小兒動(dòng)靜脈采血的方法及注意事項(xiàng)

1、小兒動(dòng)、靜脈采血法及注意事項(xiàng),1,小兒股靜脈斜刺采血的優(yōu)點(diǎn),1. 穿刺成功率高，采血量大，并且在同等采血量的情況下所需要的時(shí)間短，彌補(bǔ)了頭皮靜脈采血法、四肢淺靜脈采血法、頸外靜脈采血法的不足。 2. 安全性大，不易刺透血管而引起血腫.特別是對(duì)于呼吸困難，氣喘重的患兒，股靜脈粗大，血管充盈豐富，只要能觸及到股動(dòng)脈即可找到股靜脈。抽血時(shí)不易發(fā)生溶血和凝血。,2,,股靜脈采血是護(hù)理工作中難度較大但又必不可少的一項(xiàng)基本操作。尤其是小兒股靜脈

2、采血。采血失敗既增加了患兒的痛苦，又破壞了護(hù)患關(guān)系。下面從小兒股靜脈的解剖特點(diǎn)、采血前準(zhǔn)備、穿刺點(diǎn)定位、進(jìn)針角度、持針方法、注意事項(xiàng)各方面進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)：,3,股靜脈位于股三角內(nèi)。 股三角位于大腿的前上部，其上界為腹股溝韌帶（腹股溝韌帶外上是髂前上棘，內(nèi)下是恥骨結(jié)節(jié)），內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌的外側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，在股三角上緣，由外向內(nèi)依次為股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈。大腿外展外旋，自腹股溝中點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁上方連一線，連線的上2/3為股

3、動(dòng)脈的體表投影。股靜脈伴隨股動(dòng)脈，就在其內(nèi)側(cè)。,4,新生兒把其下肢呈屈髖、屈膝、外展、外旋位，在腹股溝處，見一食指腹大小的凹處，此就是股靜脈的體表投影。注意左右兩下肢股靜脈存在明顯差異，左股靜脈位置較淺，而右股靜脈位置較深。,5,采血物品準(zhǔn)備,1常規(guī)采血物品 5-10ml注射器 消毒棉簽、安爾碘、消毒棉球,6,2標(biāo)本瓶 血培養(yǎng)瓶,血培養(yǎng)瓶需提前消毒瓶塞并上壓無菌棉球，旁邊備無菌針頭；抗凝瓶，需提前打開瓶塞。因小兒年齡小，血

4、管細(xì)，而采血量與成人相似，故采血的時(shí)間相對(duì)較成人長(zhǎng)，標(biāo)本易于凝血，所以，采血前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備。,7,患兒準(zhǔn)備,采血時(shí)患兒正確的體位是穿刺成功的基礎(chǔ)。一般來說，患兒取仰臥位，穿刺側(cè)大腿外旋、外展與軀體縱軸成45°角，臀下墊一小枕，使腹股溝展平，小腿彎曲與大腿成90°角，另一腿伸直。,8,助手準(zhǔn)備,有條件者備助手一名，按壓患兒。助手站在患兒頭側(cè)，用兩肘及前臂約束患兒軀干及四肢，兩手分別固定患兒兩腿。,9,采血護(hù)士準(zhǔn)備,主

5、要是心理準(zhǔn)備?；純杭议L(zhǎng)對(duì)采血的心理是復(fù)雜而又多變的，若護(hù)士又不能一次采血成功，很可能產(chǎn)生不良后果。所以，采血護(hù)士一定要樹立信心，盡心準(zhǔn)備，把每一次采血都當(dāng)做是家長(zhǎng)給予的最后一次機(jī)會(huì)。,10,穿刺點(diǎn)定位,穿刺點(diǎn)定位是股靜脈穿刺的難點(diǎn)，也是關(guān)鍵所在。定位準(zhǔn)確與否，直接決定采血能否成功。目前，對(duì)此方面的研究較多，概括起來主要有以下幾種：,11,1 觸摸法,根據(jù)股動(dòng)脈與股靜脈平行走行的特點(diǎn)，于腹股溝中、內(nèi)1/3處摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)后，自股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0

