那打素協(xié)作計劃通報機制流程及協(xié)調(diào)流程

1、醫(yī)社合作攜手建優(yōu)質(zhì)社區(qū)照顧,社區(qū)高危弱老入院及離院資訊通及服務支援倡導計劃（大埔區(qū)） 合作伙伴 救世軍大埔長者綜合服務 醫(yī)管局雅麗氏何妙齡那打素醫(yī)院(大埔) 講者：黃沛馨女士 救世軍大埔長

2、者綜合服務助理高級主任 23-9-2006,理念(社區(qū)為本/ 無牆醫(yī)院),建立跨界別溝通平臺社福、醫(yī)療服務機構建立伙伴關係結合及聯(lián)繫不同地區(qū)資源連結正規(guī)及非正規(guī)的服務協(xié)助大埔區(qū)體弱或受長期病困擾的長者/家庭提供適時的醫(yī)療服務、社區(qū)關懷及支援,,,目的,建立醫(yī)社合作通報機制，及早識別有需要的長者，盡快介入及跟進支援高危長者動員家庭及社區(qū)支援網(wǎng)絡，支援有需要的長者提升長者自我

3、管理健康能力，預防及延遲因病而產(chǎn)生的殘障。,服務對象,此先導試驗計劃服務約560個的高危長者社區(qū)專項義工培訓和發(fā)展：長者義工及社區(qū)義工,服務內(nèi)容(1),建立資訊交換平臺，支援經(jīng)常進出醫(yī)院的弱老（高危長者),高危長者通報表,每月高危長者名單更新表,高危個案入院及離院支援,高危長者入院,雅麗氏何妙齡那打素社康護理服務/救世軍個案經(jīng)理,,,入院：通報內(nèi)科病房交換高危長者的資料、生活背景及支援系統(tǒng),,離院支援: 社區(qū)支援/服務 /日間醫(yī)院（

4、PT/OT/Fall Prevention Program) 、社康護理服務(護理服務、家居安全評估、 家居改裝、復康評估及訓練、輔助器具評估及使用),1.雅麗氏何妙齡那打素醫(yī)院(大埔) 長者外展精神科服務2.老人科外展醫(yī)療服務提供一平臺讓家人、長者、醫(yī)生及個案經(jīng)理，透過個案診斷、治療、個案諮商的形式 促進四方面的溝通,服務內(nèi)容(2) 專科外展醫(yī)療協(xié)作服務:,服務內(nèi)容(3) 正規(guī)社區(qū)支援服務日間中心(長托,

5、暫托)綜合家居照顧服務,復康治療,服務內(nèi)容(4) 非正規(guī)支援服務 護老至叻星 :自我管理健康課程專業(yè)義工: 紅十字會 上門家訪 / 量血壓 / 探熱服務 / 健康資訊介紹 運動 / 購物 / 陪伴往散步 / 護送覆 離院專項家居改善計劃:大埔扶輪社及救世軍合辦 專業(yè)義工夜間探訪社區(qū)長者健康關懷月- 護老家庭推廣,護老至叻星

6、:自我管理健康課程,紅蘋果大使義工訓練(朋輩輔導),吃得健康,坐言起行,自我管理健康課程 疾病認識及預防,自我管理健康課程吃得健康,自我管理健康課程坐言起行,社區(qū)防跌計劃 (太極不倒翁),紅十字會專業(yè)義工,大埔扶輪社及救世軍 離院專項家居改善計劃,,地區(qū)義工團體、醫(yī)療及專業(yè)義工協(xié)作計劃 風中暖流計劃(寒冬送暖、出入 院支援) 每年探訪超過50位高危 長者,社區(qū)教育 社區(qū)長者健康關懷月-護老家庭推廣,

7、總結,大埔獲世衛(wèi)確認為全球第90個安全城市，強化地區(qū)跨專業(yè)／界別合作平臺透過醫(yī)社跨界別的溝通平臺，不但突破地區(qū)團體的框架，亦能為社區(qū)弱老提供適時的正規(guī)及非正規(guī)的支援未來的日子，更會推動長者參加自我管理健康課程(Chronic Disease Self-management Programme)，透過朋輩輔導，增加其預防及改善健康的信心和動力,鳴謝協(xié)作團體雅麗氏何妙齡那打素醫(yī)院(大埔)大埔區(qū)議會老人服務工作小組大埔扶輪社