰臥位，全身盡量放松，雙手重疊于小腹做腹式深呼吸。吸氣時腹部鼓起，呼氣時，腹部凹陷，夾腿提肛，仰臥，雙腿交叉，臀部及大腿用力夾緊，肛門逐漸用力上提，持續(xù)5秒鐘左右，還原，可逐漸延長提肛的時間。,浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,34,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時

26、的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1400 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：間歇性導(dǎo)尿每天的飲水量： 上午 8∶00 400ml 下午 14∶00 200ml 10∶00 200ml

27、 16∶00 200ml 12∶00 400ml 18∶00 400ml ( 每天晚上8點至次日晨6點不飲水) 按照上述飲水量，患者每天的排尿量一般在1400ml左右。 因此，可以保證按照每天4次間歇導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿的尿量可以控制在300～400ml左右。,36,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿

28、？,答：排尿反射訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進(jìn)反射性排尿。 常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。 聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。 高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。,3.如何幫助患者恢復(fù)自主排尿？,答：指導(dǎo)患者行膀胱功能訓(xùn)練，膀胱訓(xùn)練方法包括Crede（擠壓）手法向下推膀胱以增加膀

29、胱內(nèi)壓、Valslva（屏氣）法以增加腹內(nèi)壓的方法增加膀胱內(nèi)壓、恥骨下區(qū)輕叩法、牽拉陰毛、按摩大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖頭部，擴(kuò)張肛門等，促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。膀胱功能訓(xùn)練的方法.doc 中醫(yī)傳統(tǒng)療法關(guān)于脊髓損傷導(dǎo)致排尿障礙多由于膀胱氣化功能失調(diào)所致。八髎、會陽穴為膀胱經(jīng)腧穴，具有調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。國內(nèi)外臨床上有許多文獻(xiàn)記載以八髎、會陽穴為主穴，隨證配氣海、列缺、會陽穴位主穴，隨證配氣海、列缺、照海、會陰、水道、三陰交、膀胱俞等穴位。