乳腺癌術后輔助治療

1、乳腺癌的術后輔助治療,CSCO乳腺癌診療指南2017版,內(nèi)容,輔助治療前的評估及檢查HER-2陽性乳腺癌的輔助治療HER-2陰性乳腺癌的輔助治療激素受體陽性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療,輔助治療前的評估及檢查,輔助治療前評估及檢查,輔助治療前的評估及檢查,明確腫瘤的臨床和病理分期，包括腫塊數(shù)目、位置、最大徑和區(qū)域淋巴結(jié)狀況及切緣情況，參考AJCC分期手冊第7版治療前需詳細評估患者一般狀況和對治療的耐受性，綜合制定輔助治療方案國外

2、指南推薦多基因檢測作為部分Luminal型患者選擇輔助化療的重要依據(jù)，但目前基于中國人群的多基因檢測相關研究仍然較少，國內(nèi)缺乏相應的行業(yè)標準與共識，因此目前并不常規(guī)推薦,乳腺癌的輔助化療,乳腺癌輔助化療,,蒽環(huán)類為主的化療方案,紫杉醇類為主的化療方案,HER-2陽性乳腺癌的輔助化療,HER-2陽性乳腺癌輔助治療,靶向治療常用方案,靶向治療常用方案,曲妥珠單抗（HERA研究）,The New England Journal of Medi

3、cine 2005,335：1673-1684,AC-TH（NASBP B31/N9831）,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2011,29（25）：3366-3373,AC-TH vs TCbH(BCIRG 006),N Engl J Med. 2011 October 6; 365(14): 1273–1283,TC4H,Lancet Oncol 2013 Oct;14(11):1121-1128,wPH（

4、APT研究）,N Engl J Med. 2015 January 8; 372(2): 134–141,曲妥珠單抗輔助治療適應癥,T1c及以上患者應該接受曲妥珠單抗輔助治療T1b患者可推薦曲妥珠單抗輔助治療T1a患者可考慮曲妥珠單抗輔助治療，尤其伴高危因素患者，如激素受體陰性、分級差、Ki-67高等,注意事項,建議術后盡量早期使用曲妥珠單抗輔助治療，對于輔助化療時沒有及時聯(lián)合曲妥珠單抗的患者，化療后應盡早開始使用曲妥珠單抗治療

5、即使輔助化療已經(jīng)結(jié)束，但尚未出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，仍可以考慮使用曲妥珠單抗HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療標準的用藥時間為1年,HER-2陰性乳腺癌的輔助治療,輔助化療適應癥,可考慮輔助化療的因素（具備以下之一）腋窩淋巴結(jié)陽性三陰性乳腺癌HER-2陽性乳腺癌（T1b以上）腫瘤大?。?cm組織學分級為G3,輔助化療的相對禁忌癥：妊娠期患者；年老體弱且伴有嚴重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者,HER-2陰性乳腺癌的輔助化療,輔助化療常用

6、方案1/5,輔助化療常用方案2/5,輔助化療常用方案3/5,輔助化療常用方案4/5,輔助化療常用方案5/5,蒽環(huán)類藥物選擇,THP、ADM、EPI對人乳腺癌細胞系體外細胞毒作用比較田海梅、徐兵河等，中國腫瘤臨床，2004，31：1113-1116,IC50比較,蒽環(huán)類藥物的選擇,三種常用蒽環(huán)類藥物中，相當?shù)寞熜拢琓HP心臟毒性最小，可使用療程數(shù)最多，而且脫發(fā)最輕中國抗癌協(xié)會指南等認為THP可以與含ADM的方案等量互換,2w vs

7、3w（CALGB 9741）,J Clin Oncol 2003;21(8):1431-1439,AC→T,序貫 vs 聯(lián)合（ CALGB 9741 ）,J Clin Oncol 2003;21(8):1431-1439,序貫：A×4→T×4→C×4聯(lián)合：AC×4→T×4,AC-T vs AC（CAGLB 9344研究）,Journal of Clinical Oncology

8、0;2003；21（6）：976-983,TC vs AC（US Oncology 9735）,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009；27（8）：1177-1183,Her-2陽性,Her-2陰性,TC vs AC（US Oncology 9735）,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009；27（8）：1177-1183,,,TC方案較AC方案有更嚴重骨髓抑制及感染死亡率,AC-

9、wP vs AC-P（ECOG1199研究）,N Engl J Med. 2008;358(16):1663-1671,EC-P vs FEC-P（PACS 001研究）,Lancet. 2015 ;385(9980):1863-1872,5-Fu與提高乳腺癌生存率無關,乳腺癌輔助化療注意事項,早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈，所以要強調(diào)標準、規(guī)范的化療，包括標準的藥物、劑量、治療間隙和治療療程抗癌藥物的選擇、

