頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理

1、頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理,,,血液透析病人進(jìn)行血透治療時(shí)必備的是有良好的血管通路。腎功能衰竭病人因組織間水腫，外周靜脈穿刺困難，采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，較有效地建立起長(zhǎng)期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、可重復(fù)置管、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，也為血透患者解決了 因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。對(duì)于長(zhǎng)期透析的患者，在內(nèi)瘺成熟前及自身血管條件差，內(nèi)瘺失敗的情況下，使用頸內(nèi)靜脈置管安全、方便、并發(fā)癥少，并減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，在各個(gè)環(huán)節(jié)

2、的護(hù)理措施得當(dāng)?shù)那闆r下，可大大延長(zhǎng)置管的使用壽命，為透析提供有力的保證,,置管前心理護(hù)理 置管前向患者及家屬講明置管的目的、置管過(guò)程、注意事項(xiàng)及重要性，使其緩解緊張情緒，更好地配合治療、護(hù)理。,,置管的護(hù)理,1. 固定導(dǎo)管 穿刺成功的穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無(wú)菌紗布包裹，再用一根軟帶子系一圈，避免導(dǎo)管左右擺動(dòng)，可防止導(dǎo)管前端損傷血管內(nèi)膜引起出血。,,2. 導(dǎo)管護(hù)理 2.1防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止液漏，操作

3、時(shí)動(dòng)作輕柔，不能隨意大幅度的轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，更不能壓迫，，防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管，囑患者睡眠時(shí)取平臥位或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，必要時(shí)用手按住導(dǎo)管，以免腹壓過(guò)大導(dǎo)管脫出，固定在皮膚上的縫線脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)縫上，天氣炎熱出汗多或膠布過(guò)敏者，可用適中的松緊帶，繞頭部一周固定導(dǎo)管，告知患者盡量穿開(kāi)胸衣服，脫衣服時(shí)動(dòng)作要輕，防止將導(dǎo)管拉出2.2 預(yù)防滲血的護(hù)理：慢性腎功能衰竭病人大部分都有凝血功能障礙，因此，在插

4、管前要監(jiān)測(cè)病人的出凝血時(shí)間。穿刺時(shí)若病人為年老消瘦者，擴(kuò)皮時(shí)不能過(guò)度，以免引起穿刺處皮膚松弛，出現(xiàn)滲血情況，并要在病人置管后固定好，緊貼耳廓旁，避免外力碰撞，引致滲血 。2.3 預(yù)防血栓形成的護(hù)理：血栓形成主要是長(zhǎng)期置管，血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動(dòng)脈栓塞。在護(hù)理方面的對(duì)策應(yīng)為：(1)先評(píng)估患者凝血功能，根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整肝素封管量。(2)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程

5、，在血透結(jié)束時(shí)先要把血回抽干凈，再按所用導(dǎo)管的管腔容量用肝素鹽水（1 ml鹽水含20 mg肝素）封管，然后用無(wú)菌紗塊包裹固定。（3）活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血栓形成和管壁損傷，穿脫衣服時(shí)要注意保護(hù)留置導(dǎo)管，以免導(dǎo)管拉出引起出血。,,3. 預(yù)防感染 ，局部的清潔與消毒 術(shù)后穿刺處每天用活力碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干燥清潔、導(dǎo)管通暢。因腎功能衰竭病人抵抗力低下，穿刺部位極易發(fā)生感染，在透析

6、操作時(shí)，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。置管后的第二天，局部更換敷料，以后夏季3天更換1次，冬季每周更換2次，若發(fā)現(xiàn)有滲液、滲血等情況隨時(shí)給予更換，在換過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，一般用2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒，直徑大于10 cm，并清除傷口處的血垢及膠布痕跡，然后覆蓋透氣性較好的無(wú)菌傷口敷料。注意觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血等情況，若發(fā)現(xiàn)縫線周?chē)t腫，可用0.2%安爾碘作局部消毒，外涂紅霉素軟膏或喜療妥，效果顯著。。,,4.

