剛地弓形蟲(chóng)感染對(duì)孕婦及胎兒的影響

1、懷孕媽媽的取舍之痛,——孕婦弓形蟲(chóng)病的診斷、治療、監(jiān)測(cè),病例9,患者，女，26歲，務(wù)農(nóng)懷孕約2個(gè)月血清學(xué)檢測(cè)：風(fēng)疹病毒，陰性；巨細(xì)胞病毒，陰性；弓形蟲(chóng)IgG，陽(yáng)性。半月后體格檢查：頸軟，未觸及腫大淋巴結(jié)；耳根部位也未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)；心、肺、血壓均正常。X線檢查：未見(jiàn)胎兒有鈣化樣病灶。醫(yī)生告知：孕婦有弓形蟲(chóng)感染，可能危及胎兒，建議做人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。,弓形蟲(chóng)病,孕婦感染弓形蟲(chóng)后可能對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的危害——先天性弓

2、形蟲(chóng)病 congenital toxoplasmosis, CT多數(shù)嬰兒出生時(shí)可無(wú)癥狀，部分于出生后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、腦積水、小頭畸形、無(wú)腦兒、顱內(nèi)鈣化等,診斷,,診斷,血清學(xué)檢查：IgM——反映是否有新近感染 IgG CAg——判斷有無(wú)活動(dòng)性感染 （循環(huán)抗原）,診斷—

3、—只根據(jù)IgG抗體無(wú)法判斷孕婦感染弓形蟲(chóng)的情況,,診斷,胎兒是否感染弓形蟲(chóng)與孕婦感染弓形蟲(chóng)的時(shí)期具有相關(guān)性A 孕婦孕前感染——胎兒不會(huì)感染B 孕婦在孕期頭三個(gè)月感染——對(duì)胎兒影響嚴(yán)重C 在孕期三個(gè)月后感染——胎兒多為隱性感染D 孕期后期感染——對(duì)胎兒影響較輕在本例中，孕婦只懷孕2個(gè)月，只考慮前兩種。,診斷,1 IgM陰性，IgG陽(yáng)性，則可以判定孕婦為孕前感染，胎兒不會(huì)感染弓形蟲(chóng)，不需要進(jìn)行人工流產(chǎn)；【IgM會(huì)在4個(gè)月內(nèi)緩慢消

4、失】 2 IgM陽(yáng)性，IgG陽(yáng)性，孕婦有弓形蟲(chóng)感染，但是不能斷定孕婦為孕前還是孕后感染，胎兒患病風(fēng)險(xiǎn)大，需進(jìn)行監(jiān)測(cè),診斷 ——檢測(cè)IgG、IgM,間接血凝試驗(yàn)（IHA）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）免疫熒光試驗(yàn),診斷 ——其他檢測(cè)方法,蟲(chóng)體檢測(cè)：染色試驗(yàn)微孔板弓形蟲(chóng)染色試驗(yàn)弓形蟲(chóng)RH株 綠猴腎細(xì)胞 （枸櫞酸鈉）血清稀釋度（50%不著色為陽(yáng)性）1：4 陽(yáng)性 1:512 急性感染,診斷,母體P

5、CR檢查：靜脈血羊水PCR檢查 amniotic fluid examination by PCR1)IgG + IgM +2)B超檢出胎兒受損（巨腦室，肝/腦鈣化）3)免疫功能低下的孕婦（AIDS患者除外，羊膜腔穿刺術(shù)可能有將HIV傳染給胎兒的風(fēng)險(xiǎn)）建議在懷孕18周左右進(jìn)行檢查（風(fēng)險(xiǎn)更低，敏感度高）,診斷,PCR（SAG2基因片段）：敏感性 特異性,M:分子量標(biāo)準(zhǔn);K:DNA/HidIII;1:弓形蟲(chóng);2 -4:三株培