10、劑量和應用以及相關毒性的處理很復雜，考慮到毒性反應、個體差異合并癥的存在，可根據(jù)患者反應和既往治療的情況調(diào)整用藥劑量或方案以及應用支持治療化療時應注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴格按照藥品說明和配伍禁忌使用,乳腺癌輔助化療注意事項,若無特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時進行建議根據(jù)患者危險度、耐受程度、患者意愿并

11、結(jié)合臨床研究的背景選擇化療方案，并制定預防嘔吐、骨髓抑制的管理方案,乳腺癌輔助化療的注意事項,對于三陰性乳腺癌，除部分腫瘤負荷較小的患者外（如T1N0），一般推薦AC-T的化療方案對于Luminal型患者，其化療方案的制定取決于疾病對化療反應性與疾病復發(fā)風險。大部分專家認為Luminal A型乳腺癌“對化療反應較差”，若存在需要化療的指標，可推薦AC或TC方案；但對于淋巴結(jié)≥4個的高危患者，可推薦AC序貫PTX方案Ki-67表達水平

12、是選擇化療的重要因素之一。對于其他危險因素較低的患者（HR陽性，T1，N0），若Ki-67＞30%，推薦進行輔助化療；若Ki-67＜15%，由于獲益不明確，目前并不推薦輔助化療；若Ki-67為15%-30%，需要綜合考慮患者的意愿、對化療的耐受程度及化療可能帶來的獲益及風險，充分與患者溝通后決定是否需要進行輔助化療。,激素受體陽性乳腺癌的內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療適宜患者,輔助內(nèi)分泌治療對雌激素受體ER或PR陽性的乳腺癌患者至關重要

13、對ER陽性率為1%-9%的患者，不建議放棄輔助化療，在完成輔助化療后可考慮進行輔助內(nèi)分泌治療對于絕經(jīng)前患者ER陽性率為1%-9%的患者不建議采用卵巢功能抑制聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物的方案無論患者是否化療，均應于手術前后、化療之前判斷患者的月經(jīng)狀態(tài),月經(jīng)狀態(tài)的判定標準,滿足以下任意一條者，都可認為達到絕經(jīng)狀態(tài)：雙側(cè)卵巢切除術后年齡≥60歲年齡＜60歲，自然停經(jīng)≥12個月，在近1年為接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，F(xiàn)

14、SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)年齡＜60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi),絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后乳腺癌患者延長內(nèi)分泌治療,MA17R研究：對于使用了3-5年TAM后使用5年AI后的患者如繼續(xù)5年AI，即AI治療時間達10年，較安慰劑組進一步降低了復發(fā)風險絕經(jīng)后患者，5年AI后繼續(xù)5年TAM或AI，沒有頭對頭研究目前上述研究結(jié)果中，患者在完成初始5年治療后，繼續(xù)使用AI（2-5年

15、）的不同研究結(jié)論并不完全一致目前證據(jù)級別低的情況下，對需要延長治療的患者的治療選擇：可以考慮繼續(xù)使用5年AI治療 無法耐受AI或相對復發(fā)風險不高的患者也可以考慮5年TAM治療絕經(jīng)后低?；颊叱跏驾o助內(nèi)分泌治療使用AI已滿5年可以停藥,絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療,注意事項,卵巢功能抑制的方法包括藥物性卵巢功能抑制（GnRHa類藥物）、手術、卵巢放療。警惕有存在藥物性卵巢功能抑制不完全的可能性，但不建議在臨床使用GnRHa期間常

16、規(guī)檢測激素水平目前OFS聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物的聯(lián)合治療的總生存獲益的影響尚未知，需進一步長期隨訪在使用OFS聯(lián)合TAM或AI過程中，應充分評估可能發(fā)生的不良反應及耐受性；應注意二者不良反應進行選擇對于初始治療時為絕經(jīng)前，但面臨2-3年內(nèi)可能絕經(jīng)的患者，目前無針對這一患者人群的研究。 專家組認為可選擇：具有淋巴結(jié)4個以上陽性或G3患者，可建議行卵巢切除后使用AI中?；颊撸℅2；淋巴結(jié)1-3個陽性；T≥2cm），初始輔助治療可以

17、先選擇TAM，待絕經(jīng)后再使用5 年AI繼續(xù)治療,絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌延長治療,對于合適患者，10年TAM治療較5年TAM治療可降低乳腺癌復發(fā)率。因此，對于初始治療選擇TAM治療，完成5年TAM治療后仍未絕經(jīng)的患者，對符合以下情況之一，可建議延長TAM治療至滿10年： 淋巴結(jié)陽性 G3 其他考慮需要進行輔助化療的因素卵巢功能抑制聯(lián)合口服內(nèi)分泌藥物5年治療后的患者也存在遠期復發(fā)的風險，雖然目前缺乏此類患者延長內(nèi)