當前臨床試驗幾個常見問題討論藥審中心許青峰

1、第一節(jié) 中藥導(dǎo)論 中藥是我國傳統(tǒng)藥物的總稱。凡是運用中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論說明作用機理，指導(dǎo)臨床應(yīng)用的藥物，統(tǒng)稱為中藥。古代本草書籍所記載的中藥至今已達8000余種，目前經(jīng)整理的各種中藥有3000多種。它以天然藥物及其加工品為主要來源，包括植物藥、動物藥、礦物藥及部分化學(xué)、生物制品類藥物，由于其中植物藥較多，應(yīng)用最廣泛，因而也有“本草”的稱謂。,第八章 中藥學(xué)概述,一、中藥的產(chǎn)地、采集、炮制與貯藏1．中藥的產(chǎn)地和采集

2、 　中藥絕大部分屬天然藥材，其自然生長環(huán)境具有一定的地域性。故唐《新修本草》中說：“離其本土，則質(zhì)同而效異； 乖于采摘，乃物是實非。”古代醫(yī)藥學(xué)家在長期的應(yīng)用和比較中發(fā)現(xiàn)，同一植物，由于產(chǎn)地不同，質(zhì)量會有較大的差異。,因此，習(xí)慣上將某一地區(qū)所生產(chǎn)的質(zhì)量高、療效好、素有盛名的某種藥材，稱為“道地藥材”。 這些中藥帶有明顯的地域特點，如：東北的人參、云南的三七、內(nèi)蒙古的甘草、山西的黃芪、甘肅的當歸、四川的黃連等。,古代醫(yī)學(xué)家對中藥采收

3、的季節(jié)十分重視。《千金翼方》中說：“夫藥采取，不知時節(jié)……雖有藥名，終無藥實，故不依時采取與朽木不殊……”。民間亦有“當季是藥，過季是草”之說?？梢娭兴庍m時采收的重要性。采收時節(jié)與藥效及毒副作用關(guān)系密切，是否適宜，通常以藥用部位的成熟程度（有效成分含量）為依據(jù)。,一般采集原則是：植物的根部應(yīng)在秋末或初春采集；莖、葉應(yīng)在生長最茂盛時采集；花應(yīng)在含苞待放或初放時采摘；果實宜在初熟時采集；種子宜在老熟后采集；動物類藥材以保證藥效及容易獲得為原

4、則；礦物類藥材大多隨時可以采收。,2． 中藥的炮制和貯藏　　炮制是中藥在應(yīng)用或制成各種劑型之前必要的加工過程，包括對原藥材進行一般的修治整理和部分藥物的特殊處理，古代也稱為炮炙。炮制的目的是為了能充分發(fā)揮藥效，改變藥物的某些性能，增強療效，或降低藥物的不良反應(yīng)，或除去不良氣味和雜質(zhì)，純凈用量標準，便于制劑和貯藏。,炮制前要做好準備工作，通過挑選、篩簸、刮刷、粉碎、切制、搗爛等方法，使藥物純凈，變成小片、薄片，以便于炮制。常用的炮制方法

5、主要有以下幾種：,（1）洗：用清水洗去藥材上的泥沙和雜質(zhì)。除花類等不易干燥的藥物及有效成分易溶于水的藥物外，均可水洗。（2）漂：將藥物置于清水中浸漂，反復(fù)換水，漂去藥物中的鹽分、腥味和毒性，如將鹽附子漂去鹽分。,（3）炒：將藥物放在鍋內(nèi)加熱炒。根據(jù)病情需要，有不同的炒法。清炒有炒黃、炒焦、炒炭，如炒麥芽、焦山梔、地榆炭等；固體輔料拌炒，如土炒白術(shù)。（4）煅：把藥物直接或間接放在火上燒紅，使其松脆，易于粉碎，如煅龍骨。,（5）炮：火力

6、猛烈，用鍋炒黑，操作要快， 使藥物通過高熱達到體積膨脹，如炮姜?！　。?）炙：將藥物加液體輔料拌炒，使輔料逐 漸滲入藥材內(nèi)部的炮制方法，如蜜炙甘 草、酒炙川芎、鹽水炙杜仲等。（7）煮：將藥物用清水、醋或其他輔助藥料 同煮，以減低毒性或烈性，如烏頭用豆 腐煮。（8）煨：將藥物用濕草紙或面粉包裹，放在 爐中烘烤，使其外表焦黑，待冷卻后剝 去包裹物即成，如煨木香。,（

7、9）蒸：將藥物放入蒸籠或桶內(nèi)，利用蒸汽 加熱，以增強療效，減少不良反應(yīng)，如 熟地、熟大黃。（10）水飛：是研粉方法之一，將藥物加水 同研，再加入多量的水攪拌，較粗的 粉粒下沉，極細的粉末混懸于水中， 傾出有極細粉末的混懸液，經(jīng)沉淀 后，干燥即成，如水飛朱砂。,干燥是保存藥物的基本條件，藥物采收后應(yīng)迅速加工，及時干

8、燥，以防霉爛變質(zhì)。常用的方法有曬干、陰干、烘干，肉質(zhì)、多汁的藥物可用沸水燙過后再曬干。不同的貯藏時間、溫度、濕度，對藥物的作用有著明顯的影響，一般加工后的藥物應(yīng)存放在陰涼、低溫、干燥、通風(fēng)處，果實和種子宜放在缸罐中貯存，動物藥宜放在石灰缸內(nèi)貯存。一般藥物與劇毒藥物必須分別貯存保管，防止發(fā)生意外。,二、中藥的性能 中藥的性能，也稱藥性，它是對中藥各種性質(zhì)和功能的一種概括，是對中藥作用的基本性質(zhì)和特征的歸納。藥性理論是以陰陽