6、.5cm處為穿刺點(diǎn)或穿刺點(diǎn)選在腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)下方1.0-1.5cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.3-0.5 cm處。,12,較胖的患兒穿刺點(diǎn)在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處， 較瘦的患兒可直接在搏動(dòng)點(diǎn)明顯處穿刺，因較 瘦的患兒皮下脂肪薄，股動(dòng)脈和股靜脈較貼近， 且因股動(dòng)脈管壁較厚，彈性好，不易誤入。 觸摸法是股靜脈穿刺點(diǎn)定位的首選方法，也是臨床上最常用、最可靠及穿刺成功率最高的方法，但有些較胖的或病情危重的患兒因股動(dòng)

7、脈觸摸不清而不易使用。,13,2 垂線法,從臍部引一直線垂直于腹股溝，垂直交叉點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.3-0.5cm處為穿刺點(diǎn)；或以臍窩為中心向恥骨聯(lián)合上緣與髂前上棘的聯(lián)線作垂線，與腹股溝交叉點(diǎn)就是穿刺點(diǎn)。肥胖兒、哭鬧較劇及各種原因所致循環(huán)不良，使股動(dòng)脈難以觸清者，可采用此方法。,14,3目測(cè)法,患兒仰臥，大腿外展，小腿屈曲，在大腿內(nèi)側(cè)肉眼即可看到一個(gè)三角區(qū)，此三角區(qū)由縫匠肌與長(zhǎng)收肌所形成，在此三角區(qū)下角頂點(diǎn)向內(nèi)2/3處即為進(jìn)針處?；?qū)⑿律鷥旱南轮?/p>

8、呈屈髖、屈膝、外展、外旋位，在腹股溝處見一食指腹大小的凹處，此處就是股靜脈的穿刺點(diǎn)。由于新生兒出生后血流分布多集中于軀干、內(nèi)臟，而四肢較少，血管細(xì)，血管充盈度差，觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，尤其是循環(huán)衰竭的新生兒，所以，目測(cè)法適用于新生兒。,15,4 連線法,在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一連線，股動(dòng)脈走向與該線的中點(diǎn)相交，股靜脈在其內(nèi)側(cè)?；?qū)⑾リP(guān)節(jié)正中點(diǎn)與臍連線，與腹股溝相交處作為股靜脈穿刺的定位標(biāo)志，兩下肢有差異。左下肢位于膝關(guān)節(jié)正中點(diǎn)至臍連

9、線，與腹股溝相交處向內(nèi)0.2-0.3 cm作為穿刺點(diǎn)，右下肢位于膝關(guān)節(jié)正中點(diǎn)與臍連線，與腹股溝相交處正中作為穿刺點(diǎn)。,16,進(jìn)針角度,右手持注射器沿股靜脈的體表投影方向進(jìn)針，由淺入深，進(jìn)針手法呈20-30 °，（肥胖兒童加大角度為30-40°），見回血時(shí)抽取所需血量 。斜角進(jìn)針法，針沿著股靜脈走向由淺入深進(jìn)針，進(jìn)入皮下及血管內(nèi)針的長(zhǎng)度較多，活動(dòng)范圍大，易于固定，抽吸時(shí)不易滑出。,17,持針方法,1 右手固定針頭，左

10、手回抽法。操作者右手持針筒，垂直或斜刺入針梗的1/2，右手固定針頭，左手拔注射器之針?biāo)?，邊退邊抽，直至有回血后固定針頭，抽足所需血量。此法適用于垂直及斜角進(jìn)針者。,18,2 左手固定針頭，右手回抽法。操作者右手持針筒，針頭朝下，右手的中指、無名指及小指由上到下握于針筒的頂端，大拇指和食指則分別置于針?biāo)敹说膬?nèi)外面（大拇指方向朝上，與食指共同控制針?biāo)ㄏ蛏弦苿?dòng)），垂直進(jìn)針，當(dāng)針頭斜面進(jìn)入皮下后，即可一邊緩慢進(jìn)針，一邊用大拇指和食指向上移動(dòng)針

