老年人合理用藥

1、老年人合理用藥,山東大學齊魯醫(yī)院 高海青 中國濟南 250012,概述,目前世界人口正呈現(xiàn)急速老齡化趨勢。 估計到目前為止，60歲以上的老人總數(shù)達到14億， 其中10億生活在發(fā)展中國家，并以亞洲居多，老 齡人口占世界總?cè)丝诘谋壤?050年預計將從現(xiàn) 在的10%上升到15%，在經(jīng)濟發(fā)達國家，老齡人口 的比例將會達到1/3。,為加強對人

2、口老齡化帶來的一系列社會問題的重 視，聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)，并 宣布1999年為國際老人年。,中國老年人的絕對數(shù)是世界第一位的，近年 來我國老年人均以高于3.2%的速度增長。 據(jù)1994年人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老 人約為1.1億，占總?cè)丝?.5%。估計到目前 為止,60歲以上的老年人將達到1.3億，占全 國人口的10%，進入老年型社會。,到2035年我國人口將進入老齡化高峰期

3、， 21世紀中葉老年人將超過4億，約占全國 人口的25%。 在老齡化過程中，75-80歲以上人口增長 是最快的。,面對老年人口的急劇增加，對老年病的診 斷和防治就顯得尤為重要。隨著人口的高 齡化，老年病必將越來越成為社會關(guān)注的 問題之一。 安全和有效的藥物療法仍然是臨床老年病 學中最大得課題之一。,老年人患有許多慢性疾病，他們自然比任何 其他年歲的人使用更多的藥物。老年人的生 理

4、儲備能力隨著年齡的增長而減弱，通過藥 物和急性或慢性疾病的影響進一步加大了壓 力，往往呈相加狀態(tài)。,因為與年齡相關(guān)的藥效學的變化，藥物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的。因為與 年齡相關(guān)的藥代動力學的改變，藥物在血漿和 組織的濃度往往在老年人中是增加的，需要作 劑量調(diào)整。,老年病人比年輕病人對藥物不良反應、 藥物與藥物相互作用和藥物與疾病相互 作用更為敏感。這些反應在發(fā)作頻率和 程度上都和年輕病

5、人不一樣，而且耐受 較差。,合理性，權(quán)衡潛在的好處是否超過潛在 的危險，是指導治療的方針。,在美國，最近大范圍的調(diào)查顯示，在》65歲人群中 有66%的人使用處方和非處方藥，只有約《13%的 人不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因 為她們平均壽命比男性長，她們使用更多的精神活 性藥和治療關(guān)節(jié)炎的藥。在任何時候，老年人每年 平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥,總計有12至 17次的處方。 在我國

6、也大致是相同狀況。,老年人藥代動力學特點,1、吸收： ①胃粘膜萎縮，胃酸降低 ②胃腸血流下降 ③胃腸道吸收表面積因細胞減少而下降　④ 胃腸排空減慢以上因素造成藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應,2、分布： 老年人脂肪占體重比例增加，對脂溶性藥物影響較大，顯示脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時間延長。如安定等。對水溶性藥物相對說來影響較小。（見表1）,表1 身體組分與功能的變化,觀察指標體脂/總體重

7、血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細胞外液傳導速度心臟指數(shù)腎小球濾過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量,從20歲到80歲的變化（%） +35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40

8、 －50 －60 －30～－40 －40,,,,3、血漿蛋白結(jié)合： 老年人血漿蛋白減少，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高。如華法令等。（見表2）,表2 不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（1）,藥物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑,年齡（歲） 〈50 〉50 27 79 〈50

9、 〉50 27 70,血漿蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7,最大血漿蛋白結(jié)合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4,,,,表2 不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率（2）,藥物水楊酸鹽

10、保泰松苯妥英鈉奎尼丁華法令,年齡（歲） 27 79 27 79〈50 〉50 29 76 31 79,血漿蛋白含量（%） 4.2 3.6 4.2 3.6 4.0 3.4,最大血漿蛋白結(jié)合率(%) 73.0 72.0