9、、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，根據(jù)藥物的各種性質(zhì)及所表現(xiàn)出來的治療作用總結(jié)出來的用藥規(guī)律，它是中藥學(xué)理論的核心，主要包括四氣、五味、歸經(jīng)、升降浮沉、毒性等。,（一）四氣五味 四氣五味是中藥藥性基本理論之一。氣與味是中藥的基本性質(zhì)和特征，它對于認識中藥的共性和個性，以及指導(dǎo)臨床運用都有實際意義?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中說：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣?！?1.四氣 亦稱四性，即寒、熱、溫、涼四種藥性。其中寒涼與溫?zé)崾莾深惤厝徊?/p>

10、同的藥物屬性，寒涼屬陰，溫?zé)釋訇枺渲泻c涼、溫與熱只是程度上的不同，并無本質(zhì)上的區(qū)別。寒涼藥多具有清熱、瀉火、解毒的作用，主要適用于熱性病證；溫?zé)崴幎嗑哂袦乩?、散寒、助陽等作用，主要適用于寒性病證。藥性的寒熱溫涼屬性是根據(jù)藥物作用于人體所產(chǎn)生的不同反應(yīng)和不同療效而歸納、總結(jié)出來的。,此外，尚有一些藥物寒熱之性不太明顯，其藥性平和，介于溫涼之間，稱為平性。但實際上仍有偏溫、偏涼的區(qū)別，所以習(xí)慣上仍稱為“四氣”。,四氣：所謂四氣，就是寒、

11、熱、溫、涼四種不同的藥性，也稱為四性。藥性的寒熱溫涼是由藥物作用于人體所產(chǎn)生的不同反映和所獲得的不同療效而總結(jié)出來的，它是與所治疾病的性質(zhì)相對而言的。四氣的主要作用見下表：,2.五味 是指藥物具有的酸、苦、甘、辛、咸五種不同的味道。五味是通過長期的臨床實踐觀察，從不同味的藥物作用于人體所產(chǎn)生的不同反應(yīng)歸納、總結(jié)出來的。因此，五味不僅是藥物味道的反映，更重要的是對藥物作用的概括。臨床實踐證明，藥物的味與功效有著一定的內(nèi)在聯(lián)系，味同的藥物

12、，其作用也有相近或相同之處。一般來說，五味的作用如下。,（1） 酸味：具有收斂、固澀的作用。凡止 汗、止瀉、止帶藥多具有酸味，如山茱 萸、五味子能澀精斂汗；五倍子能澀腸 止瀉等。（2） 苦味： 具有燥濕和清瀉的作用。凡祛 濕、清熱、瀉火藥多具有苦味，如黃連、 黃柏能燥濕而瀉火；大黃能瀉下通便等。,（3）甘味：具有補益、和中、緩急的作用。

13、凡補 虛藥多具有甘味，如人參、黃芪能補虛；飴糖、 甘草能和中、緩急等。（4）辛味：具有發(fā)散、行氣、行血的作用。凡解表、 活血、理氣等類藥物多具有辛味，如生姜、薄 荷能發(fā)散表邪；橘皮、木香能行氣健脾；當歸、 川芎能行血祛瘀等。（5）咸味：具有軟堅、潤下的作用。如昆布、海 藻能軟堅化痰，治痰核、瘰疬；芒硝可潤燥軟

14、 堅瀉下等。,五味所代表的藥物作用及主治病證如下表：,（二） 歸經(jīng) 歸經(jīng) 是指藥物對機體某部位的選擇性作用，即對某些臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變發(fā)生較明顯作用，而對其他臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變作用較小或沒有作用。歸經(jīng)是對藥效作用部位的說明，藥物歸經(jīng)不同，治療作用也就不同。掌握藥物的歸經(jīng)，使臨床用藥更具有針對性。如對咳嗽、胸痛、咽喉腫痛等肺經(jīng)病變可選擇桔梗、杏仁等歸肺經(jīng)的藥物；對脅肋脹痛、乳房脹痛、疝痛等肝經(jīng)病變，又可選擇柴胡、青皮等歸肝經(jīng)的藥物。

15、,（三） 升降沉浮 升降浮沉，是指藥物在體內(nèi)不同的作用趨向，它是與疾病所表現(xiàn)出的趨勢相對而言的。升有上升、升提之意；降有下降、降逆之意；浮有輕浮、發(fā)散之意；沉有沉降、下行之意。 凡升浮的藥物，都能上行、向外，具有發(fā)汗、祛風(fēng)、透疹、催吐、升陽、止瀉等作用，多用于治療病勢下陷或病位在表之證；沉降的藥物，都能下行、向里，具有清熱、瀉下、利水、收斂、平喘、止嘔、重鎮(zhèn)、消導(dǎo)等作用，多用于治療病勢上逆或病位在里之證。,一般而言，升降

16、浮沉與藥物的氣味厚薄、質(zhì)地輕重有關(guān)。凡味屬辛、甘、淡，氣屬溫、熱，質(zhì)地為花、葉、皮、枝的藥物，大多具升浮之性；凡味屬苦、酸、咸，氣屬寒、涼，質(zhì)地為種子、果實、礦物、貝殼的藥物，多具沉降之性。炮制與配伍也可以改變藥物的升降浮沉，如酒炒則升、姜炒則散、醋炒則收斂、鹽炒則下行等。,四氣五味說明了藥物的寒熱屬性和治療作用；升降浮沉則體現(xiàn)了藥物的作用趨向；而歸經(jīng)理論反映的是藥物作用部位與病變所在臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系。有些藥物具有雙向性作用，另有一

17、些藥物尚具有一定的特殊性。 　　　　　　　　　　總之，四氣、五味、歸經(jīng)與升降浮沉同屬中藥的藥性，它們是相互聯(lián)系的，必須有機地結(jié)合起來，全面掌握藥物的性能，才能準確、熟練地運用中藥，不斷提高臨床療效。,（四） 毒性　　中藥的毒性有兩層含義：一是藥性、藥理作用的代名詞。二是藥物毒、副作用（不良反應(yīng)）大小的標志。,1． 古人對“毒藥”的認識　　古人認為藥物都具有一定的毒性，因此，把毒藥作為一切藥物的總稱?！吨芏Y》中說：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚

18、毒藥以供醫(yī)事?！薄额惤?jīng)》中也有“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也”，“大凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥，故曰毒藥攻邪也”的記載。由此可見，毒反映了中藥的偏性和治病功能，因此，古人把中藥的毒作為藥物的一種基本性能來認識，同時也說明了毒性就是藥物的偏性。,中藥之所以能治病，就是利用藥物的偏性(毒性)，來調(diào)整人體陰陽的偏性（陰陽盛衰），從而使陰陽恢復(fù)相對的平衡，使疾病痊愈。合理利用藥物的偏性，可發(fā)揮其治療作用，使用不當則對機體產(chǎn)生某

19、種損害，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“不良反應(yīng)”，后世本草書籍對藥物“有毒”、“大毒”、“小毒”的記載，多指該藥具有一定毒性，應(yīng)用不當會導(dǎo)致中毒?？梢?，古人還把毒性作為藥物毒副作用大小的標志。臨床用藥一定要了解毒副作用，不可一味強調(diào)“中藥無毒”而濫用。,2． 中藥毒理的現(xiàn)代研究　中藥的不良反應(yīng)，一般是指用藥后機體所出現(xiàn)的各種不良現(xiàn)象。不良反應(yīng)的分類包括藥物的副作用、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)，以及致畸、致癌、致突變作用等。（1） 副作用：指在治療劑量下所出現(xiàn)

20、的與治療目的無關(guān)的作用，對機體危害性不大的不良反應(yīng)。如麻黃有發(fā)汗、平喘、利水、升高血壓、中樞興奮等作用，對于支氣管哮喘患者，平喘是其治療作用，其他功效便成了副作用；相反，對低血壓患者，升高血壓是其治療作用，其他功效又成了副作用。,中藥的副作用可表現(xiàn)在多個方面，這是由于其成分的復(fù)雜性和藥理作用的多樣性所決定的，由于中藥存在副作用，尤其是單味藥的副作用更為突出，因此，可以通過復(fù)方用藥，減少藥物副作用的發(fā)生。,（2） 毒性反應(yīng)：指劑量過大或用

21、藥時間過長所引起的機體生理、生化機能和結(jié)構(gòu)的病理變化。其中包括中藥的急性毒性和慢性（長期）毒性反應(yīng)。① 中藥的急性毒性：因劑量過大而立即發(fā)生的不良反應(yīng)稱為急性毒性反應(yīng)。根據(jù)現(xiàn)代臨床的長期觀察，因各種原因引起中藥急性中毒的發(fā)生率日益增多，致死病例也屢見不鮮。,如：中藥川烏、草烏、附子、烏頭、夾竹桃、北五加皮、羅布麻葉、洋金花、莨菪、山豆根、蟾蜍、麻黃等，可引起心血管系統(tǒng)的急性毒性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、發(fā)紺、心律失常、傳導(dǎo)阻滯

22、、血壓升高或下降、循環(huán)衰竭甚至死亡等；中藥苦杏仁、桃仁、白果、草烏、商陸、雄黃、全蝎等，可引起呼吸系統(tǒng)的急性毒性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為急、咳嗽、咯血、哮喘、呼吸困難、急性肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭等；,中藥馬錢子、烏頭、川烏、草烏、附子、蟾蜍、雷公藤、苦參、麻黃、細辛、朱砂、天南星等，可引起神經(jīng)系統(tǒng)的急性毒性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為唇舌和肢體發(fā)麻、眩暈、頭痛、煩躁不安、牙關(guān)緊閉、抽搐、驚厥、意識模糊、昏迷、瞳孔縮小或散大，甚至死亡等；中藥

23、瓜蒂、苦杏仁、川烏、草烏、附子、蜈蚣粉、雷公藤、斑蝥、木通、山慈姑等，可引起消化系統(tǒng)的急性毒性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、消化道出血、黃疸、肝腫大、肝功能損害，中毒性肝炎，甚至死亡；,中藥斑蝥、木通、雷公藤、蜈蚣粉、千年健、苦楝皮等可引起泌尿系統(tǒng)的急性毒性反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、浮腫、尿頻、尿少，甚至尿閉、尿毒癥、急性腎衰竭乃至死亡；中藥洋金花、芫花、斑蝥、狼毒等，可引起造血系統(tǒng)的急性毒性反應(yīng)，

24、臨床主要表現(xiàn)為白細胞減少、粒細胞缺乏、溶血性貧血、再生障礙性貧血、紫癜，甚至死亡等。,近年來，隨著中藥生產(chǎn)、提純工藝的不斷改進和提高，從中藥中提取的有效成分越來越多，由其所引起的毒性反應(yīng)也隨之增加，且較嚴重。如從延胡中提取的延胡索乙素經(jīng)灌胃給藥可引起腎臟的損害；青蒿中所含的青蒿素灌胃給藥，可引起動物的肝、腦損害；蓖麻中所含的蓖麻毒蛋白腹腔注射可引起卵巢和睪丸出血壞死，并可引起下丘腦、垂體、腎上腺、胰腺等出血壞死和退行性變；棉籽及棉酚可致

25、生精上皮變性、壞死和精子變異等等。,② 中藥的長期（慢性）毒性：某些中藥因長期服用或重復(fù)多次用藥，造成體內(nèi)藥物蓄積過多而逐漸發(fā)生的不良反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)：長時間服用雷公藤、昆明山海棠等，除對肝、腎功能有損害外，對生殖系統(tǒng)也有明顯的損傷作用；黃藥子長期服用可致肝損害，且有死亡病例報告；黃花夾竹桃等含有強心甙類中藥，長期應(yīng)用可導(dǎo)致洋地黃樣心臟中毒。 動物長期毒性試驗組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示：毒性反應(yīng)以肝、腎、胃腸的發(fā)生率最高，其次是心

