小兒高級(jí)生命支持新指南和圍術(shù)期管理注意事項(xiàng)

1、,小兒高級(jí)生命支持新指南和圍術(shù)期管理注意事項(xiàng),小兒基礎(chǔ)生命支持（2015AHA推薦要點(diǎn)）,檢查反應(yīng)性；檢查呼吸和脈搏（不超過10秒）。不需要“看、聽和感覺呼吸”。C-A-B:按壓-氣道-呼吸仍然推薦用于嬰兒和兒童。有目擊者的心跳驟停：啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)/尋求幫助/取AED，開始CPR。無目擊者的心跳驟停：先做2分鐘CPR，再尋求幫助，取AED。盡可能使用AED。胸部按壓深度：適合的按壓深度是至少為胸部前后徑的1/3，或者嬰兒為

2、1½英寸(4 cm)；兒童2英寸(5cm)。按壓/通氣比例: 單人30:2; 雙人個(gè)人15:2按壓比例：100-120次/分；使整個(gè)胸腔回縮。盡量縮短中斷復(fù)蘇的時(shí)間，<10 秒。嬰兒AED的使用：對(duì)于嬰兒，選擇使用手動(dòng)除顫儀，而不使用AED。如果沒有手動(dòng)除顫儀，使用帶有小兒能量衰減器的AED。如果這些都沒有，就用沒有小兒能量衰減器的AED。,小兒高級(jí)生命支持（2015AHA推薦要點(diǎn)）,監(jiān)測(cè)呼氣末CO2:在院間轉(zhuǎn)運(yùn)

3、/院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間，使用臨床方法和呼氣末CO2確定患者氣管插管的位置。在CPR期間持續(xù)的進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估胸部按壓的有效率除顫的劑量：初始劑量2-4 J/kg。對(duì)于頑固的VF，劑量從4 J/kg（雙相）開始，但是不超過10 J/kg（最大劑量為360J單相）心律失常的治療：胺碘酮或者利多卡因都可以用于小兒休克-難治室顫或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的治療使用FiO2100%進(jìn)行復(fù)蘇。復(fù)蘇結(jié)束后，再限制氧濃度以達(dá)到SpO2 94-9

4、9%。復(fù)蘇結(jié)束后，要像避免低氧血癥一樣避免高氧血癥。體溫的目標(biāo)管理：避免體溫過高。對(duì)于心跳驟停復(fù)蘇后昏迷的患兒，保持5天正常體溫(36°C to 37.5°C)，或者最初2天保持低體溫 (32°C to 34°C) 、隨后3天保持正常體溫。應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(RRT)或醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)(MET)系統(tǒng)能夠有效減少心跳驟停的發(fā)生率，尤其在普通護(hù)理病房。使用早期預(yù)警系統(tǒng)（比如兒科早期預(yù)警系統(tǒng)或PEWS）也可以

5、減少住院發(fā)病率及死亡率。,常見病因,兒童在住院及手術(shù)期間發(fā)生心跳驟停有各種各樣的原因，包括呼吸衰竭、敗血癥、藥物的毒性或過量、代謝紊亂和心律失常等。針對(duì)不同原因的心跳驟停選擇不同治療方法。與成人相比，心臟呼吸驟停在嬰兒和兒童中并不常見。絕大多數(shù)心跳驟停病例是因?yàn)楹粑狡燃昂粑ソ邲]有得到及時(shí)的治療和恢復(fù)而導(dǎo)致。,呼吸衰竭,嬰兒和兒童成功的心肺復(fù)蘇源于盡早的發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸窘迫/衰竭。呼吸窘迫以呼吸急促為特征，呼吸做功增加，鼻翼搧動(dòng)，肋

6、間肌、肋下肌或胸骨下收縮，有喘鳴或呼嚕聲。呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)嗜睡是一個(gè)預(yù)示即將出現(xiàn)呼吸衰竭和需要立即治療的不良征象。,休克,因?yàn)槟挲g不同，生命體征的正常值也不相同，所以休克的代償期或失代償期出現(xiàn)的不同征象很容易被忽視。存在循環(huán)衰竭的其它征象時(shí)，嬰兒和兒童的心動(dòng)過緩休克或心搏停止以心率減慢顯著低于預(yù)期（常常低于100）為特征。對(duì)于休克患兒，20mL/kg的首劑液體推注是合理的。,兒童生命體征,過敏反應(yīng),常見原因包括靜注造影劑、乳液、

7、抗生素、非去極化肌松劑。發(fā)生過敏反應(yīng)患者的處理包括阻斷反應(yīng)、支持治療。如果可能的話，手術(shù)應(yīng)該停止，立即靜脈輸注液體及血管加壓藥。必須記得在阻斷過敏反應(yīng)時(shí)給予腎上腺素，而不是循環(huán)支持。因此，在所有指南中都是建議給予腎上腺素全量 (0.01 mg/kg, 或近似于成人的1mg)。,局部麻醉藥,局部麻醉藥毒性的征象包括室性早搏PVCs、心電圖寬QRS綜合征，隨后惡化成EMD/PEA或心臟停跳（布比卡因），心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯（利多卡因和

