臨床醫(yī)學(xué)五年制局部解剖學(xué)盆部

1、第五章 盆部與會(huì)陰,第一節(jié) 概述,盆部pelvis：以骨性骨盆為基礎(chǔ)，上承腹部和腰部，下連臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔內(nèi)臟器組成。,會(huì)陰 perineum廣義會(huì)陰：盆隔以下封閉骨盆下口的全部軟組織呈菱形，其由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支 和恥骨下支、恥骨聯(lián)合下緣圍成。前方為尿生殖區(qū)，后方為肛區(qū)狹義會(huì)陰：是指外生殖器與肛管之間的軟組織,第二節(jié) 盆 部,一、骨盆整體觀,界線(xiàn)：由岬、骶骨翼、弓狀

2、線(xiàn)、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和 恥 骨聯(lián)合上緣,骨盆上口（界線(xiàn)）骨盆下口（會(huì)陰的菱形周界）,骨盆壁（1）前壁：恥骨、恥骨支、恥骨聯(lián)合 （2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾聯(lián)合（3）側(cè)壁：髂骨、坐骨、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶（4）前外側(cè)：閉孔,Main difference between male and femal pelvis,二、盆壁肌閉孔內(nèi)肌、梨狀肌,三、盆膈（盆底）,盆膈上筋膜1.組成 肛提肌、尾骨肌

3、 盆膈下筋膜,,2.盆膈裂孔,通過(guò)結(jié)構(gòu)：男：尿道；女：陰道和尿道,,下方有尿生殖膈封閉,3.盆底肌,肛提?。?前列腺提?。◥u骨陰道?。?恥骨直腸肌 恥尾肌 髂尾肌,尾骨肌,,四、盆筋膜,（一）盆壁筋膜：覆蓋于盆壁內(nèi)表面，包括骶前筋膜、梨狀肌筋膜、閉孔筋膜等。,恥骨聯(lián)合后面至坐骨棘之間的筋膜顯著增厚形成，稱(chēng)肛提肌腱弓。是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起點(diǎn)或附著點(diǎn),（二）盆臟筋膜,盆壁筋膜向盆腔臟器表

4、面反折，呈鞘狀包裹臟器形成。包括筋膜鞘、筋膜隔及韌帶等。,筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜、直腸筋膜等。,筋膜隔有直腸膀胱隔、女性為直腸陰道隔、膀胱陰道隔等。,韌帶子宮主韌帶子宮骶韌帶等。,（三）盆膈筋膜,五、盆筋膜間隙,（一）恥骨后隙（膀胱前隙） 位于恥骨聯(lián)合與膀胱之間，內(nèi)有脂肪、疏松結(jié)締組織。,（二）直腸周隙直腸周?chē)拈g隙，借直腸側(cè)韌帶分為前外側(cè)部（直腸旁隙）和后部（直腸后隙），向上通腹膜后間隙，下方有盆膈封閉。內(nèi)有骶前靜脈叢，手術(shù)

5、剝離時(shí)勿損傷。,六、盆部的血管、神經(jīng)和淋巴（自學(xué)）,（一）動(dòng)脈,腹壁下動(dòng)脈 旋髂深動(dòng)脈,1.髂外動(dòng)脈：,,分支,起始部前方有輸尿管跨過(guò)女性有卵巢動(dòng)、靜脈、子宮圓韌帶跨過(guò)男性末端有輸精管跨過(guò)睪丸血管和生殖股神經(jīng)在其外側(cè)伴行,2.髂內(nèi)動(dòng)脈：前方有輸尿管跨過(guò)內(nèi)側(cè)有髂內(nèi)靜脈、閉孔神經(jīng)主干較短，在坐骨大孔上緣處分為前、后2干； 前干發(fā)出閉孔動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)

6、脈（輸精管動(dòng)脈） 后干發(fā)出臀上動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、 骶外側(cè)動(dòng)脈,（二）靜脈,壁支與動(dòng)脈伴行、同名臟支起于臟器周?chē)o脈叢,膀胱靜脈叢 膀胱上、下靜脈,,,,,,盆腔靜脈叢 無(wú)瓣膜，吻合豐富，能廣泛建立側(cè)支循環(huán)。,陰部靜脈叢 陰部?jī)?nèi)靜脈,子宮陰道靜脈叢 子宮靜脈,直腸靜脈叢,直腸上靜脈直腸下靜脈肛靜脈,（三）淋巴,1.髂外淋巴結(jié)：收納膀胱、子宮、前列腺的淋巴2.髂內(nèi)淋巴結(jié)：收納盆腔所有器官的淋