7、 局部觀察 注意觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血等情況，若發(fā)現(xiàn)縫線周?chē)t腫，可用0.2%安爾碘作局部消毒，外涂紅霉素軟膏或喜療妥。 若有血腫形成、局部適度按壓，24 h內(nèi)局部冰敷，減少出血，注意觀察傷口皮膚情況，以免凍傷。要密切觀察生命體征，病人病情發(fā)生變化隨時(shí)要匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生，必要時(shí)拔管處理，再沿靜脈行徑按壓約30分鐘。,,5. 導(dǎo)管的使用管理 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)專(zhuān)管專(zhuān)用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。6. 換藥護(hù)理 換藥時(shí)要認(rèn)真

8、細(xì)心，操作輕巧，防止縫線斷裂引起導(dǎo)管滑脫，若導(dǎo)管意外脫出時(shí)，不能直接重新推入應(yīng)將導(dǎo)管拔出、防止感染，穿刺口干血痂不可強(qiáng)行拭掉，應(yīng)用生理鹽水擦洗穿刺口周?chē)つw，再用棉簽去除局部分泌物或血痂。,透析時(shí)導(dǎo)管護(hù)理,護(hù)士在每次血液透析過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，透析接管時(shí)，先戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾，透析前后采用活力碘消毒導(dǎo)管周?chē)つw，取下肝素帽，嚴(yán)格消毒管連接處，先生理鹽水擦洗管口，再用活力碘消毒管口，接10 ml注射器，吸盡動(dòng)脈端上次封管的肝素鹽

9、水，確定無(wú)血栓后、夾住管夾，然后連接透析機(jī)管路進(jìn)行透析、透析結(jié)束后，用生理鹽水把動(dòng)脈端血液沖洗干凈，再用生理鹽水5 ml加肝素5 ml分別注入動(dòng)脈和靜脈端封管，每次透析后更新肝素帽，可明顯減少感染的發(fā)生，透析結(jié)束后，正壓封管以免血液反流，管端部分空隙也應(yīng)滿(mǎn)封。,拔管護(hù)理,患者需要拔管時(shí)，應(yīng)先消毒導(dǎo)管周?chē)?，用剪刀拆去固定在皮膚上的縫線然后用二塊消毒紗布按壓在導(dǎo)管口，拔出導(dǎo)管，操作者用右手食指、中指用力按壓在導(dǎo)管口約30 min，無(wú)出血方可

10、用膠布固定紗布，囑患者拔管后當(dāng)天不要洗頭、洗澡，并注意觀察出血情況。,健康指導(dǎo),護(hù)士在工作中一定要多觀察病人，及時(shí)與之溝通，護(hù)士在靜脈通路的維護(hù)及病人的教育中起著重要的作用。對(duì)患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性，耐心指導(dǎo)患者注意衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，防止穿刺口感染，如穿刺部位疼痛，敷貼污染脫落，應(yīng)及時(shí)處理，因血液透析患者免疫力降低，避免受涼，防止呼吸道感染。,心肺復(fù)蘇術(shù),心肺復(fù)蘇術(shù) (cardio pulmonary resuscitat

11、ion)簡(jiǎn)稱(chēng)CPR 指當(dāng)呼吸終止及心跳停頓時(shí)，合并使用人工呼吸及心外按摩來(lái)進(jìn)行急救的一種技術(shù),,CPR的重要性：當(dāng)人體因呼吸心跳終止時(shí)，心臟腦部及器官組織均將因缺乏氧氣之供應(yīng)而漸趨壞死，在臨床上人們可以發(fā)現(xiàn)患者的嘴唇、指甲及臉面的膚色由原有呈現(xiàn)的正常色漸趨向深紫色，而眼睛的瞳孔也漸次 的擴(kuò)大中，當(dāng)然胸部的起伏及頸動(dòng)脈的是否跳動(dòng)更能確定的告知人們生命的訊息。,,在四分鐘內(nèi)肺中與 血液中原含之氧氣尚可維持供應(yīng)，故在四分鐘內(nèi)迅速急救確實(shí)作好

12、CPR 時(shí)將可保住腦細(xì)胞之不受損傷 而完全復(fù)原，在四到六分鐘之間則視情況之不同腦細(xì)胞或有損傷之可能，六分鐘以上則一定會(huì)有不同 程度之損傷，而延遲至十分鐘以上則肯定會(huì)對(duì)腦細(xì)胞造成因缺氧而導(dǎo)致之壞死。,CPR適用時(shí)機(jī)： 舉凡溺水、心臟病、高血壓、車(chē)禍、觸電、藥物中毒、氣體中毒、異物,,,堵塞呼吸道等導(dǎo)致之呼吸 終止，心跳停頓在就醫(yī)前，均可利用心肺復(fù)蘇術(shù)維護(hù)腦細(xì)胞及器官組織不致壞死。徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的操作流程分為以下五步：,,第一步、評(píng)估意

