白細(xì)胞減少癥藥物治療

1、白細(xì)胞減少癥的藥物治療,成都地奧天府,白細(xì)胞減少的定義,白細(xì)胞減少： 外周血 WBC< 4000/ul (<4.0x109/L)中性粒細(xì)胞減少（ granulocytopenia） : 中性粒細(xì)胞<2000/ul(<2.0x109/L)粒細(xì)胞缺乏( agranulocytosis ): 粒細(xì)胞 <500/ul ( <0.5x109/L ),臨床表現(xiàn),無明顯癥狀/非特異性癥狀/易感染

2、病因或誘因明確 ——起因急驟 ——進(jìn)展快 ——感染重,白細(xì)胞減少的癥狀,免疫功能下降疲乏無力，頭暈，惡心低熱易感染：上感、泌尿系感染白細(xì)胞減少是否同時有再生障礙性貧血,實驗室檢查,血像骨髓像早期或極期：粒細(xì)胞明顯減少 ——粒細(xì)胞系統(tǒng)成熟障礙 ——代償性增生恢復(fù)期：類白血病現(xiàn)象,發(fā)病機(jī)制（1）,白細(xì)胞生成障礙 ——骨髓損傷（包括放、化療引起） ——藥物引起非免疫性造血抑制 ——無效造血，生成系

3、統(tǒng)衰竭,發(fā)病機(jī)制（2）,白細(xì)胞破壞或消耗過多免疫相關(guān)性 ——藥物誘發(fā)免疫性粒細(xì)胞減少 ——自身免疫性粒細(xì)胞減少 ——同種免疫性粒細(xì)胞減少非免疫相關(guān)性 ——白細(xì)胞分布異常 ——白細(xì)胞釋放障礙,常見科室,腫瘤科 腫瘤治療病人在治療期間出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 （治療手段為化療、放療、手術(shù)+化療、手術(shù)+放療。約90%的癌癥患者放化療后會出現(xiàn)白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。）,常見科室,內(nèi)分泌科甲亢治療手段：藥物、13

4、1 I治療、手術(shù)甲亢治療特點：1、仍以藥物治療為主，藥物治療不可或缺；2、常用藥物為甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶，治療周期長（1~3年），易復(fù)發(fā)，1~3個月易發(fā)生WBC降低。,常見科室,血液科常見病種多數(shù)伴有白細(xì)胞（或其它兩系血細(xì)胞）降低用藥特點：1、住院病人WBC減少程度嚴(yán)重；2、門診白細(xì)胞減少病人多，80%為免疫抑制性白細(xì)胞減少。,常見科室,傳染科主要病種：病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、結(jié)核病 慢性乙型肝炎

5、治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥 治療。 抗病毒藥物：干擾素 核苷（酸）類似物 干擾素不良反應(yīng)：骨髓抑制。主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)≤1.0×109／L．血小板<50×109／L，應(yīng)降低IFN-a劑量；如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)≤0.75×109／L．血小板<30×109／L，則應(yīng)停藥。,*慢性乙型肝炎臨床治療指南,,丙

6、型肝炎 抗病毒治療藥物： 干擾素（IFN）是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN-a、復(fù)合IFN和PEG-IFN-a。PEG-IFN-a與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用普通IFN-a或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法 不良反應(yīng)干擾素 IFN-a的主要不良反應(yīng)為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。利巴韋林 最主要的毒性在于其對心臟損傷和血管損傷作用，通常

7、在治療開始后的1周至2 周內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞及白細(xì)胞開始下降 。,*丙型病毒性肝炎臨床治療指南,,結(jié)核病結(jié)核病白細(xì)胞減少原因：1、結(jié)核感染本身導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少；2、治療藥物：利福平、乙胺丁醇；三代頭孢類抗生素結(jié)核病臨床治療特點*：1、治療周期長，6~9月/12~18月/18~24；2、治療方案：異煙肼+利福平+比嗪酰胺+乙胺丁醇3、患者經(jīng)濟(jì)條件差，除治療藥物外，保肝藥為常處方,*結(jié)核病臨床治療指南,,免疫抑制劑（I

8、mmunosuppresives） 涉及臨床學(xué)科：風(fēng)濕免疫骨關(guān)節(jié)腎內(nèi)呼吸血液皮膚腫瘤……,處理方式,立即停用可能引起白細(xì)胞減少的藥物; 避免接觸可致本癥的化學(xué)物質(zhì); 尋找并有效地治療引起白細(xì)胞減少的原發(fā)病; 預(yù)防感染; 適當(dāng)使用升白藥,升白制劑,,,,,口服西藥升白制劑,利血生 為典型的噻唑羧酸類升白藥物，其成分為半胱氨酸和苯乙酸，有促進(jìn)白細(xì)胞增生的作用，臨床用于治療放療和化療引起的白細(xì)胞減