26、、骨髓、肺、中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌腺體。,（3）中藥的過敏反應(yīng)：是指由于受到某些中藥成分刺激后，體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，當該藥物再次進入機體時，發(fā)生抗原抗體的結(jié)合反應(yīng)，造成組織損傷或生理功能紊亂。能夠引起過敏反應(yīng)的中藥、中成藥已達210種以上，其表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、斑丘疹、紅斑等，重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎、過敏性休克甚至死亡。如：天花粉、冬蟲夏草、水蛭、蜈蚣、全蝎、洋金花、雷公藤、昆明山海棠、羚羊角粉、馬兜鈴、馬錢子、何首烏、莨菪子、朱砂等。,一般認為：

27、凡結(jié)構(gòu)中具有生化活性基團的化學(xué)物質(zhì)都可以成為半抗原。中藥品種繁多，所含成分復(fù)雜，其中不少具有抗原性，如動物藥中的蛋白質(zhì)、植物藥中的多糖以及小分子物質(zhì)、黃柏等藥中的小檗堿、金銀花中的綠原酸、茶葉中的茶堿、顛茄中的莨菪堿等，均可誘發(fā)不同類型的過敏反應(yīng)。中藥中只要含有生物活性基團的化學(xué)成分，就有致敏的可能性。,（4） 致畸、致癌、致突變：某些中藥長期應(yīng)用可產(chǎn)生致畸、致癌、致突變的作用。如：長期接觸雷公藤，可使人體外周淋巴細胞染色體畸變，動物試

28、驗證實，雷公藤的劑量超過25mg/kg，可使小鼠染色體發(fā)生畸變；半夏、板藍根、喜樹、花椒等均可引起染色體畸變；在動物飼料或飲水中混入不同劑量的中藥，如檳榔、款冬花、紫草、藿香、訶子、細辛、石菖蒲等，經(jīng)長期喂飼，可引起不同腫瘤的生長，如肝血管內(nèi)皮肉瘤、肝癌、惡性纖維間質(zhì)腫瘤等；細辛揮發(fā)油有致突變作用。,（5） 中藥毒性成分和中毒機理：毒性反應(yīng)是指藥物引起機體生理、生化機能和結(jié)構(gòu)的病理變化。中藥之所以能產(chǎn)生效應(yīng)或毒性與其物質(zhì)基礎(chǔ)即化學(xué)成分有

29、關(guān)，不同的化學(xué)成分可在不同的組織或器官上表現(xiàn)出不同的反應(yīng)。中藥毒理學(xué)研究表明：,川烏、草烏、附子、毛茛、雪上一枝蒿等所含的烏頭堿對迷走神經(jīng)有強烈的興奮作用，中毒時可致心律失常，對中樞神經(jīng)和末梢神經(jīng)均有先興奮后抑制的作用，死亡的直接原因是呼吸及循環(huán)功能衰竭(心肌麻痹)；番木鱉、馬錢子等所含的馬錢子堿和士的寧，對脊髓、延腦、大腦均有興奮作用，尤其脊髓,興奮最突出，中毒時表現(xiàn)為陣發(fā)性強直性痙攣，劑量過大可產(chǎn)生抑制；苦杏仁、桃仁、枇杷仁、李子仁

30、、白果、亞麻子、大楓子、瓜蒂等所含的氰甙及氫氰酸中的氰離子，能夠造成“細胞內(nèi)窒息”，中毒時引起呼吸中樞先興奮，后抑制，最終麻痹而致死；曼陀羅、顛茄、山莨菪等所含的阿托品類生物堿中毒，能夠?qū)е卵h(huán)衰竭和呼吸衰竭而死亡；,萬年青、夾竹桃、蟾蜍等含有強心甙類物質(zhì)，中毒時可表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過緩、室顫、胃腸功能紊亂等；蒼耳子、相思子、蓖麻子等含有毒性蛋白，這些植物蛋白均為細胞毒，中毒時可使人呼吸衰竭而死亡；千里光、天芥菜等含有吡咯里西

31、啶類生物堿，中毒時,表現(xiàn)為肝靜脈閉塞病，臨床可見黃疸、腹水、肝昏迷甚至死亡；五倍子、訶子、石榴皮等主要含有水解型鞣質(zhì)，長期大量應(yīng)用可致肝小葉中心壞死、脂肪肝、肝硬化等；山慈姑、花慈姑、野百合、秋水仙等含有秋水仙堿，對骨髓有抑制作用，可引起白細胞缺乏和血小板減少等藥源性血液病，超量應(yīng)用可引起急性中毒，嚴重者常因休克、呼吸麻痹而死亡；,砒霜、雄黃等含有砷化物。朱砂、輕粉等主要含有汞化合物。黃丹和紅丹含有鉛化合物。砷、汞、鉛都能阻止細胞的氧化

32、呼吸和正常代謝，導(dǎo)致細胞損傷，中毒者多死于腎衰竭；巴豆中巴豆油的主要成分為毒性球蛋白，使紅細胞溶解，使局部細胞壞死，并能損壞腎臟而尿血，外用過量可致皮炎。動物實驗表明巴豆油是胃癌誘導(dǎo)劑；,生南星、生半夏含生物堿、粘液質(zhì)、尿黑酸等，對神經(jīng)系統(tǒng)有強烈的抑制作用，對皮膚粘膜有強刺激性，中毒時表現(xiàn)為口腔、咽部、食道腫脹、潰爛，嚴重者可引起窒息死亡；斑蝥中含有斑蝥素，外用過量可致水皰、潰瘍，口服可致腸粘膜壞死、便血。吸收后可引起腎臟損害。,中藥毒

