困難脫機(jī)成功案例

1、困難脫機(jī)病例討論 福建省立醫(yī)院外科ICU 副主任醫(yī)師 龔書(shū)榕,,病情介紹,患者陳**，女，64歲，因突發(fā)腦梗死，于2013-02-13入住神經(jīng)內(nèi)科保守治療后，病情好轉(zhuǎn)。保守治療期間患者因房顫，查心血管彩超及胸、腹主動(dòng)脈。進(jìn)一步行CTA提示：主動(dòng)脈夾層（I型）。于2013-02-28在全麻下行Bentall+全弓（En-bloc)+象鼻子支架植

2、入術(shù) 。術(shù)后患者循環(huán)穩(wěn)定，氧合良好，復(fù)查胸片后拔除氣管插管，遷出ICU。,,術(shù)后第1天,病情介紹,術(shù)后第5天，患者突發(fā)呼吸急促，咳大量白粘痰，氧合下降，SPO2 75%，神志朦朧，查體：雙肺可聞及大量濕性羅音。立即聯(lián)系麻醉科插管后傳入SICU。轉(zhuǎn)入后查體：P：100次/分，BP：105/55mmHg，SPO2:91%（FiO2 80%），R 12次/分（鎮(zhèn)靜） ,雙下肺呼吸音低，余肺大量濕性羅音；HR 125次/分，律絕對(duì)不齊，各瓣膜

3、未聞及明細(xì)病理性雜音。急查血?dú)馐綪H7.26，PaO2 69mmHg，PCO2 45mmHg，BE -6.9mmol/L，K+5.2mmol/L 床邊B超提示：雙側(cè)中-大量胸腔積液急查血常規(guī)：WBC 11.9×10^9/L，N% 93.0% 生化： ALB 27g/L，AST 335U/L,ALT 378U/L，Scr 458umol/l，K

4、0;5.5mmol/l CTnI 0.56ng/mL，pro-BNP 25035.00Pg/ml 降鈣素原 3.66ng/mL。 ........,,雙肺彌漫大片陰影,于B超定位下行雙側(cè)胸腔置管引流術(shù)，引流液后復(fù)查床邊胸片（右圖）,病情介紹,入科診斷：1.主動(dòng)脈夾層術(shù)后2.急性左心衰竭3.肺部感染 I型呼吸衰竭4.急性腎功能不全5.肝功能不全

5、6.凝血功能不全7.腦梗塞恢復(fù)期,,,治療：1.呼吸機(jī)輔助呼吸2.CRRT治療（CVVH）3.抗感染治療4.強(qiáng)心、控制輸液5.營(yíng)養(yǎng)支持6.增強(qiáng)免疫7.抗凝,呼吸治療,,,,,心功能欠佳，肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性差,強(qiáng)心、CRRT治療（保持液體負(fù)平衡）,,呼吸治療,痰培養(yǎng)：銅綠假單胞桿菌,根據(jù)藥敏針對(duì)性抗感染體位引流、纖支鏡吸痰跟蹤病原學(xué)變化,,術(shù)后第10天（插管第6天）,拔管前情況查體：體溫：36.5℃，脈搏：113次

6、/分（房顫），呼吸：24次/分，血壓：135/33mmHg，SPO2:100%，雙肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及少量濕性啰音。血常規(guī)： WBC 9.2×10^9/L，N% 79.7%;生化: ALB 36g/L， BUN 7.5mmol/l，Scr 139umol/l，K 4.0mmol/l，Na 136mmol/l，pro-ALB 158.0

7、mg/l。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞桿菌 血?dú)馐荆篜H7.44，PaCO2 32mmHg，PO2 131mmHg，BE -2.0mmol/l，K+ 4.8mmol/L，Na+136mmol/L，Lac1.2mmol/l 氧合指數(shù)：374mmHg 胸片：如右圖,予拔管，改無(wú)創(chuàng)輔助通氣,無(wú)創(chuàng)通氣2小時(shí)后情況,一般狀態(tài)：煩躁、呼吸急促費(fèi)力（三凹征明顯）、大汗淋漓脈搏：134次/分，呼吸：35次/分，血壓：185/5

8、9mmHg，SPO2:95%血?dú)猓篜H7.26,PaCO2 44mmHg,PO2 108mmHg（FiO2 80%）,BE -7.4mmol/l,Lac 2.1mmol/l。再次插管機(jī)械通氣,重新行氣管插管后復(fù)查胸片（如左圖）：雙肺散在斑片狀陰影，肺紋理粗亂,行Picco監(jiān)測(cè)：CI：2.7 L/min/m2，GEDI：960 ml/m2，ELWI：18 ml/kg，SVRI：1510 dyn/s/cm-5/m2，PVPI

9、：2.1,,靜水壓升高型肺水腫,,心源性肺水腫,再次插管后的治療方案,氣管切開(kāi)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣PiCCO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行強(qiáng)心及液體管理抗感染、纖支鏡治療CRRT治療維持水電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主） 增強(qiáng)免疫......,呼吸治療,,肺復(fù)張：間斷于充分鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上進(jìn)行，多使用PEEP遞增法，使陷閉肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量及肺順應(yīng)性,呼吸治療,,肺復(fù)張過(guò)程中滴定最佳PEEP，防止肺泡塌陷,二次插管第6天，胸片改善，肺順應(yīng)性升

10、高，肺水減少（ELWI<10ml/kg）同時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定，氧合良好,逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：僅保留2次同步支持模擬嘆氣呼吸,,二次插管后10天起，每日間斷脫機(jī)8-16小時(shí)，夜間接機(jī)保證睡眠；并鼓勵(lì)患者床旁坐位及站立,2013-03-29完全脫機(jī)2013-04-02封堵氣切套管并 轉(zhuǎn)出SICU2013-04-08復(fù)查胸片(左圖),總結(jié),1.早期脫機(jī)失敗原因：患者無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣

11、 心功能欠佳，肺水仍多2.后期成功脫機(jī)原因：吸機(jī)治療策略： 肺復(fù)張、高PEEP維持肺泡容積 合理抗感染策略，保持無(wú)菌操作原則預(yù)防感染加重早期CRRT治療，維持水電解質(zhì)平衡Picco監(jiān)測(cè)下的液體管理及藥物治療，糾正心衰腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輔以促進(jìn)胃腸動(dòng)力及防止腸道菌群失調(diào),,,體溫,,預(yù)防感染及合理抗感染保持良好體溫趨勢(shì),,,CRRT治療,,,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下保持液體負(fù)平衡,,,,,新活素,,,謝謝！,