7、巴3.骶淋巴結(jié)：收納盆后壁、直腸等處的淋巴,（四）神經(jīng),骶叢、閉孔神經(jīng)、骶交感干、腹主動(dòng)脈叢、盆內(nèi)臟神經(jīng)等。,七、盆腔臟器（自學(xué)）,男性：膀胱、前列腺、輸精管、精囊、輸尿管、直腸；女性：膀胱、子宮、子宮闊韌帶、輸卵管、卵巢、輸尿管、直腸,（一）直腸,1.毗鄰后面：骶、尾骨、梨狀肌，骶正中血管、骶外側(cè)血管、骶叢、骶靜脈叢、骶交感干等側(cè)面：直腸上、下血管、盆叢等前面：男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺腹、前列腺、輸尿管；

8、 女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁,前面：男性鄰直腸膀胱陷凹、膀胱底、精囊、輸精管壺腹、前列腺、輸尿管； 女性鄰直腸子宮陷凹、子宮頸、陰道后穹隆、直腸陰道隔、陰道后壁,2.血管和淋巴,動(dòng)脈（1）直腸上動(dòng)脈←腸系膜下動(dòng)脈（2）直腸下動(dòng)脈←髂內(nèi)動(dòng)脈,靜脈：,直腸靜脈叢,直腸上靜脈,直腸下靜脈,腸系膜下靜脈,髂內(nèi)靜脈,,,,,淋巴：,直腸旁淋巴結(jié),腸系膜下淋巴結(jié),髂內(nèi)淋

9、巴結(jié),直腸旁淋巴結(jié),直腸上淋巴結(jié),,,,骶淋巴結(jié),,（二）膀胱,1.形態(tài)和位置,（1）分部：底、體、尖、頸四部分,（2）外面：上面、后面（底）、（兩個(gè)）下外側(cè)面,（3）位置,成人,空虛：骨盆腔內(nèi),充盈：恥骨聯(lián)合上緣以上,,兒童：（6歲以前）空虛可達(dá)恥骨聯(lián)合上緣以上,2.毗鄰,前方 ：恥骨聯(lián)合、恥骨支、恥骨后間隙上面：腹膜、小腸、子宮（女性）下外側(cè)面：肛提肌、閉孔內(nèi)肌及其筋膜、膀胱旁組織（輸尿管盆部、至膀胱的動(dòng)脈、神經(jīng)叢等）,膀胱底上

10、部：直腸膀胱陷凹、直腸、子宮（腹膜返折線(xiàn)為界）膀胱底下部：男性：輸精管壺腹、精囊；女性：子宮頸、陰道前壁膀胱頸：男性：前列腺；女性：尿生殖隔,3.血管和淋巴,動(dòng)脈膀胱上動(dòng)脈：膀胱中、上部膀胱下動(dòng)脈：膀胱下部（底）、精囊、前列腺、輸尿管盆部靜脈：膀胱靜脈叢→同名靜脈→髂內(nèi)靜脈淋巴管多數(shù)注入髂外淋巴結(jié)，少數(shù)注入髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)或骶淋巴結(jié)。,三、輸尿管盆部和壁內(nèi)部,1.輸尿管腹部在小骨盆上口處,,（左）經(jīng)左髂總動(dòng)脈的末端

11、，（右）經(jīng)右髂外動(dòng)脈始端前方,,髂內(nèi)血管、腰骶干、骶髂關(guān)節(jié)前方,,臍動(dòng)脈始段、閉孔血管神經(jīng)內(nèi)側(cè),,在坐骨棘平面向前內(nèi)，穿入膀胱底,男性輸尿管入膀胱底前，與輸精管交叉。輸精管在上，輸尿管在下。,,女性輸尿管經(jīng)子宮闊韌帶基底部,子宮頸外側(cè)2cm處與子宮動(dòng)脈交叉,2.輸尿管壁內(nèi)部：最狹窄處、結(jié)石滯留部位,四、前列腺,（1）前列腺體部毗鄰,上方：膀胱頸下方：尿生殖隔后方：直腸膀胱隔、 直腸壺腹前方：恥骨前列腺韌帶,