33、理學(xué)的研究起步較晚，許多中藥中毒的機理還不清楚，有待深入研究，特別是對復(fù)方的研究，還有很多不為人知的領(lǐng)域需要我們?nèi)ヌ剿鳌?（6）引起不良反應(yīng)的主要原因：中藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因很多，也很復(fù)雜，大致可歸納為三方面，即藥物因素、機體因素和其他因素。,① 藥物因素 藥源復(fù)雜：歷代本草記載的中草藥達萬余種，這些藥材來源復(fù)雜，其中許多藥物同名異物或異物同名。因此，品種混亂的現(xiàn)象較為普遍。不少藥材的基原有幾種甚至幾十種，如白頭翁就有16種

34、植物來源，而石斛有20多種，不同基原的藥材其所含的化學(xué)成分有差異，所出現(xiàn)的生物活性及毒性也就不同。中藥因品種混亂而引起的不良反應(yīng)已不少見。如毛茛科植物小木通的藤莖為中藥川木通，馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的藤莖為中藥關(guān)木通，而關(guān)木通因含馬兜鈴酸，對腎臟有一定毒性，由此引起急性腎衰竭而死亡的報告屢有出現(xiàn)。因此為減免不良反應(yīng)的發(fā)生，用藥時一定要注意藥品的基原。,用藥劑量過大或服藥時間過長，超劑量服藥是引起中毒、死亡的主要原因。在中藥引起的不良反應(yīng)

35、案例中，有60％以上是由于超劑量服用所致。,劑型改變：中藥隨劑型的改變，其理化性質(zhì)以及藥效、毒性也可能隨之而變。在對某些中藥的有效成分、藥效、毒理、療效等不很清楚的情況下，尤其在缺乏科學(xué)、有效的質(zhì)量控制情況下，將其制成針劑，應(yīng)用時常常發(fā)生不良反應(yīng)。其不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度均明顯高于傳統(tǒng)使用的劑型。,炮制不當或未經(jīng)炮制：中藥通過炮制可以降低毒性，減少副作用，增強療效。中藥若不經(jīng)炮制或炮制不當而入藥，也是產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要原因。中藥經(jīng)過

36、炮制處理后，藥性和臨床療效會發(fā)生很大的變化，只有搞清楚中藥炮制過程中化學(xué)成分的變化及其機理，才能進一步了解炮制的目的、改進炮制工藝及制定質(zhì)量標準。,如：川烏、草烏、附子等因含烏頭堿類雙酯型生物堿，對心臟有較強毒性，其炮制的目的在于減毒、解毒，其機理主要是雙酯型生物堿在炮制過程中，先使其結(jié)構(gòu)中的苯甲?；凰饷撀?，然后進一步水解脫去乙?；蔀躅^胺，與此同時也伴隨脫氧作用，生成塔拉烏頭胺而降低毒性。,此外，川烏、草烏、附子在炮制過程中，烏

37、頭堿類生物堿8位上的乙酰基，在較緩和的加熱條件下被一些脂肪?；脫Q，生成毒性較小的脂生物堿類而解毒。因此，含烏頭類的方劑，先煎、久煎以破壞其毒性成分是很有道理的，若與其他藥同煎，煎煮時間短，則毒性成分不能有效的破壞，用之易引起中毒甚至死亡。,藥物不純或受污染：藥物不純或受到各種物質(zhì)的污染后使用，也可由污染物的不同或霉變、蟲蛀、發(fā)酵、發(fā)芽、泛油等而產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)。 方劑配伍不當：中醫(yī)臨床用藥，多以復(fù)方為主，若配伍不當，不僅會

38、降低療效，還可能增加毒性。近年來出現(xiàn)了許多中西藥共用的制劑，由此出現(xiàn)的藥物相互拮抗、降低藥效，甚至引起嚴重的毒副作用而危及生命的不良反應(yīng)已有報道。,藥不對證：中醫(yī)治病，以辨證論治為基礎(chǔ)，即對證下藥。同一藥物，對證使用可以治病，若藥不對證，則可導(dǎo)致不良反應(yīng)。如人參大補元氣，為補益類藥物，只宜用于氣虛體弱者，實熱證和身體強壯者服之非但無益，反而有害。,② 機體因素 個體差異：由于患者在年齡、性別、體質(zhì)、生理狀態(tài)、病理狀態(tài)、精神狀態(tài)

39、等方面都存在差異，因此對藥物的敏感性、反應(yīng)性、耐受性均有所不同。同時，病人體質(zhì)強弱、病情輕重、病程長短、有無兼證等都與中藥的性味、功效密切相關(guān)，若在用藥時不加注意，也易引起不良反應(yīng)。,免疫缺陷：有免疫缺陷的患者，在使用某些藥物時，也可產(chǎn)生一些特殊的不良反應(yīng)，如黃連、黃柏所含的小檗堿能使具有免疫缺陷的新生嬰兒發(fā)生溶血性黃疸。這是中藥特殊個體身上所表現(xiàn)出的一種特殊的不良反應(yīng)。,③ 其他因素：除以上因素外，地理條件、氣候寒熱、飲食起居、給藥時

40、間、給藥環(huán)境等，也影響著藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。如有報道稱烏頭堿的急性毒性反應(yīng)的發(fā)生率以午時(11：00~13：00)給藥最高，戌時(19：00~21：00)給藥最低。又如雷公藤的醋酸乙酯提取物在不同時間給藥，觀察給藥后1周內(nèi)的死亡率，發(fā)現(xiàn)以中午12：00給藥死亡率最高，20：00至次日早8：00給藥的死亡率最低。,（7） 中藥不良反應(yīng)的預(yù)防① 提高對中藥不良反應(yīng)的認識，積極開展中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測：正視中藥不良反應(yīng)的存在，重視對不良反應(yīng)