8、依替卡因）。治療包括停止局部麻醉藥的使用、CPR（無脈>10秒）、腎上腺素0.01 mg/Kg、氣管插管、給予100%氧氣。英脫利匹特 (20%) 負(fù)荷量1.5ml/Kg 靜推，然后0.25ml/Kg/hr維持。碳酸氫鈉用來維持pH >7.25。對(duì)于所有心率慢的患兒其它治療包括H1和H2阻滯劑，皮下或靜脈使用起搏器。持續(xù)CPR至少60分鐘，因?yàn)橛袌?bào)道在局部麻醉藥過量、心跳驟停時(shí)間很長的患者，神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)很好。,扭轉(zhuǎn)型室

9、性心動(dòng)過速,這是室顫(VT)的變異體，可能是患兒先天性的或是因?yàn)榭剐穆墒СＫ帯⒖挂钟羲幍人幬锵嗷プ饔盟鶎?dǎo)致的。對(duì)于任何原因引起的扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，都可以靜脈使用硫酸鎂治療。初始劑量為25 - 50 mg/Kg靜注。,使用中心靜脈通路的并發(fā)癥,血?dú)庑睾吞钊菄g(shù)期建立中心靜脈通路患者的一個(gè)提及很多而相對(duì)少見的并發(fā)癥。置入中心靜脈導(dǎo)管后病情變得不穩(wěn)定的患者除了做胸部X線以外，還應(yīng)該做超聲心動(dòng)圖。,多方面因素,兒童呼吸心跳驟?？赡芤蚨疚?/p>

10、的攝入而發(fā)生。明確的病史及快速的診斷可以找到中毒的原因或藥物。系統(tǒng)治療的效果取決于攝入的藥物或毒物的性質(zhì)。三環(huán)抗憂郁藥、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、 甲基苯丙胺、可卡因等中毒的搶救更具挑戰(zhàn)性。,通氣,復(fù)蘇時(shí)，手控呼吸通常會(huì)造成明顯的過度通氣。嬰兒的肺過度膨脹會(huì)導(dǎo)致氣壓傷，甚至形成氣胸、妨礙靜脈回流、影響心輸出量。低碳酸血癥還會(huì)加重大腦的低灌注。因此，應(yīng)該注意在通氣時(shí)只要適當(dāng)膨肺即可，避免過度膨脹。,氧氣,復(fù)蘇指南推薦使

11、用純氧。這項(xiàng)推薦還不十分確定，純氧可能導(dǎo)致不良影響的發(fā)生。這些影響包括增加腦血管阻力、肺部、心臟和其它組織的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致肺不張。一旦患者蘇醒，應(yīng)該立即降低FiO2，維持于一個(gè)可以良好提供組織氧供的水平即可。,帶套囊及不帶套囊氣管導(dǎo)管,帶套囊及不帶套囊氣管導(dǎo)管對(duì)于嬰兒和兒童都是適合的。導(dǎo)管型號(hào)的選擇可以用以下公式進(jìn)行估算，不帶套囊氣管導(dǎo)管：（年齡/4) + 4；帶套囊氣管導(dǎo)管：（年齡/4) + 3。即使在緊急情況時(shí)，氣管導(dǎo)管的位

12、置仍然需要通過肺部聽診來確定，并通過呼氣末CO2來監(jiān)測(cè)。,血管通路,PALS指南強(qiáng)調(diào)及時(shí)開放血管通路的必要性。如果在90秒以內(nèi)外周血管不能開放，建議采用骨髓穿刺。所有復(fù)蘇車和手術(shù)室都應(yīng)該配備骨髓穿刺針。經(jīng)驗(yàn)豐富者可以選擇更安全的中心靜脈通路，但是在心跳驟停期間該操作過程可能會(huì)妨礙充分的胸部按壓。如果沒有靜脈或者骨髓通路，絕大多數(shù)急救藥物可以通過氣管內(nèi)使用，只是需要比靜脈或者骨髓通路的劑量大一些（2-2.5倍）。,液體和藥物,兒童

13、的液體和藥物的劑量是根據(jù)體重而確定的。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該采用等滲晶體液，葡萄糖液不推薦常規(guī)使用。因?yàn)閶雰菏前l(fā)生低血糖的高危人群，所以在復(fù)蘇期間應(yīng)該早期監(jiān)測(cè)血糖。兒童的復(fù)蘇藥品與成人相似。如果出現(xiàn)無脈性心跳驟停，腎上腺素靜脈推注的“標(biāo)準(zhǔn)劑量”是0.01 mg/Kg。事實(shí)上，大劑量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，包括許多不良的預(yù)后，如高血壓、心室異位、心肌壞死、持續(xù)心肌功能紊亂。,盡快使用體外膜肺氧合器搶救 (ECPR),在一些醫(yī)學(xué)中心備有體外膜肺氧合器(

14、ECMO)，可以用于心跳驟停的搶救 (ECPR)。圖列克等回顧了幾家醫(yī)學(xué)中心3年的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兒科RR-ECMO程序從靜脈ECMO開始，是為了減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。但是RR-ECMO并不能實(shí)現(xiàn)3年存活率的改善。2015年的指南聲明，ECMO的使用指證是心跳驟停的原因可以逆轉(zhuǎn)。,CPR的持續(xù)時(shí)間,通常，患者需要CPR的時(shí)間越長，預(yù)期的結(jié)果越差。然而，對(duì)于在圍手術(shù)期的患兒卻不一樣。馬托斯等在2013年報(bào)道：即使排除了其它的混雜因素，CPR的時(shí)間