再障、白細(xì)胞減少、mds

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科,吳 勇,aplastic anemia（AA）,是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，以骨髓造血功能低下，外周血全血細(xì)胞減少為特征.臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。,藥物及化學(xué)因素氯霉素、磺胺藥、接觸殺蟲劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、苯、抗癌藥等物理因素：射線病毒感染EB病毒、風(fēng)疹病毒、流感病毒，肝炎病毒其他因素：慢性腎衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病因,,發(fā)病機(jī)制,,體征：注意再障病人無肝脾、淋巴結(jié)腫大,Cli

2、nic appearance and classification,急慢性再障的區(qū)別,血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低 2、粒系及紅系細(xì)胞減少 3、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞相對(duì)增多 4、巨核細(xì)胞很難找到或缺如,輔助檢查,,再障骨髓象,1.網(wǎng)狀細(xì)胞2. 漿細(xì)胞3. 淋巴細(xì)胞,再障血象,1、嚴(yán)重貧血、伴有出血、感染、發(fā)熱2、全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少

3、3、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多5、能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病,診斷依據(jù),再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合癥MDS　陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH惡性組織細(xì)胞病白血病,鑒別診斷,,預(yù)防和控制感染飲食及環(huán)境衛(wèi)生、保護(hù)性隔離細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),首先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，待藥敏結(jié)果出來再調(diào)整．糾正貧血血紅蛋白低于60g/L，輸濃縮紅細(xì)胞控制出血應(yīng)用一般止血藥物血小板低于20×109/L或者明

4、顯出血傾向輸單采血小板,支持療法,雄激素：常用藥－康力龍、安雄、達(dá)那唑、丙酸睪酮免疫抑制治療抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白環(huán)孢素糖皮質(zhì)激素促造血治療造血生長(zhǎng)因子：?jiǎn)斡脽o效、輔助性藥物,針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療,1．白細(xì)胞減少癥（leukopenia）： 成人外周血白細(xì)胞總數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L 2．中性粒細(xì)胞減少癥：(neutropenia) 外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)在成人

5、<2.0×109/L，　　　　兒童<１.５×109/L 3．粒細(xì)胞缺乏（agranulocytosis）： 當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少<0.5×109/L,白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥,定義,病因,（一）粒細(xì)胞生成障礙 1.放射物質(zhì)影響：X線，放射性核素接觸達(dá)一定劑量后，全髓細(xì)胞均減少，外周血中出現(xiàn)粒細(xì)胞核左移，粒細(xì)胞生存期正常 2.化學(xué)毒物及細(xì)胞毒藥物的影響：

6、砷、苯等 易感者粒細(xì)胞減少 例如甲亢患者服他巴唑,發(fā)病機(jī)制,3．惡性腫瘤侵潤(rùn)骨髓：骨髓正常造血受抑制4．全身營(yíng)養(yǎng)不良：骨髓營(yíng)養(yǎng)不良，各種細(xì)胞生長(zhǎng)均受影響5．家族遺傳因素：遺傳性粒細(xì)胞減少,（二）粒細(xì)胞破壞或消耗過多：粒細(xì)胞生存時(shí)間縮短 超過骨髓生成能力，分裂池各種細(xì)胞代償性增加，　　貯存池耗竭 1．嚴(yán)重?cái)⊙Y，慢性炎癥 2．脾功能亢進(jìn) 3．藥物過敏

7、 4．自身免疫性疾病,（三）粒細(xì)胞分布紊亂： 粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，附壁，循環(huán)池中少。腎上腺素試驗(yàn)證實(shí),（一）白細(xì)胞減少癥： 1．不明原因者：起病緩慢，多數(shù)頭暈、乏力、食欲減退，發(fā)熱等 2．繼發(fā)于其它疾病者：有原發(fā)病癥狀，另有口腔炎、中耳炎、氣管炎等,臨床表現(xiàn),（二）粒細(xì)胞缺乏癥： 為急危重癥，處理不及時(shí)，不適當(dāng)，有生命危險(xiǎn) 起病急，畏寒、高熱、頭痛、