11、 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0 72.0 98.6 98.5,,,,4、排泄：,腎重量,腎小球細胞數(shù)腎小管上皮細胞數(shù),腎動脈硬化,腎血流,,,,,,,腎藥物排泄能力,,,,,,,表3 老年人種腎排泄減少的藥物（1）,抗生素 心血

12、管病藥,丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利賴諾普利（lisinopril）N-乙酰普魯卡因酰胺喹那普利,,,,表3 老年人種腎排泄減少的藥物（2）,利尿劑其它,阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰,,,,5、代謝：,肝臟重量,功能性肝細胞數(shù),肝血流,蛋白合成功能,,,,,,經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時間,,,,,

13、,,表4 老化對肝內(nèi)藥物代謝的影響（1）,老化使代謝降低止痛劑合抗炎劑右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活性藥阿普唑侖氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪,老化對代謝沒有影響撲熱息痛乙醇奧沙西泮（oxazepam）替馬西泮（temazepam）,,,,,,,,表4 老化對肝內(nèi)藥物代謝的影響（2）,老化使代

14、謝降低心血管藥氨氯地平（amlodipine）地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其它左旋多巴,老化對代謝沒有影響拉貝洛爾紅霉素五氟尿嘧啶異煙肼華法令,,,,,,,表5 老化對藥物分布的影響,藥代動力學參數(shù)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除,老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加

15、 肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少,臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別,,,,,,,老年人藥效學特點,1、對中樞神經(jīng)系

16、統(tǒng)抑制藥敏感性升高 詳見表6（1）,表6 老化對藥物效應的影響（1）,,藥物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪達唑侖（midazolam）替馬西泮（temazepam）三唑侖,作用急性鎮(zhèn)靜精神運動功能急性鎮(zhèn)靜腦電圖活性位置搖晃，精神運動作用，鎮(zhèn)靜精神運動活性,老化的影響 ↑ ←→ ↓ ↑ ↑ ↑,,,,2、

17、對心血管系統(tǒng)藥物反應性 ①心臟傳導減慢或阻滯，對β-阻滯劑等對心 臟有傳導抑制作用藥物應減量。   ②動脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低 血壓及高血壓時易出血。   ③低鉀：低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高 辛中毒。 詳見表6（2）,,表6 老化對藥物效應的影響（2）,藥物腺苷地爾硫卓依那普利異丙腎上腺素苯腎上腺素哌唑嗪噻嗎洛爾維拉帕米,作用小氣道和心率效應

18、急性抗高血壓作用急性抗高血壓作用變速作用急性血管收縮；急性抗高血壓作用變速作用變速作用急性抗高血壓作用,老化的影響 ←→ ↑ ↑ ↓ ←→ ↓ ←→ ↑,,,,3、對糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應：   ①應用糖皮質(zhì)激素時不良反應增加：如出血、骨質(zhì) 疏松、白內(nèi)障等。   ②應用胰

19、島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物 時，易致低血糖，多與進食少，藥物過量或未按 時進食有關(guān)。 詳見表7,,表7 衰老對某些藥物藥動學或藥效學的影響,藥物糖皮質(zhì)激素胰島素甲磺丁脲,與增齡有關(guān)的藥動學或藥效學改變靶器官敏感性↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑蛋白結(jié)合率↓，中樞神經(jīng)敏感性↑,對藥效（或不良反應）的影響（↑）（↑）（↑）,處理原則減少劑量劑量個體化減少劑量,,,,藥物不良反應,藥物不良反應的危險與用

20、藥的數(shù)目呈指數(shù) 地上升。 多種藥物治療反映了存在多種疾病，而且 具備藥物-藥物和藥物-疾病之間互相作用 的機會。,隨著老化，藥物不良反應危險的增加主要 是因為老年人疾病較重和服藥較多。 大約1/3的與藥物相關(guān)的住院和1/2的與藥 物相關(guān)的死亡發(fā)生在〉60歲的人中間。,1、  藥物-疾病互相作用,藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要， 它增加疾病的患病率，并且往往難于將隱匿 的藥物不良反應和疾病的