13、識(shí)：輕拍患者雙肩、在雙耳邊呼喚(禁止搖動(dòng)患者頭部，防止損傷頸椎)。如果清醒(對(duì)呼喚有反應(yīng)、對(duì)痛刺激有反應(yīng))，要繼續(xù)觀察，如果沒(méi)有反應(yīng)則為昏迷，進(jìn)行下一個(gè)流程。,,第二步、求救：高聲呼救：“快來(lái)人啊，有人暈倒了?！苯又?lián)系打120求救，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。注意：保持冷靜，待120調(diào)度人員詢(xún)問(wèn)清楚再掛電話。,,第三步、檢查及暢通呼吸道：取出口內(nèi)異物，清除分泌物。用一手推前額使頭部盡量后仰，同時(shí)另一手將下頦向上方抬起。注意：不要壓到喉部及頜下

14、軟組織。,,第四步、人工呼吸：判斷是否有呼吸：一看二聽(tīng)三感覺(jué)(維持呼吸道打開(kāi)的姿勢(shì)，將耳部放在病人口鼻處)，一看：患者胸部有無(wú)起伏；二聽(tīng):有無(wú)呼吸聲音；三感覺(jué)：用臉頰接近患者口鼻，感覺(jué)有無(wú)呼出氣流。如果無(wú)呼吸，應(yīng)立即給予人工呼吸2次，保持壓額抬頦手法，用壓住額頭的手以拇指食指捏住患者鼻孔，張口罩緊患者口唇吹氣，同時(shí)用眼角注視患者的胸廓，胸廓膨起為有效。待胸廓下降，吹第二口氣。,,第五步、胸外心臟按壓：心臟按壓部位——胸骨下半部，胸部正中

15、央，兩乳頭連線中點(diǎn)。雙肩前傾在患者胸部正上方，腰挺直，以臀部為軸，用整個(gè)上半身的重量垂直下壓，雙手掌根重疊，手指互扣翹起，以掌根按壓，手臂要挺直，胳膊肘不能打彎。一般來(lái)說(shuō)，心臟按壓與人工呼吸比例為30：2。病人體位 病人仰臥于硬板床或地面上，頭部與心臟在同一水平，以保證腦血流量。如有可能應(yīng)抬高下肢，以增加回心血量。,,術(shù)者體位 緊靠病人胸部一側(cè)，為保證按壓力垂直作用于病人胸骨，術(shù)者應(yīng)根據(jù)搶救現(xiàn)場(chǎng)的具體情況，采用站立地面或腳凳上，或采用跪

16、式等體位。心肺復(fù)蘇術(shù),,按壓部位 在胸骨下1／3段。確定部位用以下方法：術(shù)者用靠近病人足側(cè)一手的食指和中指，確定近側(cè)肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡（不包括劍突）處，食指緊靠中指。將另一手的掌根（長(zhǎng)軸與病人胸骨長(zhǎng)軸一致）緊靠前一手的食指置于胸骨上。然后將前一手置于該手背上，兩手平行重疊，手指并攏、分開(kāi)或互握均可，但不得接觸胸壁。,,按壓方法 成人 術(shù)者雙肘伸直，借身體和上臂的力量，向脊柱方向按壓，使胸廓下

17、陷3.5~5cm，爾后迅即放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位，使心臟舒張，如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行。按壓與放松的時(shí)間大致相等，放松時(shí)掌根部不得離開(kāi)按壓部位，以防位置移動(dòng)，但放松應(yīng)充分，以利血液回流。按壓頻率80－100次／分。,,心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟：1、檢查患者清醒程度：無(wú)反應(yīng)，呼叫救援；有反應(yīng)，迅速檢查傷勢(shì)及呼救 2、暢通氣道，檢查呼吸：無(wú)呼吸，打開(kāi)氣道；有呼吸，維持氣道通暢及呼救；氣道不通暢，清除異物；氣道通暢，檢查頸動(dòng)脈 3、檢查頸動(dòng)