8、乏力、口腔炎、咽喉炎、直腸肛門感染、肝脾大等 粒細(xì)胞絕對(duì)值500～1000/μl中度感染，<500/μl重度感染 大多由藥物或化學(xué)毒物通過免疫反應(yīng)引起,1．白細(xì)胞減少癥： 外周血：白細(xì)胞<4.0×109/L，紅細(xì)胞及血小板大都正常 骨髓示：粒系成熟障礙 2．粒細(xì)胞缺乏癥： 外周血：中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，淋

9、巴細(xì)胞相對(duì)增多 骨髓示：各階段粒細(xì)胞幾乎消失，恢復(fù)時(shí)幼稚細(xì)胞增多，呈類白血病反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查,有臨床癥狀、血象、骨髓檢查，診斷不難反復(fù)多次檢查外周血白細(xì)胞<4.0×109/L，骨髓檢查支持注意：1．病史，服藥史，接觸射線史 2．排除腫瘤轉(zhuǎn)移，再障，低增生性白血病,診斷與鑒別診斷,治療原發(fā)病祛除病因預(yù)防感染治療感染升白細(xì)胞,治療原則,（一）急性粒細(xì)胞缺乏： 1.支持治療（輸靜

10、脈免疫球蛋白） 2.皮膚、口腔、肛門護(hù)理，強(qiáng)有力的抗生素治療 3.應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或GM-CSF 4.自身免疫性粒細(xì)胞缺乏癥用適量糖皮質(zhì)激素,（二）白細(xì)胞減少癥： 1．注意觀察，隨訪，有感染者積極治療 2．藥物： 利血生等口服 GM-CSF：粒—巨噬細(xì)胞集落刺激因子， 如特

11、爾立等,骨髓增生異常綜合征,myelodysplastic syndrome （MDS）,MDS是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，血細(xì)胞生成發(fā)生質(zhì)與量的異常。特點(diǎn) 外周血常有全血細(xì)胞減少 骨髓可見病態(tài)造血 部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?一、概述,根據(jù)發(fā)病原因分為,原發(fā)性MDS：無明確發(fā)病原因，多見繼發(fā)性MDS：有明顯發(fā)病原因，如長(zhǎng)期接觸苯，接受烷化劑治療等。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因尚未被闡明。發(fā)病相關(guān)因素有：電離

12、輻射，高壓電磁場(chǎng)，烷化劑，苯，染發(fā)劑等,確切發(fā)病機(jī)制不明，有關(guān)研究結(jié)果：細(xì)胞遺傳學(xué)異常：40%-60%。常見染色體異?！　　?q-，+8，-7，7q-，9q-，20q-早期MDS （RA/RAS）發(fā)生率相對(duì)較 低（15-30%），且多為單一異常；晚期MDS發(fā)生率高（45-60%)，且復(fù)雜 異常（≧3種）增多。,,2.癌基因與抑癌基因的異常,Ras家族基因突變： 3-40%，以N-Ras基因突變最為常見。p15抑癌基因失

13、活：30-50%p53基因失活：5-10%,3.造血干祖細(xì)胞增殖分化異常,CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk集落數(shù)明顯減少，CFU-GM集簇增多。,三、MDS 的分型,1982年 FAB協(xié)作組作組正式提出，根據(jù)血液學(xué)改變特點(diǎn)分為5型。,FAB分型 血象 骨髓象 （1982年）

14、 （原始細(xì)胞） （原始細(xì)胞）難治性貧血（RA） 1.0×109/Lleukemia,,,,MDS的FAB分類診斷標(biāo)準(zhǔn),,,WHO MDS分型標(biāo)準(zhǔn),,四、臨床表現(xiàn) 發(fā)病情況 原發(fā)性MDS：多>50歲 男性多于女性（0.86～3:1）。,不同程度的貧血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以貧血為主。RAE

