控制癌痛是我們的責(zé)任

1、控制癌痛是我們的責(zé)任,白銀市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科段虎平,每年有1500萬(wàn)患者經(jīng)受疼痛折磨,,理想與現(xiàn)實(shí)的差距,1982年 WHO：2000年讓全世界癌癥患者無(wú)痛2005年世界疼痛大會(huì)報(bào)告：世界仍然在疼痛！,癌癥患者最恐懼的--疼痛,限制活動(dòng)，食欲下降，影響睡眠，消耗體能，影響心情，抑郁恐懼，影響人際交往和生活質(zhì)量甚至喪失生的希望。,有效控制疼痛具有非常重要的意義,呼吸,脈搏,血壓,疼痛,,體溫,生命體征,2002 IASP

2、 第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)（美國(guó) 圣迭戈）,要求無(wú)痛 患者的權(quán)利讓患者無(wú)痛 醫(yī)生的責(zé)任無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：,無(wú)痛休息,無(wú)痛活動(dòng),無(wú)痛睡眠,,,無(wú)痛,癌痛定義？,疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。癌癥疼痛按其性質(zhì)可以分為三大類：軀體疼痛：多見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移，特點(diǎn)局限且能定位。內(nèi)臟疼痛：由散在的血管、呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)的傷害感受器介導(dǎo)的，性質(zhì)為深在的、壓榨性的或嵌壓性的疼痛，并常

3、牽涉至皮膚，但皮膚疼痛較輕微。神經(jīng)疼痛：有外周神經(jīng)感受器、傳入神經(jīng)纖維和中樞神經(jīng)的損害，其性質(zhì)常被主訴為火燒樣、壓榨樣，且有突發(fā)性休克樣疼痛。腫瘤侵犯至臂部或腰部神經(jīng)叢所致疼痛是臨床最常見(jiàn)的神經(jīng)疼痛，胸部手術(shù)后亦常發(fā)生神經(jīng)疼痛。,癌痛按照原因分類：,：①腫瘤侵犯所致的疼痛，占62％～78％，骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫或侵犯、內(nèi)臟侵犯或梗阻等是其主要原因。：②腫瘤治療相關(guān)的疼痛，占19％～25％，如手術(shù)、化療、放療等治療并發(fā)的疼痛，如胸部手術(shù)后

4、疼痛、化療所致口腔炎疼痛、放療所致硬化壓迫神經(jīng)叢疼痛，這些治療相關(guān)的疼痛有一定的臨床特征，必須與腫瘤浸潤(rùn)所致的疼痛鑒別。前述兩種疼痛在臨床上可分為急性及慢性疼痛。。③與癌癥本身及治療無(wú)關(guān)的疼痛，如患者的痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎等。,規(guī)范化評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法(NRS),規(guī)范化治療,藥物劑量滴定的目的及原則,迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量,3-3-3-3標(biāo)準(zhǔn)

5、,疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0（NRS） 24小時(shí)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3 24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3 阿片劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成,3-3-3-3標(biāo)準(zhǔn),控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）,口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）,嗎

6、啡的半衰期是3.5~4小時(shí)解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h殘留量 50%靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）,輕度疼痛（VSA 1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VSA 4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VSA 7~10）阿片藥物加量50~100%,滴定更簡(jiǎn),奧施康定滴定：奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到

7、最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似。故應(yīng)在一小時(shí)左右評(píng)價(jià)治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡,奧施康定滴定,奧施康定雙相釋放,奧施康定®片 約38%的藥物快速釋放，快速起效,約62%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛,,,,,,4,3,2,1,將計(jì)算出的每日劑量分次給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時(shí)用藥一次，即分為2份),第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)充分、快速地滴定劑量以達(dá)到

8、鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無(wú)效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%,計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量(見(jiàn)后表),計(jì)算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時(shí)總量.,阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則,,阿片類藥物的轉(zhuǎn)換原則,奧施康定的滴定方法,因?yàn)閵W施康定獨(dú)特的制劑技術(shù)，使90%的患者可以在一小時(shí)內(nèi)起效，所以我們也可以在未使用過(guò)阿片類藥物的中重度癌痛患者進(jìn)行劑量滴定。（簡(jiǎn)單、實(shí)用、迅速）,2006年1824例奧施康定®治療中至重度癌

9、痛大型臨床研究,滴定的禁忌癥,阿片藥物過(guò)敏或有濫用史麻痹性或機(jī)械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于2倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險(xiǎn)極度衰竭狀態(tài),芬太尼貼劑僅應(yīng)用于阿片類藥物治療耐受的患者 不推薦應(yīng)用于不穩(wěn)定性疼痛發(fā)熱或局部加熱會(huì)促進(jìn)芬太尼貼劑的吸收，為芬太尼透皮貼劑應(yīng)用的禁忌癥,關(guān)于透皮芬太尼貼劑的使用提示,特殊類型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 包括：放射治療、阿片類

10、止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛 按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥,診療經(jīng)過(guò)-癌痛宣教,疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒(méi)有任何醫(yī)療益處。疼痛大都可以通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物得到很好的控制。對(duì)

11、于持續(xù)存在的疼痛，按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥物有助于控制疼痛。如果這些藥物無(wú)效，還有很多其他選擇。強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥應(yīng)由醫(yī)生處方，僅限患者本人服用；除非與醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行討論并獲得同意，不要擅自調(diào)整劑量或給藥頻率。與醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行交流至關(guān)重要。,控制癌痛過(guò)程中患者及家屬幾個(gè)誤區(qū),疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥  事實(shí)上，及時(shí)、按時(shí)使用止痛藥更安全有效,而且所需的劑量也較低。長(zhǎng)期得不到止痛的患者，容易出現(xiàn)焦慮，寢食難安，影響患者的

12、生存質(zhì)量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使患者不能耐受原發(fā)病治療（如手術(shù)、放、化療等）。,控制癌痛過(guò)程中患者及家屬幾個(gè)誤區(qū),使用非阿片類藥更安全  對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片類藥（如嗎啡）更安全有效。非阿片類藥的副作用容易忽視，其作用也有“封頂效應(yīng)”。對(duì)于中、重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位。,控制癌痛過(guò)程中患者及家屬幾個(gè)誤區(qū),使用杜冷丁是最安全有效的止痛藥。 度

13、冷丁的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/8-1/10且作用時(shí)間短，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。實(shí)際上，因其毒性大、止痛效果差，而且受到量的限制， WHO已將杜冷丁列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物。,控制癌痛過(guò)程中患者及家屬幾個(gè)誤區(qū),嗎啡易成癮  如果規(guī)范化的給藥方法，可以在保證理想鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，使成癮發(fā)生率＜1%。實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐均證實(shí)，癌痛患者口服嗎啡或透皮貼劑，極少發(fā)生成癮。且不受劑量的限制，一旦使用

14、阿片類藥，如癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類藥。,控制癌痛過(guò)程中患者及家屬幾個(gè)誤區(qū),用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜、便秘等不良反應(yīng)感到恐慌。 便秘、惡心嘔吐、 嗜睡、 頭暈、 排尿困難等。囑患者多進(jìn)食富含纖維素的食物 (如新鮮蔬菜、 水果 )， 鼓勵(lì)病人多吃粗糧如： 玉米、 紅薯等，少食多餐。每日飲水量 2000~ 3000 m l 。指導(dǎo)患者每天清晨空腹飲溫開(kāi)水或蜂蜜水 300~ 500 m ， l可