11、栓，見回血后，停止進(jìn)針，用左手固定針頭，右手的大拇指和食指繼續(xù)向上移動(dòng)針?biāo)ㄖ敝敛裳?。此法適用于垂直進(jìn)針者，特別是需要再次復(fù)針者，,持針方法,19,注意事項(xiàng),1 正確了解股靜脈的解剖位置，根據(jù)患兒和病情，采用多種方法進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。2 根據(jù)患兒皮下脂肪厚薄來確定進(jìn)針深淺度，對(duì)于皮下脂肪薄者，針頭進(jìn)入1/2或2/3，厚者進(jìn)入3/4。3 掌握適應(yīng)癥 新生兒首選股靜脈采血，對(duì)2歲以上的患兒，盡量在股靜脈以外的其他部位采。,20,4 正確

12、的體位及有效的肢體按壓是穿刺成功的基礎(chǔ) 各種穿刺點(diǎn)定位都是在正確體位基礎(chǔ)上進(jìn)行的，若體位不正確，各種穿刺點(diǎn)定位已失去意義。股靜脈采血時(shí)，患兒多不配合，若不能進(jìn)行有效的肢體按壓，采血技術(shù)再高，也難以成功。,注意事項(xiàng),21,5 穿刺時(shí)注意事項(xiàng) 穿刺時(shí)要絕對(duì)避開股神經(jīng)，否則易造成下肢運(yùn)動(dòng)障礙；若穿刺失敗，復(fù)針后再失敗，應(yīng)換另一側(cè)，不要在同一部位多次反復(fù)穿刺或左右擺動(dòng)，以免造成血腫或較大范圍的損傷；斜刺時(shí)向上刺入不可過深，以免傷及髖關(guān)節(jié)或腹

13、腔內(nèi)組織，穿刺時(shí)密切觀察患兒的意識(shí)、面色、生命體征等變化，如有異常，立即停止操作。,注意事項(xiàng),22,6 穿刺后時(shí)注意事項(xiàng) 穿刺后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，對(duì)出血、凝血異常的患兒，按壓時(shí)間延長(zhǎng)5-10分鐘，按壓時(shí)切忌一壓一松，按壓力度要適宜，勿造成下肢青紫；穿刺后注意保護(hù)穿刺處，以防糞尿污染。7 操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)腹股溝有傷口、糜爛或感染者不作此操作。,注意事項(xiàng),23,根據(jù)不同檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇標(biāo)本容器，并計(jì)算所需采血量。同時(shí)抽幾個(gè)項(xiàng)目

14、的血標(biāo)本，一般應(yīng)先注入血培養(yǎng)瓶，其次抗凝管，最后干燥管，動(dòng)作需迅速準(zhǔn)確，采全血標(biāo)本時(shí)，需注意抗凝；血液注入容器后，立即輕輕旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)試管8-10次，使血液和抗凝劑充分混勻，但不可用力搖晃，以免人為造成血球破壞而發(fā)生溶血。,注意事項(xiàng),24,新生兒橈動(dòng)脈采血方法,,25,引言,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查是當(dāng)前臨床上救治新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、嚴(yán)重心肺疾患引起的呼吸衰竭、高熱、腹瀉所致的酸堿平衡失調(diào)等疾病的一項(xiàng)重要檢查項(xiàng)目,是作