41、的正確宣傳，積極開展中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測。臨床治療用藥中所發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)，要認真分析研究，及時報道，并提出相應(yīng)的防治措施。,② 加強管理，制定法規(guī)：加強藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理，制定有關(guān)中藥材的安全性的國家標準，如重金屬、農(nóng)藥殘留量，霉菌、毒素以及各種有害物質(zhì)(化學(xué)成分)的限量標準，杜絕偽劣產(chǎn)品、變質(zhì)品種的使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,③ 正確診斷，合理用藥：中醫(yī)治病的特點是辨證施治、對證下藥。因此，應(yīng)用中藥一定要以中醫(yī)藥基本理論為指導(dǎo)，對病人

42、的疾病要作出正確的診斷，合理用藥。在用藥過程中要嚴格掌握中藥的用法、用量等，特別是應(yīng)用毒性較大的中藥時，可通過必要的炮制、配伍、制劑等環(huán)節(jié)來減輕或消除其有害作用，以保證用藥安全，不可隨意加大用藥劑量。,對于不同的中藥應(yīng)根據(jù)規(guī)定，采取不同用法，如有些中藥只可外用，不宜內(nèi)服；有的宜作丸散或入膠囊服用，不宜入湯劑；有的宜入復(fù)方，不宜單獨服用等等。 ④ 規(guī)范中藥的加工生產(chǎn)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的中藥飲片：炮制是中藥加工生產(chǎn)的特色，大多數(shù)毒藥通過炮制

43、不僅能降低毒性，減少副作用，還可提高療效。,⑤ 加強中藥毒理學(xué)的研究：加強中藥安全性和不良反應(yīng)的研究，尤其是中藥多種成分、多種單味藥配伍的相互影響，如化學(xué)成分變化、藥效和毒理的變化等。同時，研究中藥中毒的物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機理、臨床表現(xiàn)、解毒措施和防治辦法等是非常必要的。,三、中藥的應(yīng)用 中藥的應(yīng)用，包括藥物的配伍、禁忌、劑量和用法等內(nèi)容。掌握這些知識，對指導(dǎo)臨床正確用藥和提高藥物療效有著十分重要的意義。(一) 配伍 根

44、據(jù)病情的需要和藥物的性能，有選擇地將兩種以上藥物配合在一起使用，叫做配伍。它是組成方劑的基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家在長期的用藥實踐中，把單味藥的應(yīng)用和藥物間的配伍關(guān)系概括為“七情”。,1.單行只用一味針對性比較強的藥物治療疾病。 如用一味人參治療氣虛欲脫證。2.相須 性能功效相類似的藥物配合應(yīng)用，可以增強其原有的療效。如大黃與芒硝配合，能明顯增強瀉下通便的治療效果；人參與炙甘草同用，可增強補中益氣作用。,3.相使

45、 在性能功效方面有某種共性的藥物配合應(yīng)用，以一藥為主，另一藥為輔，輔藥能提高主藥的療效。如黃芪與茯苓同用，可提高黃芪補氣利水的作用；辛熱的吳茱萸配苦寒的黃連，可增強止嘔、制酸、止胃痛的作用。4.相畏 一種藥物的毒性或副作用能被另一種藥物減輕或消除。如生半夏和生南星的毒性可被生姜減弱或消除，故稱生半夏和生南星畏生姜。,5.相殺 一種藥物能減輕或消除另一種藥物的毒性或不良反應(yīng)。如綠豆可殺巴豆毒；生姜可殺生半夏

46、和生南星的毒。相畏、相殺實際上是同一種配伍關(guān)系的兩種表述方法。6.相惡 兩種藥物合用后，一種藥物能使另一種藥物的功效降低或喪失。如人參惡萊菔子，即萊菔子能削弱人參的補氣作用。,7.相反 兩種藥物配合使用后，能產(chǎn)生或增強毒性反應(yīng)或副作用。如“十八反”中的甘草反甘遂；藜蘆反細辛。,容易混淆的問題 總之，上述七情配伍除單行外，相須、相使可以起到協(xié)同作用，能提高藥效，是臨床常用的配伍方法；相畏、相殺可以減輕或消

47、除毒副作用，以保證安全用藥，是使用毒副作用較強藥物的配伍方法,也可用于有毒中藥炮制及中毒解救；相惡、相反則是配伍用藥的禁忌。,（二） 禁忌 在中藥用藥禁忌中，主要有配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥禁忌。1． 配伍禁忌即在藥物配伍中，有些藥物應(yīng)該避免聯(lián)合應(yīng)用。“相反”、“相惡”的藥物均屬配伍禁忌的范疇。歷代學(xué)者對相反、相惡藥物的認識不盡一致，近年來文獻報告的資料也不盡相同。目前比較公認和遵循的中藥配伍禁忌主要是金元時期所總結(jié)、歸納的“十

48、八反”和“十九畏”。,（1） 十八反：“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”（《儒門事親》）。即：烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白及、白蘞；甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；藜蘆反人參、丹參、玄參、沙參、細辛、芍藥。,（2） 十九畏：“硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便

49、相欺”（《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》）。即：硫磺畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛子，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人參畏五靈脂。,2． 妊娠用藥禁忌指婦女妊娠期除中止妊娠及引產(chǎn)外，禁忌使用的藥物。根據(jù)藥物對胎元損害程度可分為禁用與慎用兩類。禁用類多屬劇毒藥或藥性峻猛之品，及墮胎作用較強的藥，如雄黃、水銀、砒霜、輕粉、斑蝥、馬錢子、蟾酥、川烏、草烏、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牽牛、麝香、水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)等；慎用藥

50、則主要是活血祛瘀、行氣破滯、攻下導(dǎo)積、辛熱滑利之品，如牛膝、川芎、紅花、桃仁、枳實、大黃、附子、肉桂等。,禁用藥是絕對不能使用的，而慎用藥可以根據(jù)病情的需要，斟酌應(yīng)用，但使用時應(yīng)注意準確辨證，掌握好劑量、療程、炮制及配伍，如無特殊必要，應(yīng)盡量避免使用。,3．服藥禁忌指服藥期間對某些食物的禁忌，又稱“忌口”。一般在服藥期間，應(yīng)忌食生冷、油膩、煎炸類食物。高熱病人忌油膩；寒性病人不宜食用生冷；胸痹者忌食肥甘厚味；瘡瘍及皮膚病病人忌食腥膻食物

