癌痛相關(guān)講課

1、,癌痛的規(guī)范化治療,渭南市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科皇婷,內(nèi)容提要,疼痛概述,癌痛相關(guān)內(nèi)容（原因、評(píng)估、治療）,臨床醫(yī)護(hù)工作,疼痛概述,疼痛定義：1979年國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義是“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”主觀的、情緒的體驗(yàn),疼痛時(shí)最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患者大約3/4

2、伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分無痛：無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)疼痛成為第五大生命體征,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,癌痛的原因,疼痛的評(píng)估,癌痛評(píng)估的原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)癌痛強(qiáng)度的評(píng)估方法：數(shù)字

3、分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,數(shù)字分級(jí)法(NRS),目測(cè)模擬法(VAS-劃線法),劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm

4、），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度,疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人,無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,,癌痛治療,方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：,持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼

5、痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥,阿片類藥物,阿片類藥物滴定方法,即釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量

6、 （總固定量分6次口服，即q4h） 　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,緩釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mg q12h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h）　　　　 解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依

7、法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定,第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h　 同時(shí)口服即釋嗎啡10mg q4h×2次　 解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mg q2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2　　　　 解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定,爭(zhēng)取5個(gè)

8、半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量,鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換,阿片類藥物劑量換算表,奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－2

9、0％,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),疼痛強(qiáng)度<3 或達(dá)到 024小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3,NSAIDs不良反應(yīng),血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，

10、對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變,阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度震驚備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用動(dòng)態(tài)評(píng)估及記錄癌痛病情及用藥情況,不推薦哌替啶中重度疼痛及時(shí)用阿片藥物，足量個(gè)體滴定劑量重視阿片類的不良反應(yīng)防治滴定增加單次劑量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時(shí)間控釋片不可碾碎服用,預(yù)

11、防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥治療評(píng)估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,便秘,惡心、嘔吐,預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑,呼吸抑制,危險(xiǎn)因素用藥

12、過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,解救治療通暢呼吸道，輔助通氣、呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題,輔助用藥,皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類,疼痛緩解的評(píng)定,完全緩解(CR)：治療后完全無痛部分緩解(PR)

13、：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕,咨詢護(hù)理社會(huì)、心理、宗教服務(wù)神經(jīng)阻滯手術(shù)、放療情感支持、臨終關(guān)懷,多模式癌痛治療,患者入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行疼痛評(píng)估（疼痛評(píng)估量表）癌痛患者的健康宣教（注意事項(xiàng)）告知及簽署知情同意書癌痛患者護(hù)理（護(hù)理流程、護(hù)理記錄單）阿片類藥物的使用交接班記錄（記錄單/交班本）癌痛