第五節(jié)藥物過敏試驗(yàn)與過敏反應(yīng)的處理

1、第五節(jié) 藥物過敏試驗(yàn),,,教學(xué)目標(biāo),1、熟悉藥物過敏的特點(diǎn) 2、熟悉青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、注意事項(xiàng)3、掌握青霉素過敏性休克的預(yù)防及急救措施4、掌握青霉素等六種過敏試驗(yàn)藥液的配制、 試驗(yàn)方法及結(jié)果判斷5、掌握T.A.T脫敏注射方法,一、藥物過敏反應(yīng)的特點(diǎn),1、是抗原抗體（IgE、IgG、IgM） 相互作用 引起的變態(tài)反應(yīng)。僅發(fā)生于少數(shù)人2、與所用藥物的劑量、劑型和途徑無關(guān)3、與所用藥物的藥理作用或

2、毒性無關(guān)4、再次用藥發(fā)生反應(yīng)（有致敏階段）5、與體質(zhì)因素有關(guān)：,二、青霉素過敏試驗(yàn),㈠ 青霉素過敏原因,,青霉素是一種半抗原（高分子聚合物及降解產(chǎn)物-青霉烯酸、青霉噻唑酸） 人體(與蛋白質(zhì)、多糖及多肽類結(jié)合) 全抗原 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體 青霉素 引起過敏反應(yīng),,,,,,⑴ 發(fā)生率高：約3%～

3、6%⑵ 多發(fā)生于再次接受使用青霉素者：偶見 初次用藥的病人⑶ 可出現(xiàn)各種類型的變態(tài)反應(yīng)（ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ型）： 以皮膚過敏和血清樣反應(yīng)較為多見，過敏性 休克雖少見，但很緊急和危險(xiǎn)，常常迅速死亡。,㈡ 青霉素過敏的特點(diǎn)：,⑷ 與半合成青霉素有交叉過敏反應(yīng)： 如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林等 用藥前同樣要做過敏試驗(yàn),㈢ 青霉素過敏試驗(yàn),1、病情、治療、意識(shí)2、用藥史、過敏史及家族過敏史3

4、、對(duì)青霉素皮試的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、合作態(tài)度,評(píng)估：（assessment）,計(jì)劃（planning ） ：,1、護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、穿戴齊全2、病人準(zhǔn)備：解釋、說明，告之注意事項(xiàng)， 不宜空腹時(shí)皮試3、用物準(zhǔn)備：見后4、環(huán)境準(zhǔn)備：按無菌操作要求進(jìn)行,注射盤、1ml注射器和42/1號(hào)針頭、2～5ml注射器和6號(hào)針頭、青霉素G、生理鹽水、搶救車、搶救藥物與物品、0.1%鹽酸腎上腺素、氧氣、吸痰器等,用物準(zhǔn)備：,,實(shí)施：,每1m

5、l含青霉素 100～500u注入0.1ml，青霉素劑量 10～50u,青霉素皮試液含量：,配制方法：（以20萬U或50萬U為例）,,,青霉素 生理鹽水 青霉素含量 要求,80萬U 4ml 20萬U /ml 溶解 取上液0.1ml

6、 0.9ml 2萬u/ml 搖勻 取上液0.1ml 0.9ml 2000U /ml 搖勻 取上液0.1ml 0.9ml 200U/ml 搖勻（或取上液0.25ml 0.75ml 5

7、00u /ml ） 搖勻,,注射上述皮試液0.1ml于前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)，20min后觀察并判斷皮試結(jié)果,皮內(nèi)試驗(yàn)：,,陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈、全 身無自覺癥狀，無不適陽性：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于 1cm，周圍有偽足伴局部癢感，嚴(yán)重時(shí)可 有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性 休克,皮試結(jié)果判斷：,㈣ 青霉素過敏的臨床表現(xiàn),⑴ 血清病型反應(yīng)（Ⅲ型）⑵

8、各器官組織過敏：⑶ 青霉素過敏性休克 （Ⅰ型）,發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛，發(fā)生于用藥后7-14天,① 皮膚：蕁麻疹、剝脫性皮炎② 呼吸道過敏：哮喘（首發(fā) 或誘發(fā)）③ 消化道過敏：過敏性紫癜、 腹痛、便血,呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、哮喘與呼吸 困難，喉頭水腫、窒息循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，冷汗、紫鉗，

9、 脈搏細(xì)弱，血壓下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)喪失，抽搐或大 小便失禁等,臨床體征,蕁麻疹,青霉素過敏性休克發(fā)生機(jī)理,脫顆粒、釋放,,,,過敏性休克發(fā)生時(shí)間,可發(fā)生在皮試或用藥過程中，可在數(shù)秒內(nèi)（呈閃電樣）發(fā)生，也可在用藥后30min左右發(fā)生，極少數(shù)還可發(fā)生在連續(xù)用藥過程中,1）立即停藥，平臥或中凹位，報(bào)告，就地?fù)尵?）立即皮下注射0.1%腎上腺素

