乳腺癌的新輔助化療

1、2024/2/28,乳腺癌的新輔助化療,,2024/2/28,乳腺癌的流行病學(xué),乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，女性的發(fā)病約占男性的100倍。全世界每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，約有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌。乳腺癌是西方女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占惡性腫瘤死因第二位，僅次于肺癌。我國(guó)乳腺癌發(fā)病率在上海、北京、天津等大城市，已躍居?jì)D女惡性腫瘤的首位。我國(guó)目前仍不屬高發(fā)國(guó)家。但乳腺癌發(fā)病速度增長(zhǎng)極快，為3-4%，高出全球1

2、-2個(gè)百分點(diǎn)。每年我國(guó)新發(fā)乳腺癌約19萬(wàn)例，每年約有4萬(wàn)人死于乳腺癌。,2024/2/28,乳腺癌的綜合治療,手術(shù)治療 乳腺癌根治術(shù)，擴(kuò)大根治術(shù) ，改良根治術(shù) ，全乳房切除術(shù) ，保乳手術(shù)放射治療 普通放療，調(diào)強(qiáng)適形放療化學(xué)治療內(nèi)分泌治療 如果有化療指證，放療應(yīng)在化療后進(jìn)行。輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行?；熃Y(jié)束后再開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)分泌治療。放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。,2024/2/28

3、,目前認(rèn)為，乳腺癌是一種全身性、系統(tǒng)性疾病。新輔助化療已越來(lái)越多地應(yīng)用于可手術(shù)乳腺癌的治療中，成為乳腺癌多種治療手段中的一種，至今已有30余年的歷史，它是開(kāi)始于治療之前的一種輔助化學(xué)治療模式。,2024/2/28,新輔助化療(NAC)的含義,指對(duì)非轉(zhuǎn)移性的腫瘤在局部治療前進(jìn)行的全身性的、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療，又稱術(shù)前化療、首次化療和誘導(dǎo)化療。,2024/2/28,新輔助化療適應(yīng)癥,NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌

4、(IBC),其后擴(kuò)展到對(duì)腫瘤較大(直徑>3cm)的可手術(shù)的乳腺癌。臨床上腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移以及有任何其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素的可手術(shù)乳腺癌。目前，新輔助化療已成為局部晚期乳癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。,2024/2/28,NAC的使用依據(jù),提出微轉(zhuǎn)移灶和衛(wèi)星灶不穩(wěn)態(tài)概念,現(xiàn)已公認(rèn)乳腺癌不僅是一個(gè)局部病灶,而更是一個(gè)全身性疾病。很多所謂早期乳腺癌病灶,有些已伴有遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移灶。,臨床確診患者有5％－15％有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤直徑為 2-

5、3cm時(shí)，具有腋窩淋巴腫大潛在危險(xiǎn)性大于60％ ，而遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性超過(guò)50％。,最終導(dǎo)致失敗的是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，潛在患者體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，往往成為致死的隱患。,,,2024/2/28,NAC的使用依據(jù),降低腫瘤分期 新輔助化療可降低腫瘤分期，使原不能手術(shù)切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為能手術(shù)切除。臨床上常見(jiàn)乳腺癌腫瘤縮小，局部區(qū)域性病灶控制，有的較小腫瘤甚可獲得選用保留乳腺型手術(shù)的機(jī)會(huì)。,2024/2/28,NAC的優(yōu)缺點(diǎn),提供盡可能早的系統(tǒng)性治療

6、，使腫瘤遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶得到更早更有效治療。原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)得到降解，原本不能手術(shù)的腫瘤得以進(jìn)行根治手術(shù)，原本不能保乳的腫瘤得以行保乳根治術(shù)。提供寶貴的體內(nèi)腫瘤化療敏感性的信息，為術(shù)后輔化療方案選擇提供依據(jù)。抑制術(shù)中腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移活性和術(shù)后微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的快速增長(zhǎng)。,優(yōu)點(diǎn),2024/2/28,可使細(xì)胞毒性藥物通過(guò)完整的腫瘤血管到達(dá)腫瘤的內(nèi)部，避免手術(shù)后腫瘤血管床破壞而降低腫瘤組織中化療藥物濃度，從而提高化療效果。通過(guò)觀察乳腺癌對(duì)