51、及辛辣刺激性食品等。,（三） 劑量 中藥的劑量是指臨床應(yīng)用時的分量。它包括每味中藥的一日用量和方劑中藥物之間的比較分量，即相對劑量。中藥計量單位有：斤、兩、錢、分、厘，為16進制，即：1斤=16兩=160錢（1錢≈3 g）。目前常用的計量單位為：克、毫克。常用的計數(shù)單位有片、條、個、枚、只、對等。,中藥多是原生藥，一般藥性比較平和，安全范圍較大。但對某些藥性猛烈和有劇毒的藥物，用量必須嚴格掌握控制。影響藥物用量的主要因

52、素有：,1. 病情、體質(zhì)、年齡對病情急重或病情頑固的患者，用藥量宜重；對輕癥、慢性病患者，用藥量宜輕；病人平素壯實，用藥量宜重；老、幼、胎、產(chǎn)或久病體虛者，用藥量宜輕；小兒用藥量一般遵循：6～10歲的兒童用成人量的1/2，5歲以下的兒童用成人量的1/4。,2．藥物性質(zhì)質(zhì)重而性味淡薄的，可用較大劑量；質(zhì)輕而性味濃厚的，可用較小劑量；對毒性大、性質(zhì)峻猛的藥物，用量宜小。一般藥物中，如金石貝殼類，用量宜大；植物的花、葉及氣味芳香之品，用量宜輕

53、；根、果實等厚味滋膩的藥物，用量宜稍重。,3. 藥物的配伍單方用量比復(fù)方用量要重。復(fù)方中，主藥用量要比輔藥重。入湯劑要比入丸、散劑重一倍以上。 除劇毒藥、峻猛藥、提取精制藥及某些貴重藥外，一般中藥干品常用內(nèi)服劑量為5~10 g，部分常用藥較大劑量為15~30 g，新鮮藥物常用量為30~60 g。,（四） 用法 本節(jié)所介紹的中藥用法，主要指常用湯劑的煎法和服法。1．煎藥法煎藥的容器宜用砂鍋或瓦罐，鋁鍋、搪瓷鍋次之，忌用銅

54、、鐵器具。煎藥前先將藥用冷水浸泡半小時，用水量以淹沒藥物為度。每劑一般煎兩次，頭煎煮沸25～35分鐘，二煎煮沸20~25分鐘，滋補藥可煎三次。每次煎成藥汁250 ml。有特殊煎煮要求的藥物，需在處方上加以注明，如先煎、后下、單煎、包煎、烊化、沖服等。,（1） 先煎：適用于礦物、介殼、化石等質(zhì)地堅硬、有效成分不易煎出的藥物。應(yīng)將其打碎先煎，煮沸十幾分鐘后再下他藥，如石膏、石決明、鱉甲等。此外，附子、烏頭等有毒藥物也要先煎以減低其毒性。（

55、2） 后下：適用于含揮發(fā)油的芳香類或久煎后有效成分易于破壞的藥物。在其他藥物將要煎好時再下。如薄荷、砂仁、鉤藤、生大黃等。,（3） 單煎：適用于貴重藥材，以免共煎時有效成分被其他藥物吸附，故采用單獨煎煮，取汁飲服，如人參、羚羊角片等。（4） 包煎：適用于細小的種子或使藥液渾濁影響過濾的藥材，或有絨毛對咽喉有刺激作用的藥材?？捎眉啿及萌爰鍎?，如車前子、赤石脂、飛滑石、旋復(fù)花等。,（5） 烊化：適用于膠質(zhì)、粘性而又易于溶解的藥物，以免共

56、煎時粘鍋、煮焦或粘附他藥?？蓪⑵渲糜谝鸭搴萌ピ乃幰夯蜷_水中攪拌或微煮，使其溶化后服用。如阿膠、飴糖等。 煎藥時，火候隨藥物的性質(zhì)而定，氣味芳香者宜用“武火”迅速煮沸，數(shù)分鐘即可。若煎煮過久，會使揮發(fā)性有效成分散失而減低療效。質(zhì)地滋膩的補藥宜用“文火”久煎，以使有效成分充分煎出。,2．服藥法湯劑一般宜溫服，每日一劑，分兩次服。病情急重者，可一日兩劑，或一日三劑，連續(xù)給藥。止吐藥宜少量多次頻服?；杳曰蜓狸P(guān)緊閉者，可用鼻飼。

57、發(fā)汗藥以見汗為度，瀉下藥以見瀉即止，不可汗下太過，以免損傷正氣。,服藥時間可根據(jù)病情和藥性而定。一般來說，補益藥宜在食前服；對胃腸有刺激的藥，宜食后服；驅(qū)蟲藥宜空腹服，安神藥宜睡前服；截瘧藥宜在發(fā)作前2小時服；其他藥物宜在飯后服用；急性病服藥時間不受此限制，可視病情而定。,四、 中藥與原創(chuàng)藥物的開發(fā) 原創(chuàng)藥是指擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的新藥。從藥物來源上大致可分為：① 從化學(xué)合成物中發(fā)現(xiàn)的新藥；②從天然藥物中篩選、提取、分離的

58、新藥,③應(yīng)用生物技術(shù)開發(fā)的新藥。其中，化學(xué)合成和生物技術(shù)的方法命中率低（約為萬分之一）、創(chuàng)新成本高（每個新藥約3億~5億美元）。我國目前擁有數(shù)千家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，但全年藥品生產(chǎn)總值卻僅相當于國外一個大型企業(yè)集團的年產(chǎn)值，絕大多數(shù)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的品種以仿制為主，自主開發(fā)能力薄弱，大多數(shù)的醫(yī)藥企業(yè)根本就沒有自己的原創(chuàng)藥，一些規(guī)模較小的醫(yī)藥企業(yè)更不具備研制開發(fā)新藥的能力。,中藥產(chǎn)業(yè)是中華民族的傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，又是當今快速發(fā)展的新興產(chǎn)業(yè)，是我國醫(yī)藥經(jīng)