10、1ml（抑制生物活性 介質(zhì)合成和釋放藥）小兒酌減，如不緩解，每隔 半小時(shí)皮下或再靜注0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)3）吸氧：改善缺氧，必要時(shí)人工呼吸、注射尼 可剎米、洛貝林，氣管插管，安人工呼吸機(jī)， 喉頭水腫引起窒息時(shí)，氣管切開,急救措施：,4）使用激素、生物活性介質(zhì)拮抗藥類藥：根據(jù) 醫(yī)囑靜注地塞米松5～10mg或氫化可的松200- 400mg加入5%～10%G.S 500ml內(nèi)靜滴；肌

11、 注鹽酸異丙嗪25-40mg或苯海拉明20mg5）擴(kuò)容、升壓：靜滴10%C.S或平衡液擴(kuò)容， 如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加多巴胺、間羥 胺或阿拉明靜滴,6）心跳驟停搶救：立即進(jìn)行胸外心臟按壓，糾正 酸中毒7）密切觀察病情：可進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，記錄呼 吸、脈搏、血壓、神智和尿量等，隨時(shí)評(píng) 價(jià)搶救效果，未脫離危險(xiǎn)不宜搬動(dòng),其它類型過敏反應(yīng)的處理：,1）立即停藥：換用其它藥

12、物2）給予激素、抗組胺藥3）密切觀察病情,㈤ 青霉素過敏試驗(yàn)的注意事項(xiàng),⑴詢問過敏史：有過敏史者停止試驗(yàn)，有其 他藥過敏史或變態(tài)反應(yīng)史者慎用⑵試驗(yàn)陰性方可使用：陽性者禁用青霉素， 并在“兩單、四卡”上醒目注明 或注銷，并告知病人及其家屬⑶停藥3d后再次使用，或使用中改用不同生 產(chǎn)批號(hào)的制劑時(shí)，需重做皮試,醫(yī)囑單、體溫單、病歷卡、床頭卡、門診卡、注射卡,⑷ 現(xiàn)配現(xiàn)用：配制過久，產(chǎn)生過敏物質(zhì)增

13、 多，效價(jià)降低⑸加強(qiáng)責(zé)任心：嚴(yán)格查對(duì)、觀察30min以 上，皮試和首次注射備搶救藥品和物品⑹如對(duì)皮試結(jié)果有懷疑，可做對(duì)照試驗(yàn)， 在對(duì)側(cè)前臂皮內(nèi)注射生理鹽水0.1ml， 以確認(rèn)皮試結(jié)果,三、頭孢菌素類過敏試驗(yàn)法：,是一類具有抗菌強(qiáng)、耐青霉素酶、療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)點(diǎn)。按發(fā)現(xiàn)年代以及抗菌性質(zhì)可分為一、二、三、四及五代，如第一代有頭孢噻吩（先鋒1）頭孢噻啶（先鋒2）頭孢氨芐（先鋒4）頭孢脞啉（先鋒

14、5）頭孢拉啶（先鋒6）青霉素過敏者約10 % -30%對(duì)頭孢菌素有交叉過敏，（都有β-內(nèi)酰胺環(huán)）,頭孢菌素類過敏試驗(yàn)法（Ⅵ）,1、皮試液含量： 先鋒霉素Ⅵ 0.5mg /ml 注入0.1ml含頭孢菌素Ⅵ0.05mg（50ug）2、過敏試驗(yàn)方法、結(jié)果判斷、過敏的處 理同青霉素,3、頭孢菌素皮試液配制方法：,,,先鋒霉素Ⅵ 生理鹽水 先鋒霉素含量 要求,0.5g

15、 10ml 50mg/ml 溶解取上液0.1ml 10ml 0.5mg /ml 搖勻,,注意事項(xiàng),1、使用頭孢過敏者，不得再做皮試。2、皮試陰性者仍可發(fā)生過敏，故應(yīng)密切觀察3、不同頭孢類有交叉過敏，一種過敏，不能用 其他4、如果青霉素過敏需換用頭孢時(shí)，應(yīng)在做好搶 救準(zhǔn)備下皮試，

16、并嚴(yán)密觀察,四、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）過敏試驗(yàn),㈠ 過敏特點(diǎn) 是一種異性蛋白（馬血清），有抗原性，注射后可引起過敏，使用TAT前和停藥7天以上再次使用，須作過敏試驗(yàn),1、速發(fā)型或遲緩型血清病 2、 過敏性休克（少見）,㈡ 過敏類型：,1、皮試液含量： 稀釋TAT至 150 IU/ml 注入0.1ml 含TAT 15 IU2、配制方法： 每支TAT1500 IU，抽0.1ml，加

17、生理鹽水至1ml， 每ml含150 IU TAT即可。試驗(yàn)方法與過敏處理同 青霉素,㈢ 皮內(nèi)試驗(yàn),陰性：局部無紅腫陽性：局部皮丘紅腫、硬結(jié)，直徑大于1.5cm 紅暈直徑大于4cm，可出現(xiàn)偽足、發(fā) 癢，也可出現(xiàn)全身癥狀,2、結(jié)果判斷：,㈣ 脫敏注射：,小劑量抗原使活性介質(zhì)釋放量少，不至引起臨床癥狀，短時(shí)間連續(xù)多次小量注射可逐漸消耗體內(nèi)已產(chǎn)生的IgE，最終可全部注入