7、新輔助化療的反應(yīng)性來(lái)預(yù)測(cè)乳腺癌的長(zhǎng)期生存率，為乳腺癌提供新的有效的預(yù)后指標(biāo)。有可能提高乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率及無(wú)瘤生存率，尤其是化療后達(dá)到PCR的患者。提供一個(gè)良好的化療藥物療效評(píng)價(jià)的生物學(xué)模型，加快抗腫瘤新藥的發(fā)展。,2024/2/28,缺點(diǎn),約20％的乳腺癌患者對(duì)新輔助化療不敏感，NAC將延誤其局部治療的時(shí)機(jī)。由于NAC能降解區(qū)域淋巴結(jié)分期，致無(wú)法從區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)判斷其預(yù)后。NAC使腫瘤原發(fā)病灶縮小甚至完全消失，致對(duì)乳

8、腺癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行腫瘤生物學(xué)預(yù)后因素的分析造成困難。NAC前乳房腫塊活檢的假陽(yáng)性結(jié)果造成不必要的細(xì)胞毒性藥物的治療。,2024/2/28,NAC的化療前準(zhǔn)備,心功能檢查。肝腎功能檢查。血液系統(tǒng)、造血功能的檢查。,全身性各重要臟器功能的檢查,2024/2/28,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)NAC后，乳癌原發(fā)病灶CCR為6.6－36％，PCR為3.7－18％。NSABP報(bào)導(dǎo)，細(xì)針穿刺活檢在腫瘤診斷方面的假陽(yáng)性率為0.3％，由此導(dǎo)致不必要化療比率為2％。建

9、議最好行空心針穿刺活檢。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查。,明確乳腺癌病理學(xué)診斷,2024/2/28,乳腺癌原發(fā)病灶和區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定量評(píng)估,意義：有利于化療前對(duì)乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期；有助于了解新輔助化療前后病灶的緩解情況。原發(fā)病灶屬于可測(cè)量病灶，可通過(guò)體格檢查、超聲波、鉬靶檢查、CT及MRI等方法進(jìn)行雙徑測(cè)量。區(qū)域淋巴結(jié)屬于可評(píng)估病灶，主要靠臨床體檢進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合影像學(xué)診斷技術(shù)。,2024/2/28,

10、腫瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失。部分緩解（PR）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少超過(guò)50％。疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積減少低于50％，或增加低于25％。疾病進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶最大徑及其垂直徑的乘積增加超過(guò)25％。,2024/2/28,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估,新輔助化療是針對(duì)非轉(zhuǎn)移性腫瘤而進(jìn)行的，因此在NAC前，必須排除可觀察到的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；熐俺Ｒ?guī)進(jìn)行肺、肝臟和全身骨骼的影像學(xué)檢查，

11、以除外腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,2024/2/28,新輔助化療方案及療程的選擇,乳腺癌的新輔助化療已越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視，但目前尚無(wú)較為理想的統(tǒng)一方案。目前應(yīng)用較多NAC方案主要是包含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療方案。具有高效抗癌活性的紫杉醇單藥應(yīng)用于乳腺癌的新輔助化療獲得了與CAF類似的有效率，與阿霉素聯(lián)用獲得88%的有效率。,2024/2/28,目前一般認(rèn)為，對(duì)ER陰性等高?；颊?，可以考慮在新輔助治療中使用含紫杉醇的聯(lián)合化療方案。對(duì)淋巴結(jié)

12、陽(yáng)性乳腺癌患者，含紫杉醇的方案優(yōu)于不含紫杉醇的方案。關(guān)于在新輔助治療中是否常規(guī)使用紫杉醇類藥物則尚無(wú)定論。一般主張，腋淋巴結(jié)陰性的患者不宜使用紫杉醇類藥物。,2024/2/28,NAC療程,在NAC最適宜的療程問(wèn)題上，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。據(jù)NASABP和EORTC臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，3－4個(gè)療程新輔助化療是比較適宜的。在不增加化療毒副作用的前提下，對(duì)新輔助化療有效的患者延長(zhǎng)至6－8個(gè)療程，可明顯提高腫瘤CR，從而提高其長(zhǎng)期生存率。經(jīng)2－