12、位于膀胱頸與尿生殖膈之間底的前部有尿道穿入，后部有兩側(cè)射精管穿入前列腺尖有尿道穿出,（2）被膜：實(shí)質(zhì)表面為前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘內(nèi)有靜脈叢。,5.輸精管盆部、精囊和射精管,輸精管盆部：自腹股溝深環(huán)起，繞過(guò)腹壁下動(dòng)脈，越過(guò)髂外動(dòng)、靜脈前方進(jìn)入盆腔，沿盆腔側(cè)壁向后下行，越過(guò)膀胱上血管和閉孔血管，經(jīng)輸尿管上方至膀胱底。末端膨大為輸精管壺腹。,輸精管壺腹末端,精囊排泄管,射精管,,前列腺,尿道前列腺部,,,精囊位于前列腺底后上方，輸精

13、管壺腹外側(cè)。,（六）子宮,1.位置和毗鄰,位于骨盆腔中部膀胱和直腸間前傾：子宮主軸與陰道主軸相交呈向前的角度約90°或略大于90°前屈：子宮體與子宮頸之間向前開(kāi)放的鈍角直立：子宮底伏于膀胱上，子宮頸在坐骨棘平面上,毗鄰,（1）前面底體前面：膀胱子宮陷凹、膀胱上面子宮頸陰道上部前面：膀胱陰道隔、疏松結(jié)締組織、膀胱底（2）后面：直腸子宮陷凹、直腸陰道隔、直腸（3）兩側(cè)：輸卵管、子宮闊韌帶、卵巢固有韌帶、子宮

14、主韌帶、子宮圓韌帶、子宮血管、輸尿管,2.子宮的韌帶,子宮闊韌帶：在子宮兩側(cè)；雙層腹膜；防止向兩側(cè)移動(dòng)。子宮圓韌帶：結(jié)締組織、平滑??；行于子宮闊韌帶內(nèi)，保持子宮前傾前屈位。子宮主韌帶：平滑肌和結(jié)締組織；防止下垂。骶子宮韌帶：呈弓形繞過(guò)直腸兩側(cè)，表面的腹膜為直腸子宮襞，維持子宮前傾前屈。,3.血管和淋巴管,1）子宮動(dòng)脈,髂內(nèi)動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈,分布于子宮、卵巢、輸卵管、陰道,,2）子宮靜脈：,子宮靜脈叢,子宮靜脈,髂內(nèi)靜脈,,,3）淋巴

15、,子宮底和子宮體上部淋巴管,腰淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié),子宮體下部和子宮頸淋巴管,,髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)，骶淋巴結(jié),,子宮底兩側(cè),,,腹股溝淺淋巴結(jié),（七）卵巢,位于卵巢窩內(nèi)，窩的前界為臍外側(cè)韌帶，后界為髂內(nèi)動(dòng)脈和輸尿管。上端：連卵巢懸韌帶，內(nèi)有卵巢血管下端：連卵巢固有韌帶卵巢前緣中部有卵巢門(mén)，有 血管、神經(jīng)等出入。卵巢前緣借卵巢系膜連于子宮闊韌帶后葉。,（八）輸卵管,位于子宮闊韌帶上緣輸卵管峽部為結(jié)扎部位輸卵管壺腹部為卵子

16、和精子結(jié)合部位輸卵管漏斗部有輸卵管傘，經(jīng)輸卵管腹腔口、子宮腔與外界相通。輸卵管的內(nèi)側(cè)2/3由子宮動(dòng)脈的分支供血，外側(cè)1/3由卵巢動(dòng)脈分支供血。,（九）陰道,陰道環(huán)繞子宮頸陰道部的部分與子宮頸形成的環(huán)形深淺不一的結(jié)構(gòu)稱(chēng)陰道穹。陰道前壁短，上部借膀胱陰道隔與膀胱底、膀胱頸相鄰；下部與尿道后壁相鄰。陰道后壁長(zhǎng)，與直腸、肛管相鄰。,第三節(jié) 會(huì) 陰,一、肛區(qū)：又稱(chēng)肛門(mén)三角，包括肛管和坐骨直腸窩,（一）肛管Anal canal1.