15、為明確診斷、供氧、糾正酸堿平衡失調(diào)的有效依據(jù)和提高救治效果的重要環(huán)節(jié).在新生兒中應(yīng)用較多的是橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈,但由于橈動(dòng)脈易于暴露,位置表淺,定位簡(jiǎn)單,采血方便,穿刺成功率高,穿刺后并發(fā)癥少,是一種安全的采血方法,因而在新生兒動(dòng)脈采血中得到廣泛應(yīng)用.,26,1、定義 經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)抽取血標(biāo)本的技術(shù)即是動(dòng)脈采血術(shù)。 2、目的 是做血液氣體分析。以判斷患者有無缺氧及二氧化碳潴留，對(duì)指導(dǎo)氧療，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)以及糾正酸

16、堿和電解質(zhì)失衡均有很重要的意義,27,2/16/2024,血?dú)獯┐碳记?（一）血?dú)鈽?biāo)本的采集部位,（二）血?dú)鈽?biāo)本的采血器具,（三）穿刺,（四）壓迫,（五）并發(fā)癥,（六）血?dú)鈽?biāo)本的處理,28,2/16/2024,橈動(dòng)脈：該動(dòng)脈位置淺表，雖肉眼不能看見，但較易觸及其搏動(dòng)，可正確定位，且與尺動(dòng)脈間存在著交通支（橈動(dòng)脈的掌淺支與尺動(dòng)脈掌淺弓，尺動(dòng)脈的掌深支與橈動(dòng)脈形成掌深弓），動(dòng)脈貼近橈骨，易于壓迫止血。該動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為橈側(cè)腕屈肌健，外側(cè)為肱橈肌，

17、沒有神經(jīng)與之毗鄰，十分安全，是臨床最常選用的動(dòng)脈。,29,2/16/2024,足背動(dòng)脈：該動(dòng)脈特點(diǎn)與橈動(dòng)脈相似，淺表、觸摸易定位，與足底外側(cè)動(dòng)脈間存在足底動(dòng)脈弓，易于止血，亦可選用。,30,2/16/2024,顳動(dòng)脈：該動(dòng)脈十分淺表，特別是在早產(chǎn)兒、新生兒其分支清析可見，它供應(yīng)頭面部軟組織血液，側(cè)枝循環(huán)豐富，周圍無重要器官，下為顱骨，易于壓迫止血。在耳屏前方的顴弓根部，易于觸及，向上延伸為其頂支，向前發(fā)出顳支，新生兒多選擇其分支穿刺，安

18、全且成功率高。,31,2/16/2024,股動(dòng)脈：該動(dòng)脈粗大，在股三角區(qū)位置易暴露，在急診采血時(shí)便于操作。但此處該動(dòng)脈外側(cè)為粗大的股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈，易損傷股神經(jīng)，且易誤采靜脈血。因位置較深，不易壓迫止血而形成血腫，壓迫過久又易形成血栓，很難建立側(cè)枝循環(huán)，且新生兒的髖關(guān)節(jié)處軟組織薄弱，垂直進(jìn)針有刺入關(guān)節(jié)囊的危險(xiǎn)，故應(yīng)盡量不用。凝血機(jī)制障礙者為絕對(duì)禁用。,32,采血器具,包括細(xì)小針頭或一次性使用的頭皮針，連接肝素化干燥的注射器或毛細(xì)玻璃

19、管。在國(guó)外已有專為采集血?dú)夥治鰳?biāo)本設(shè)計(jì)的自動(dòng)采血器。,33,血?dú)飧嗡佧}水的配制,肝素是唯一可用的抗凝劑，要求每毫升生理鹽水中應(yīng)含肝素1000U，每次只用0.05-0.1ML肝素鹽水覆蓋注射器的內(nèi)表面，過量的肝素鹽水可影響檢查結(jié)果。配制方法：10.5ml生理鹽水+2ml肝素鈉（12500U）-即日起執(zhí)行,34,穿刺,進(jìn)針部位：穿刺側(cè)上肢外展30-60度，手掌向上，腕背屈40-50度，下面墊一海綿小枕，繃緊橈動(dòng)脈以利穿刺。進(jìn)針點(diǎn)選擇在第