13、3周期化療效果不明顯者，立即更換非交叉耐藥的第二個(gè)化療方案，如為可手術(shù)者應(yīng)盡早手術(shù)。,2024/2/28,NAC的藥物用量,保證劑量強(qiáng)度才能保證療效。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)人同樣可以耐受按體表面積計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)的藥物劑量及劑量強(qiáng)度。,2024/2/28,NAC的療效評(píng)估,生存期總體生存期（OS）：指患者從進(jìn)入臨床試驗(yàn)之日起到因任何原因引起的死亡之間的時(shí)間。無(wú)瘤生存期（DFS）：指進(jìn)入臨床之日起到發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)（包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、第

14、二原發(fā)灶出現(xiàn)以及對(duì)側(cè)乳腺癌）或無(wú)復(fù)發(fā)死亡之間的時(shí)間。目前考慮NAC可能提高LABC患者生存率，而對(duì)提高早期乳癌生存率的意義不大。,2024/2/28,腫瘤原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)的緩解情況保留乳房手術(shù)的成功率其他：無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間、治療失敗時(shí)間、局部復(fù)發(fā)時(shí)間、生活質(zhì)量等,2024/2/28,NAC對(duì)腫瘤ER、PR的影響,NAC導(dǎo)致ER、PR表達(dá)改變，多數(shù)為治療前的陰性結(jié)果， 變成了治療后陽(yáng)性結(jié)果。,2024/2/28,原 因：,ER/P

15、R 陽(yáng)性和ER/PR陰性的細(xì)胞群在腫瘤組織中的分布不均勻，不同的取材部位可能得到不同的分子標(biāo)記物結(jié)果；文獻(xiàn)已證實(shí)，ER/PR陰性腫瘤細(xì)胞分化差、增殖能力強(qiáng)，而增殖能力強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療更為敏感。經(jīng)過(guò)NAC后，留下對(duì)化療不敏感的陽(yáng)性細(xì)胞，導(dǎo)致檢測(cè)到的分子標(biāo)記物結(jié)果有差異；NAC導(dǎo)致靶細(xì)胞內(nèi)生化代謝的改變，EＲ結(jié)構(gòu)的改變， 靶細(xì)胞變異等，可能導(dǎo)致ＥＲ狀況的改變 。,2024/2/28,NAC與保乳的關(guān)系,NCA使原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)得到

16、降解，原本不能保乳的腫瘤得以行保乳根治術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，NAC后的LABC進(jìn)行保乳手術(shù)后，其局部復(fù)發(fā)率和早期乳癌保留乳房手術(shù)的復(fù)發(fā)率相似。,2024/2/28,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)局部晚期乳腺癌病人行新輔助化療后發(fā)現(xiàn)，78.9%的患者可出現(xiàn)腫瘤分期下降，但經(jīng)病理評(píng)估后，這些反應(yīng)者中僅有26.7%適合行保乳手術(shù)。大部分人仍不適合行保乳手術(shù) 。,2024/2/28,不宜保乳原因：,NAC會(huì)導(dǎo)致腫瘤多中心性的形成NAC后出現(xiàn)部分反應(yīng)病人腫瘤多中心

17、性的發(fā)生率(70.4%)明顯高于那些化療無(wú)反應(yīng)患者(12.5%)；腫瘤這種多中心性是聚集在腫瘤原先生長(zhǎng)的部位而非聚集在整個(gè)乳房；它在治療前的體檢及乳房X射線檢查中不存在 ?？紤]：NAC后腫瘤退縮首先與腫瘤碎裂有關(guān)，其次與腫瘤的多中心性形成有關(guān)。,2024/2/28,保乳手術(shù)適應(yīng)證：,腫瘤最大徑小于3cm腫瘤邊緣距乳頭超過(guò)3cm腫瘤與乳房比夠小，能獲得良好乳房外形無(wú)多中心灶手術(shù)切緣無(wú)鏡下殘留癌無(wú)膠原疾病或放療禁忌癥,202