17、肛門(mén)內(nèi)括約?。簽楦毓鼙诘沫h(huán)行平滑肌增厚2.肛門(mén)外括約?。?皮下部：位于肛管下端皮下 淺部：在皮下部上方，圍繞肛門(mén)內(nèi)括約肌下部 深部：圍繞肛門(mén)內(nèi)括約肌上部,（二）坐骨直腸窩,1.境界：肛管兩側(cè)與骨盆側(cè)壁之間窩尖：由盆隔下筋膜和閉孔筋膜會(huì)合而成窩底：肛區(qū)的淺筋膜和皮膚構(gòu)成內(nèi)側(cè)壁：肛門(mén)外括約肌、盆底肌、盆隔下筋膜外側(cè)壁：閉孔內(nèi)肌、坐骨結(jié)節(jié),2.內(nèi)容：大量脂肪、血管、神經(jīng)和淋巴管等,陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈：起自髂內(nèi)動(dòng)脈，出梨狀肌

18、下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直腸窩。發(fā)出肛動(dòng)脈、會(huì)陰動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈（陰蒂動(dòng)脈），分布于肛門(mén)周?chē)湍蛏硡^(qū)。,陰部?jī)?nèi)靜脈：伴行同名動(dòng)脈陰部神經(jīng)：發(fā)自骶叢，其走行、分支分布皆與陰部?jī)?nèi)血管相同。陰部神經(jīng)在行程中繞坐骨棘，可經(jīng)此處作麻醉。,二、男性尿生殖區(qū)（尿生殖三角）（一）層次結(jié)構(gòu)1.淺層結(jié)構(gòu)1）皮膚 2）淺筋膜：會(huì)陰淺筋膜（Colles筋膜）前接陰囊肉膜、會(huì)陰淺筋膜、Scarpa筋膜。兩側(cè)附著于恥骨弓和坐骨結(jié)節(jié)，終

19、于坐骨節(jié)結(jié)的連線(xiàn)上，與尿生殖隔上、下筋膜愈著。,2. 深層結(jié)構(gòu) ：深筋膜有淺、深層淺層：尿生殖隔下筋膜深層：尿生殖隔上筋膜并增厚形成會(huì)陰橫韌帶兩側(cè)附著于恥骨弓，前緣在恥骨聯(lián)合下愈著，后緣在坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)上與會(huì)陰淺筋膜愈著。,（1）會(huì)陰淺隙（會(huì)陰淺袋）：位于會(huì)陰淺筋膜和尿生殖隔下筋膜之間。內(nèi)有：會(huì)陰淺橫肌、陰莖腳和坐骨海綿體肌、尿道球和尿道海綿體以及海綿體肌，還有會(huì)陰動(dòng)脈和會(huì)陰神經(jīng)。與陰囊、陰莖和腹壁相通,（2）會(huì)陰深隙：是位于尿

20、生殖隔上、下筋膜之間的密閉間隙內(nèi)有：尿道膜部、尿道括約肌和會(huì)陰深橫肌、尿道球腺、 陰莖動(dòng)脈及神經(jīng)。尿道括約肌和會(huì)陰深橫肌與覆蓋其上、下面的筋膜共同構(gòu)成尿生殖膈。,（二）陰囊與精索下部,1.陰囊的層次結(jié)構(gòu)：肉膜：淺筋膜，含有平滑肌。在中線(xiàn)上發(fā)出陰囊中隔。深面依次為：精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜、 睪丸鞘膜,2.陰囊的血管

21、、神經(jīng)和淋巴陰部外淺、深動(dòng)脈，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈的分支。髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、股后皮神經(jīng)的分支。這些神經(jīng)來(lái)自脊髓L1-S3節(jié)段，麻醉時(shí)須高于L1段。,（三）陰莖,1.層次：皮膚、陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜、白膜。2.血管：陰莖背動(dòng)脈行于深筋膜與白膜之間，陰莖深動(dòng)脈進(jìn)入陰莖海綿體。淺靜脈經(jīng)陰部外靜脈匯入大隱靜脈，深靜脈匯入前列腺靜脈叢。,（四）男性尿道,分3部。臨床上稱(chēng)海綿體部為前尿道，膜部和前列腺部為后尿道。