21、作用區(qū)別開來。,臨床情況的惡化可考慮為疾病相關(guān)的而 不是醫(yī)源性的，導致診斷更加困難。 這些問題可以選擇更加安全的替代藥而 得以避免。,表8 重要的藥物-疾病互相作用（1）,疾病或障礙心臟傳導障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼,藥物β-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺

22、金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥,不良反應心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作,,,,,,,,,,表8 重要的藥物-疾病互相作用（2）,疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病,藥物酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs

23、地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動劑,不良反應誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留,,,,,,,,,,,2、藥物-藥物互相作用,有一個研究指出可走動的老年病人40%處在藥 物-藥物互相作用的危險處境，其中27%有潛在 性嚴重危險（如奎尼丁-地高辛互相作用）。,地高辛經(jīng)常用于老

24、年人；所以必須對該藥 認真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和維拉帕 米能降低地高辛得從腎臟廓清。 在老年人因為心臟病、低血鉀癥和慢性阻 塞性肺病的高發(fā)病率，也增加洋地黃中毒 得危險性。,表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥代動力學互相作用）,作用機理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導藥物代謝減少腎小管活性,藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿甲氨喋呤,互相作用藥物

25、抗酸劑、考來烯、考來替泊甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙水楊酸鹽、青霉素、丙磺舒、其它有機酸,影響降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難甲氨喋呤中毒,,,,表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效

26、學的互相作用）,,特異性受體介導藥互相作用,作用機理膽堿能受體上想加作用β-受體的競爭阻滯,藥物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）β-阻滯劑,影響神志模糊，尿潴留氣管擴張效應降低,,,,表9 重要的藥物-藥物互相作用舉例（藥效學的互相作用）,非特異性藥效學互相作用,作用機理作用在心臟傳導低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,

27、藥物β-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿斯匹林,互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、α-阻滯劑、吩噻嗪、血管擴張劑、左旋多巴NSAIDs華法令,影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血,,,,老年人用藥注意事項,臨床上主要思考的問題不僅有藥效和安全性， 還有劑量、治療方案的復雜性、給藥的數(shù)目、 價格以及病人能否順從這樣的治療 。 仔細

28、觀察藥物的不良反應，使用適當?shù)膭┝浚?簡單的方案，較為安全的藥物可使開給老年人 的處方既有效又相對安全。,表10 有效處方的指導方針,,1、讓病人將所有的藥物帶來2、臨時醫(yī)囑限于用來治療輕癥3、選用一種藥可能治療一種以上的病癥4、開寫每種藥物前對禁忌和潛在的藥物互相作用5、以小劑量開始，根據(jù)對藥物的效應逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量6、仔細觀察病人的藥物不良反應7、指導病人有關(guān)藥物治療事項8、鼓勵病人并常規(guī)地核對病人服藥地順

29、從性9、定期地簡化治療方案，如果有可能停用一些藥物10、對藥物治療的療程規(guī)定好現(xiàn)實的期限,,,提高老年患者服藥的順從性,,缺乏護理和自我保健知識 對醫(yī)囑理解不充分 記憶力及視力下降 用藥復雜,服藥的順從性下降,錯服，漏服或劑量不準確,,,,,,,,表11 藥物類型對老年人用藥順從性的影響,藥物抗生素類洋地黃類胰島素利尿劑

30、抗高血壓藥解痙劑精神藥物鎮(zhèn)痛劑,順從指數(shù)(%) 95 90 84 83 75 55 45 21,,,,（217例患者統(tǒng)計，平均年齡70歲）,表12 影響順從性的因素（1）,認為疾病是嚴重的有關(guān)用藥的目的與醫(yī)生有良好的聯(lián)系 藥物的日程表和備忘卡