6、養(yǎng)惡性瘧原蟲(chóng)(P.f FCC-OLF/HN株、P.f HN株、P.f YN株);5:間日瘧原蟲(chóng);6:杜氏利什曼原蟲(chóng);7:正常人血;8:空白對(duì)照,圖1 PCR法檢測(cè)弓形蟲(chóng)感染的特異性,診斷,M:分子量標(biāo)準(zhǔn);K:DNA/HidIII;1 -5:分別相當(dāng)于每μl血2000蟲(chóng),200蟲(chóng),20蟲(chóng),2蟲(chóng),0.2蟲(chóng);6:空白對(duì)照,圖2 PCR法檢測(cè)弓形蟲(chóng)感染的敏感性,治療,,治療,免疫療法：采用干擾素等生物制劑，但價(jià)格昂貴，臨床使用較

7、少化學(xué)藥物療法1、乙胺嘧啶+磺胺類藥物：協(xié)同作用好，但對(duì)包囊無(wú)效，復(fù)發(fā)率高，有一定毒副反應(yīng)，孕早期使用有致畸危險(xiǎn) （乙胺嘧啶——急性骨髓再生不良；磺胺嘧啶——白細(xì)胞減少、皮疹）2、螺旋霉素+阿奇霉素,螺旋霉素+阿奇霉素治療,螺旋霉素——易出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)乙酰螺旋霉素：具有更強(qiáng)的抗菌活力，毒性低，不良反應(yīng)少多日口服乙酰螺旋霉素仍有一定的胃腸道反應(yīng)（合并胃病的孕婦）現(xiàn)一般采取乙酰螺旋霉素配伍阿奇霉素靜脈給藥治療

8、阿奇霉素：能殺死弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體和包囊（抑制弓形蟲(chóng)RNA合成而最終抑制蛋白質(zhì)合成）,治療,治療要考慮孕婦感染與胎兒感染懷孕母親初次感染確診，應(yīng)立即開(kāi)始使用螺旋霉素可在血清和胎盤(pán)中均能達(dá)到高濃度，有增強(qiáng)胎盤(pán)屏障作用但只有50％能進(jìn)入胎兒，療效不及孕婦若胎兒弓形蟲(chóng)病確診，立即改為每天給乙胺嘧啶 50mg和磺胺嘧啶 3g連服4周，繼之再用螺旋霉素2 周交替治療至分娩在停經(jīng)后6～16周證實(shí)有胎兒感染者，則可以考慮終止妊娠在停經(jīng)后17 周

9、開(kāi)始用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，應(yīng)定期對(duì)胎兒做B超檢查，酌情與孕婦商討是否繼續(xù)或終止妊娠,監(jiān)測(cè),,用藥監(jiān)測(cè),長(zhǎng)期使用乙胺嘧啶需要定期檢查血象乙胺嘧啶可導(dǎo)致葉酸缺乏，影響葉酸代謝，影響細(xì)胞增殖功能，較嚴(yán)重者出現(xiàn)具有細(xì)胞性貧血或白細(xì)胞減少。,葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血,胎兒監(jiān)測(cè),超聲檢查每月一次CT(檢查胎兒腦部病變)和MRI（胎兒其他病變）可作輔助,Thanks for your listening !,參考文獻(xiàn),SAG2基因片段的體外

10、擴(kuò)增及在孕婦弓形蟲(chóng)感染診斷中的應(yīng)用，黃平 高世同，2001用 6+7 和免疫學(xué)方法聯(lián)合監(jiān)測(cè)孕婦的弓形蟲(chóng)感染情況，華海涌 陳月萍 薛忠權(quán) 周永華 吳菁，中國(guó)航天醫(yī)藥雜志 2003 年 4 月Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis，Aris Antsaklis1, Prenat Diagn 2002Polymerase chain reaction in the diagnosis

11、 of congenital toxoplasmosis: more than two decades of development and evaluation，Rashad Abdul-Ghani，Parasitol Res (2011),參考文獻(xiàn),Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy，Jose G. Montoya and Jack S. Reming