59、濟中獨具特色的重要組成部分，隨著我國加入WTO及21世紀醫(yī)藥市場的發(fā)展變化，給中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了千載難逢的機遇，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，利用現(xiàn)代分離、分析手段并結(jié)合生物活性篩選，對單味中藥的有效成分進行研究，已經(jīng)成為開發(fā)新藥的有效途徑。如作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的山莨菪堿和樟柳堿、抗老年癡呆的石杉堿甲和黃皮酰胺、治療瘧,疾的青蒿素、治療炎癥的黃連素、抗血栓藥毛冬青素、驅(qū)絳蟲藥鶴草酚、治療慢性粒細胞白血病的靛玉紅及治療肝炎的五味子素類化合物（聯(lián)苯

60、雙酯）等。從我國中醫(yī)中藥的資源優(yōu)勢和產(chǎn)業(yè)劣勢的實際情況出發(fā)，中藥有效成分、有效部位的研究和開發(fā)，必將成為我國研制和開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)的新藥——原創(chuàng)藥的主要途徑之一。,五、 加入WTO后中藥國際化中的問題和展望 加入WTO給中國民族工業(yè)帶來了巨大的機遇，同時也帶來了巨大的挑戰(zhàn)。在經(jīng)濟全球化的今天，原來以化學(xué)藥為主的醫(yī)藥工業(yè)格局將發(fā)生變化，醫(yī)藥企業(yè)將進入一個快速而劇烈的分化、調(diào)整、重組的新時期，企業(yè)分化、優(yōu)勝劣汰的進程會大大

61、加快，為促進中藥產(chǎn)業(yè)的規(guī)?；?、集約化創(chuàng)造良好的時機。,隨著中國加入WTO，知識產(chǎn)權(quán)的保護措施越來越嚴格，仿冒專利保護期內(nèi)的藥品將被視為違法。而研制一個新結(jié)構(gòu)類型藥物，需要先進的技術(shù)和設(shè)備，以及大量的時間、資金。顯然，國內(nèi)廠家基本上不具備與國外大藥廠進行技術(shù)競爭的實力。同時，中藥產(chǎn)業(yè)將面臨國外同行的激烈競爭，因此，不得不在優(yōu)勝劣汰中求生存、求發(fā)展，并逐漸走向成熟。在這一過程中，開發(fā)技術(shù)含量較高的新產(chǎn)品，尋求新的經(jīng)濟增長點將具有極其重要的戰(zhàn)

62、略意義。,據(jù)統(tǒng)計，1996年國際植物藥市場份額為270億美元，其中中草藥市場份額160億美元，而當年我國中草藥出口總額為5.89億美元，僅占總份額的3%，中成藥出口額為1.35億美元，所占份額更少之又少。加入WTO后，進口藥品的關(guān)稅正在從“入世”前的24%逐步降低到 5.5% ~ 6.5 %。,國外的西藥制劑和天然藥物正在大量涌入國內(nèi)，如救心丸、正露丸、銀杏膠囊等“洋中藥”每年的進口額已達10億美元，占我國的中藥市場的30%左右，國外天

63、然藥物領(lǐng)域競爭日益激烈，對中藥產(chǎn)業(yè)構(gòu)成了全方位的威脅。我們將不得不面對外國藥品和“洋中藥”擠占中藥國內(nèi)市場，國外制藥企業(yè)利用其資金、技術(shù)優(yōu)勢謀求進入中藥科研、生產(chǎn)領(lǐng)域，國內(nèi)中藥生產(chǎn)企業(yè)的外經(jīng)貿(mào)人才嚴重缺乏等一系列問題。,因此，中國自產(chǎn)的中藥產(chǎn)品要打入國際市場，就必須在繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色的基礎(chǔ)上，加強中藥學(xué)的基礎(chǔ)研究；建立中藥的質(zhì)量標準、控制與保障系統(tǒng)；從根本上改變目前質(zhì)量標準體系及生產(chǎn)工藝的落后狀況；提高中藥飲片、制藥相關(guān)理論與

64、技術(shù)水平；加強復(fù)方Ⅱ類新藥的研究；重視對中藥有效成分的深加工；重視運用生物技術(shù)研究中藥；,重視中藥的知識產(chǎn)權(quán)保護；借鑒國際通行的醫(yī)藥標準規(guī)范，建立國際公認的現(xiàn)代中藥生產(chǎn)體系；利用現(xiàn)代信息技術(shù)，促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化的進程。同時，要培育一批大型跨國中藥企業(yè)集團，增強中藥的國際競爭力。,醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是國際上公認的朝陽產(chǎn)業(yè)，而中藥產(chǎn)業(yè)是朝陽產(chǎn)業(yè)中的朝陽產(chǎn)業(yè)。我國現(xiàn)有中藥材資源種類達12 807種，其中藥用植物11 466種，僅對其中320種常用

65、植物類藥材進行統(tǒng)計，總蘊藏量就達850萬噸。因此，以現(xiàn)代手段開發(fā)中藥創(chuàng)新藥，與化學(xué)藥物和生物技術(shù)藥物相比，具有風(fēng)險小、周期短、成本低的顯著優(yōu)勢，是我國進入WTO后可以取得藥品自主知識產(chǎn)權(quán)的主攻方向之一。,隨著全球范圍內(nèi)“回歸自然”浪潮的興起，以及人們對化學(xué)藥品不良反應(yīng)的深入認識，使國際醫(yī)藥市場中天然藥物的用途和影響不斷擴大。國際醫(yī)藥市場正在向植物藥敞開大門，中藥的優(yōu)勢和特色越來越被世人所重視，對中藥的市場需求也將隨之不斷增長。只要我們加