15、B常有全血細(xì)胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大。部分發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化。,血象 多為不同程度貧血，為正色素性或低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)不一。白細(xì)胞正常或減少，可見幼稚粒細(xì)胞/伴有形態(tài)異常。血小板正?；驕p低，易見巨大或畸形者，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛏愿?。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓象 增生活躍或明顯活躍，紅系尤為明顯。幼紅細(xì)胞有巨幼變或畸形，可出現(xiàn)雙核或多核紅細(xì)胞，核漿發(fā)育不平衡，部分病例鐵粒幼紅細(xì)胞增多，且

16、可見環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。粒細(xì)胞顆粒粗大或缺乏，核分葉過少（Pelger-Huet異常）或過多。巨核細(xì)胞異常，易見小巨核細(xì)胞，也可見大單個(gè)核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞等。,,血象及骨髓象病態(tài)造血是診斷本病的主要依據(jù)。,骨髓增生異常綜合征的病態(tài)造血,MDS 粒系病態(tài)變化,,MDS 紅系病態(tài)造血,,MDS 巨系病態(tài)變化,,MDS環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,,骨髓細(xì)胞培養(yǎng) CFU-GM集落減少、無生長(zhǎng)而集簇增多，集簇/集落比值增大。 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

17、 40%-60%的患者出現(xiàn)染色體異常。常見的有－5、5q－、－7、7q－、20q－、三體8等。,六、診斷與鑒別診斷,,MDS的診斷要點(diǎn),1)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血細(xì)胞減少，可有巨大紅細(xì)胞、巨大血小板、有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血表現(xiàn)；3)BM三系或兩系或任一系血細(xì)胞病態(tài)造血；4)BM病理活檢有ALIP現(xiàn)象；5)50%左右的患者有染色體異常，－5、5q-、－7、7q-、8三體等；6)骨髓

18、細(xì)胞培養(yǎng)有CFU－GM集落減少而集簇增多。,鑒別診斷,巨幼細(xì)胞性貧血 　其血象、骨髓象和RA頗為相似。血清維生素B12或葉酸水平明顯降低及試驗(yàn)性治療有效為鑒別要點(diǎn)（見巨幼細(xì)胞性貧血）。  不典型再生障礙性貧血(AA) 　部分AA骨髓增生活躍，但無病態(tài)造血，而非造血細(xì)胞常增多，藉此可和RA區(qū)別。且周圍血中不應(yīng)出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。,,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 　不發(fā)作組PNH呈全血細(xì)胞減少，血片中

19、可見核紅細(xì)胞，骨髓紅系增生明顯，易與RA混淆。根據(jù)無病態(tài)造血，酸化血清試驗(yàn)（哈姆斯氏試驗(yàn)）、糖水試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)及尿潛血、含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性可資鑒別。 紅白血?。∕6） 當(dāng)骨髓紅系〉50％時(shí)，難與RAEB或RAEB-T鑒別，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行非紅系細(xì)胞計(jì)數(shù)分類，如原始細(xì)胞≥30％則為M6，〈30％為MDS。,,低原始細(xì)胞性急性白血病 　骨髓原始細(xì)胞較典型急性白血病(AL)明顯降低，僅占30％左右，和RAEB-T

20、不易區(qū)分。RAEB-T絕大多數(shù)在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為AL，因此，有人認(rèn)為 RAEB-T基本上已處于AL的邊緣，不應(yīng)歸屬于MDS。,七、治療原則,對(duì)癥支持治療：適合老年患者，輸血或血小板免疫調(diào)節(jié)治療：沙利度胺等適合低?；颊摺　〈碳ぴ煅篍PO,G-CSF/GM-CSF,TPO化療： ＜55歲，中高?；颊卟贿m合移植采用AML化療方案或小劑量化療造血干細(xì)胞移植：＜55歲，中高?；颊哂泻线m供者誘導(dǎo)分化治療:ATRA ,AS2O3等適