9、少癥。用量為口服20mg/次，每日3次，療程4周。偶見致過敏性皮疹【1】。維生素B4 核酸的活性部分，為維持生物體代謝功能的必要成分。白細(xì)胞缺乏時，其能促進(jìn)白細(xì)胞增生。劑量為口服10～20mg, 3次/d，療程2～4周。有報道維生素B4與其他升白藥物（地榆升白片、鯊肝醇）聯(lián)合應(yīng)用的總有效率為66.7%～80%【2】，常規(guī)劑量下無明顯不良反應(yīng)。,口服西藥升白制劑,鯊肝醇（α-正十八碳甘油醚） 為動物體內(nèi)固有物質(zhì)，

10、在骨髓造血組織中含量較多，可能是體內(nèi)造血因子之一，有促進(jìn)白細(xì)胞增生及抗放射線的作用。文獻(xiàn)報道，單用鯊肝醇對化療藥物、放療或氯霉素等因素所致白細(xì)胞減少作用較緩慢，治療有效率為55%～60%，但效果不穩(wěn)定【3】；與維生素B4或地榆升白片等聯(lián)合應(yīng)用效果較好。用藥劑量為口服50~150mg，每日３次，4~6周為一療程。有報道服用后會引起咽炎【4】。 肌苷（次黃嘌呤核苷） 是一種以次黃嘌呤為堿基部分的核糖核苷。參與體內(nèi)能量代

11、謝及蛋白質(zhì)的合成，用于治療各種原因所致的白細(xì)胞減少、血小板減少癥。但據(jù)文獻(xiàn)報道，其有效率僅為50%左右，原因還不十分明了，尚需進(jìn)一步探討。偶見胃部不適和過敏反應(yīng)，有報道稱嚴(yán)重者可致過敏性休克死亡【5】。常用劑量為口服200～400mg，３次/d； 靜注或靜滴200～600mg，１～２次/d。療程為一周。,口服西藥升白制劑,碳酸鋰 通過擬細(xì)胞因子作用提高白細(xì)胞水平。具體機(jī)制可能為：①鋰離子影響鉀、鈉離子的三磷酸腺苷酶的活性，鋰

12、鹽可抑制腺苷酸環(huán)化酶、降低環(huán)磷酸腺苷含量有關(guān)；②刺激集落刺激因子的分泌，促使白細(xì)胞集落(CFU-C)的增殖和分化。大部分患者為使用其他升白細(xì)胞藥物半個月至一個月無效后加服或單獨給予碳酸鋰口服0.25/次，一日兩次，0.5～0.75／日，動態(tài)監(jiān)測外周血，每２天一次，無反跳即可停藥【6】。碳酸鋰使用時需要監(jiān)測血鋰濃度，但由于目前缺乏鋰濃度監(jiān)測措施，臨床應(yīng)用受限。,常用口服西藥制劑,西藥注射劑*,集落刺激因子( colony stimulat

13、ing factor, CSF) 粒細(xì)胞集落刺激因子( granulocytecsf, G- CSF) 用于腫瘤化療過程中的中性粒細(xì)胞減少癥 粒細(xì)胞- 巨噬細(xì)胞集落刺激因子( granulocytemacrophage csf,GM- CSF) 用于非惡性淋巴瘤、惡性淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病的骨髓移植后促進(jìn)定位,,,,集落刺激因子臨床使用存在的問題 放化療后24－48h才可使用

14、 存在劑量限制性毒副作用 對孕婦、18歲以下病人的有效性、安全性及對人類生殖系統(tǒng)的影響尚未確定 用量大、費用昂貴、作用短暫,治療中：2.0×109/L<WBC<4.0×109/L：口服升白制劑WBC<2×109/L：聯(lián)合G-CSF100μg，皮下或靜脈注射給藥，qd。WBC≧5×109/L時停用G-CSF，繼續(xù)服用口服升白制劑，如為中藥口服制劑可鞏固用藥1-

15、2周。,常用中藥口服升白制劑,復(fù)方皂礬丸 由皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁六味藥組成。文獻(xiàn)報道其對腫瘤及急性白血病放、化療所致的骨髓損傷，甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴發(fā)白細(xì)胞減少等有治療作用【9】 作用機(jī)制為增加骨髓造血細(xì)胞，加速造血細(xì)胞生成、分化、成熟 。劑量為每次9粒，l天3次，療程為 1~3周。 生血寶合劑 成分為墨旱蓮、女貞子、桑椹、黃芪，何首烏（制）、白芍、狗脊 七味藥組成。用于惡性腫瘤放化療所致白細(xì)胞