20、二腕橫紋距離橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)最明顯的遠(yuǎn)心端0.5-1cm處避開淺表靜脈。,35,,新方法定位,根據(jù)手掌動(dòng)脈圖譜觀察到橈動(dòng)脈與食指的外側(cè)緣在同一水平線上，因此，采用食指解剖定位進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺定位。方法：將新生兒的右手指平伸于掌心，患兒的食指外側(cè)與掌橫紋相交處作為穿刺點(diǎn)。將操作者的左手食指墊在新生兒右手腕部下方，使手指伸抑約45° 。拇指按住新生兒的掌心，繃緊皮膚，局部皮膚用安爾碘消毒以選好的穿刺點(diǎn)位中心，快速環(huán)形消毒，直徑為4c

21、m~5cm，消毒后右手持針，進(jìn)針角度以15°左右為宜。持針頭斜面全部進(jìn)入皮膚以后，以30°快速進(jìn)針，見有動(dòng)脈血沖出，左手拇指墊高針柄15~30°，右手抽吸，左手固定腕部，抽出足量血后拔針，用無菌棉球按壓5分鐘。,36,穿刺,穿刺針與皮膚夾角分別為橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈45°，股動(dòng)脈45°-60°或90°（新生兒慎用90°），顳動(dòng)脈15°-30°

22、.,37,穿刺,成功的標(biāo)志是可見血液順利流出，甚至能感覺到頭皮針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)。若穿刺針尾部?jī)H見少許血跡，多為穿刺過深，針尖已橫穿動(dòng)脈，應(yīng)勻速稍向外拔出，即有血液流出。小兒因血管較細(xì)，退出太快易退出血管外，太慢有時(shí)針頭內(nèi)血液可能凝固而堵塞，最終導(dǎo)致操作失敗。如穿刺針未見絲毫血跡，多未刺中血管，但兒科也有少數(shù)情況是已穿透血管，亦應(yīng)勻速退出。如一直未見血跡，則未刺中，應(yīng)仔細(xì)定位后再行穿刺。,38,壓迫,拔針后應(yīng)用無菌紗布或棉球壓迫局部止

23、血，壓迫點(diǎn)應(yīng)在穿刺進(jìn)針點(diǎn)近側(cè)端，以免發(fā)生皮下血腫。不同部位的動(dòng)脈壓迫的強(qiáng)弱及時(shí)間多不一致。成人股動(dòng)脈10分鐘，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈5分鐘，小兒一般為3-5分鐘即可。壓迫止血后仍出血不止者，應(yīng)加壓包扎至完全止血。,39,40,并發(fā)癥,出血、巨大血腫、動(dòng)脈痙攣及感染是最常見的并發(fā)癥，亦可發(fā)生損傷神經(jīng)以及周圍組織的可能。出血、巨大血腫處理方法：親自壓、止血后的再次觀察?？谑觥按┐厅c(diǎn)已止血，穿刺肢體30分鐘內(nèi)不用力”。當(dāng)需要家長(zhǎng)協(xié)助時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)按壓

24、的方法與時(shí)間。動(dòng)脈痙攣處理方法感染處理方法,41,注意！,以下情況應(yīng)予注意：①高凝狀態(tài)。②出出血傾向或抗凝治療期間。③如果所選動(dòng)脈是某肢體或部位唯一供血來源時(shí)應(yīng)慎用，不能反復(fù)穿刺采血。,42,血?dú)鈽?biāo)本的處理,1.用于血?dú)夥治龅难獦?biāo)本必須在無氧條件下獲得，并立即封閉與空氣隔絕。因?yàn)榭諝庵械难醴謮航咏?0Kpa,而二氧化碳分壓接近0，當(dāng)血標(biāo)本與空氣或混入的氣泡接觸后PaO2將會(huì)大大的升高，而PCO2則明顯下降，其升降程度取決于混入