18、而不致發(fā)病。但這種脫敏只是暫時(shí)的，經(jīng)過一定時(shí)間后IgE再生而重建致敏狀態(tài)。日后若再用TAT，還須重做皮試,1、脫敏基本原理,2、脫敏注射方法：,每隔20min肌肉注射一次，直至完成總劑量注射,,在脫敏注射中，應(yīng)密切觀察反應(yīng)。如反應(yīng)輕微可待癥狀消退后，酌情將劑量減少、注射次數(shù)增加，如反應(yīng)嚴(yán)重或過敏性休克時(shí)，應(yīng)立即停止注射并配合搶救,3、脫敏注射中的觀察,,五、普魯卡因過敏試驗(yàn)法,1、皮試液含量：普魯卡因 2.5mg/ml（0.2

19、5%） 注入0.1ml含普魯卡因0.25mg 2、配制方法： 直接抽吸0.25%的普魯卡因0.1ml不配制，注入,六、 碘過敏試驗(yàn),常用碘化物造影劑作腎臟、膽囊、膀胱、支氣管、心血管、腦血管X線造影，在造影前1-2天需作過敏試驗(yàn),,,,試驗(yàn)方法,1、口服法：5%-10%碘化鉀5ml，3次/日，3日2、皮內(nèi)注射法： ⑴ 取造影劑0.1ml作皮試，20分鐘后觀察結(jié)果 ⑵ 陽性：局部有紅腫、硬塊、直徑&g

20、t;1cm3、靜脈注射法 ⑴ 將30%泛影葡胺1ml緩緩注入靜脈。觀察5- 10分鐘判斷結(jié)果 ⑵ 結(jié)果判斷：有血壓、脈搏、呼吸和面色等 改變?yōu)殛栃?2、過敏反應(yīng)處理：同青霉素過敏性休克搶救3、注意事項(xiàng)：造影前，須先作皮試，陰性者再 作靜脈注射試驗(yàn)，都陰性者方可進(jìn)行碘造影 少數(shù)人試驗(yàn)雖為陰性，在造影時(shí)仍可發(fā)生過 敏，故在造影時(shí)需備好搶救藥品和物品,七、 鏈霉素過敏試驗(yàn)

21、及處理,㈠ 鏈霉素過敏的特點(diǎn)：1、常見的過敏反應(yīng)：發(fā)熱、蕁麻疹、血管性水腫2、過敏性休克發(fā)生率較青霉素低，但死亡率很高,㈡ 皮內(nèi)試驗(yàn)1、皮試液：生理鹽水中鏈霉素含量： 2500u/ml 注入0.1ml含鏈霉素的劑量250u2、過敏試驗(yàn)方法、結(jié)果判斷、過敏的處理同 青霉素,3、鏈霉素皮試液配制方法：,,,鏈霉素 生理鹽水 鏈霉素含量 要求,100

22、萬u （1g） 3.5ml 25萬u/ml 溶解取上液0.1ml 0.9ml 2.5萬u/ml 搖勻取上液0.1ml 0.9ml 2500u /ml 搖勻,,㈢ 過敏表現(xiàn)及急救,臨床表現(xiàn)：輕：發(fā)熱、皮疹、蕁麻疹。重：休克中毒：全身麻木、肌肉無力、抽搐、眩暈、耳

23、 鳴、耳聾過敏性休克急救：同青霉素，若有抽搐同時(shí)緩慢 靜注10%葡萄糖酸鈣，因鈣離子與鏈霉素 絡(luò)合，減輕毒性。若有呼吸困難、肌肉無 力，新斯的明0.1-1mg皮下注射，必要時(shí) 0.25mg靜注。,小 結(jié),藥物過敏試驗(yàn)是臨床常用操作技術(shù)，應(yīng)熟練掌握，每一種過敏試驗(yàn)的皮試液含量和注入皮內(nèi)的劑量必須準(zhǔn)確并牢記，同時(shí)準(zhǔn)確判斷試

24、驗(yàn)結(jié)果，作好記錄。備好搶救藥品和物品，如發(fā)生過敏性休克應(yīng)及時(shí)搶救。,思 考 題,1、發(fā)生青霉素過敏性休克怎樣搶救？2、一位病人因抗感染需要使用頭孢菌素， 你會(huì)采用哪些預(yù)防過敏的措施？3、做皮試對(duì)預(yù)報(bào)過敏反應(yīng)有參考價(jià)值嗎？,復(fù) 習(xí),1、靜脈注射時(shí)，有回血，但局部又逐步 隆起，疼痛，你判斷屬于什么情況， 怎樣處理？2、靜脈注射時(shí)，病人很緊張，怕痛，你 怎樣解釋和消除病人的顧慮,藥物過