31、 藥物的薄膜包衣粒狀包裝 多室隔開的藥丸盒 順從性指導,順從性,,,,,,,,,,,表12 影響順從性的因素（2）,多種藥物治療 復雜的用藥方案 長期治療病人認為藥物可引起中毒病人

32、相信藥物是不需要的 認知下降 防幼兒的藥丸容器,順從性,,,,,,,,,,,,表12 影響順從性的因素（3）,病人的年齡 病人的性別 人種 教育程度疾病的嚴重程度 藥效或毒性 藥物價格（？）,不影響順從性,,,,,,,,,,老年人用藥原則,老年人出現(xiàn)的藥物

33、不良反應屬公共衛(wèi)生問題， 它可能是由醫(yī)生或病人造成的，這兩種情況都 直接涉及到醫(yī)生的責任。 藥物的不良反應對老年人尤為嚴重。因其征象 不典型，故醫(yī)源性事故常被發(fā)現(xiàn)得較晚，或帶 有假象，或被認為是多種病理現(xiàn)象的結(jié)合，總 體來說后果是嚴重的。,引起老年人醫(yī)源性疾病的高發(fā)病率的因素： 老年人的多種病理情況經(jīng)常結(jié)合在一起，從而導致了 多種藥物并用。 老年人的藥物動力學和藥效學也隨著年齡的增加而有 所改變。 老

34、年人感覺神經(jīng)機能的衰退妨礙了對藥效的觀察。 不同醫(yī)生處置疾病的觀點并不總是一致，既同病異治。,開處方時遵守以下幾個原則 ：㈠明確診斷 開始一個療程之前必須先進行深入的診查。衰老表現(xiàn)與多種病理現(xiàn)象的交織加大了對老年性疾病診斷的難度。因此治療前應對病人做反復認真的檢查 。,㈡對每種病理現(xiàn)象估計一下治療的利弊關(guān)系 高齡本身就會干擾治療目標，因此要考慮到病人的實際年齡及所伴隨的病理現(xiàn)象，同時也不要混淆了不正?，F(xiàn)

35、象與疾病的概念。,㈢確定優(yōu)先治療目標 老年人身上所有的伴發(fā)病理現(xiàn)象往往不能同時治療，因為同時使用多種藥物治療有增加藥物相互作用的極大危險，并妨礙觀察結(jié)果。因此，當遇到急性疾患時，應重新審核一下所開的所有藥品，因為有些不是優(yōu)先治療的藥品可以暫時停用。,㈣經(jīng)常修訂治療方案 老年病理的一個特殊性就是疾病的連鎖反應。在無器質(zhì)性心臟病的情況下，失血性貧血可引起老年人心功能不全，因此可用強心利尿藥治療。但在輸血后，

36、長期維持這種治療就沒有必要了。,醫(yī)生容易放松對那些長期使用耐受性好的藥物進行臨床及生物學方面的監(jiān)測。因此在炎熱的夏季，那些長期服用利尿藥的老人往往會發(fā)生嚴重的脫水。 對于治療范圍狹窄的藥物應隨時保持警惕。,老年人常用藥物,1、硝酸酯類：如消心痛、易順脈、異樂定等，易出現(xiàn)耐藥性及反跳現(xiàn)象。 預防耐藥措施包括： ①保證每日10小時以上“無硝酸酯期”； ②與其它擴冠藥物交替使用，如脈導敏、合心爽等； ③

37、補充含巰基食物或藥物，如卡托普利。,2、抗高血壓藥物：從小劑量開始，緩慢降壓 （1—3周內(nèi)使血壓緩慢降至正常），以最小 有效量長期維持。3、洋地黃類：如地高辛，易中毒，應從小劑 量開始，必要時監(jiān)測血藥濃度。,4、抗心律失常藥物：易致心率緩慢，傳導阻 滯，應密切觀察。5、安眠藥：慎用，若應用宜首選苯二氮卓類， 如安定、佳樂定等。,6、抗生素應嚴格掌握適應癥，避免濫用。 ①抗生