16、減少 。作用機(jī)制可能為提高干細(xì)胞分化池中干細(xì)胞的增殖能力，從而促進(jìn)血細(xì)胞生成 。減少外周血細(xì)胞破壞的程度，減少細(xì)胞破壞，消耗過多 。調(diào)節(jié)循環(huán)池及邊緣池的比例，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞分布紊亂。,地榆升白片 由單味中藥地榆制備而成，主要化學(xué)成分為皂苷、鞣質(zhì)以及黃酮等。作用機(jī)制為促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化，防止放化療對骨髓造血組織的損傷破壞，改善骨髓造血微循環(huán)，提高白細(xì)胞水平；能促進(jìn)造血干/祖細(xì)胞的增殖與分化，誘導(dǎo)造血生長因子的產(chǎn)生，低濃

17、度即可引起粒單系造血祖細(xì)胞集落數(shù)升高【10】。其促進(jìn)造血的有效成分為地榆皂苷【11】。對已經(jīng)發(fā)表的65篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析【12】顯示，腫瘤放化療過程中預(yù)防及治療應(yīng)用地榆升白片升高白細(xì)胞療效確切；對重度白細(xì)胞減少癥，其與G-CSF聯(lián)用可減少G-CSF用量，減輕G-CSF的不良反應(yīng)，降低治療費用。地榆升白片無嚴(yán)重不良反應(yīng)。應(yīng)用較為安全。用藥劑量為每次2~4片，3次/d，20~30d為一療程。 升白合劑 主要成分為淫羊藿、

18、補(bǔ)骨脂、附子、枸杞子、黃芪等 。溫腎健脾，補(bǔ)益氣血；用于癌癥放、化療引起的白細(xì)胞減少屬脾腎陽虛，氣血不足證侯者【13】 。個別病人服后有輕度胃脘不適。每日3次，每次40毫升 。陰虛火旺及有出血傾向者禁用。熱毒證禁用。孕婦禁用。,,益血生膠囊 是由黃芪、黨參、阿膠、鹿角膠、龜板膠、紫河車、牛骨髓、鹿血等22 味中藥組方而成, 具有健脾益氣生血、補(bǔ)腎養(yǎng)血填精之功效。保護(hù)血細(xì)胞，促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞增殖分化?？诜?，一次4粒，一日3次，兒

19、童酌減。以阿膠和鯊肝醇分別為對照組, 結(jié)果治療組與對照組比較有顯著差異( P< 0. 01) 【14】,常用中藥注射劑,升白注射液 升白注射液主要含黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、淮山藥、雞血藤、棗仁、柏子仁等。有文獻(xiàn)報道【15】其作用不一定是刺激骨髓制造各種細(xì)胞, 為制造各血細(xì)胞提供原料, 而是升白注射液的升氣補(bǔ)血作用, 使血液中各種細(xì)胞重新分布所至。生脈注射液 生脈注射液是由紅參、麥冬、北五味按1∶3, 12∶

20、1, 1∶56 組成的無菌注射液。兩篇文獻(xiàn)報道【16】 【17】以參脈注射液治療白細(xì)胞減少癥,并以利血生治療組進(jìn)行對照, 結(jié)果白細(xì)胞數(shù)治療組明顯高于同期對照組( P < 0. 01) , 且升高所需時間治療組低于對照組( P <0. 05) 。,,黃芪注射液 黃芪注射液黃芪注射液臨床應(yīng)用治療再生障礙性貧血和白細(xì)胞減少癥已獲得明顯療效。文獻(xiàn)報道【18】以黃芪注射液治療白細(xì)胞減少癥有效率達(dá)可92%, 對照組為6

21、8%, 兩組比較有極顯著差異( P < 0. 001) , 且改善癥狀較快, 無明顯毒副作用。,中藥制劑特點,目前治療白細(xì)胞減少癥的中藥制劑大部分是口服制劑, 大部分作用機(jī)制及有效部位不明確，起效緩慢, 對于急性病癥, 無法與化學(xué)藥相比。加之有效部位不明確, 其升白機(jī)理還有待進(jìn)一步研究。不良反應(yīng)較西藥少價格便宜 性價比高,參考文獻(xiàn),[1] 魏蘭軍,秦福英.利血生致過敏性皮疹1例[J]. 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報,1998，10

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