惡性骨腫瘤影像診斷

1、惡性骨腫瘤影像診斷,,惡性骨母細胞瘤,罕見，低度惡性，原發(fā)或由良性骨母細胞瘤多次手術后復發(fā)而來臨床：疼痛較良性骨母細胞瘤明顯，可有軟組織腫塊、關節(jié)功能障礙，脊髓壓迫癥狀病理：有成骨細胞、破骨細胞性多核巨細胞、未成熟的腫瘤性成骨，可見廣泛性出血及囊變X線表現：,惡性骨母細胞瘤X線表現,①骨質破壞：早期類似骨巨細胞瘤；漸大片溶骨性破壞，其內可呈囊狀或多格樣，與正常骨分界較清②腫瘤鈣化：破壞區(qū)內可有斑點狀或片狀鈣化，但鈣化較良性者模

2、糊。③軟組織腫塊形成，嚴重者可侵犯鄰近骨組織④一般無骨膜反應,骨肉瘤,最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤 臨床表現實驗室檢查：堿性磷酸酶增高病理:腫瘤性成骨細胞，腫瘤性骨樣組織，腫瘤骨，三者比例不一致x線表現不同 （溶骨型、混合型、成骨型）X線表現：骨肉瘤的早期診斷骨肉瘤的鑒別診斷骨肉瘤的亞型,,,,,,骨肉瘤的臨床表現,好發(fā)于青春期（11~30歲），四肢長骨為最好發(fā)部位，尤以股骨下端、脛骨上端最多見病程長短不一，一般在兩個月以

3、內。癥狀體征分： ①早期：常無癥狀、可有局部非常輕微的隱痛 ②中期：典型，疼痛（尤以夜間為甚）、 腫脹、功能障礙、局部皮溫增高 ③晚期：疼痛不能緩解，腫瘤極度增大，表面 靜脈擴張，惡病質，轉移癥狀，病理 骨折,,骨肉瘤的X線表現1,1.骨質破壞：彌漫性浸潤性，邊不清2.軟骨破壞：骺板、骨骺軟骨、關節(jié)軟骨早期可暫時阻止腫瘤蔓延，但惡性度高或

4、晚期可被破壞，表現為臨時鈣化帶改變、累及關節(jié)3.腫瘤骨形成①象牙質樣腫瘤骨；②棉絮狀腫瘤骨，多見于腫瘤中心部的髓腔、松質骨、軟組織塊內； ③針狀腫瘤骨4.腫瘤軟骨：環(huán)形或半環(huán)形鈣化,骨肉瘤的X線表現2,5.骨膜增生和增生骨膜的再破壞：①骨膜增生形態(tài)各異；②骨膜增生中斷，代表被腫瘤破壞，可形成典型骨膜三角6.殘留骨：其內可見骨小梁結構7.病理骨折：6~10%，可見大量瘤性骨痂形成，較少見到新生骨8.軟組織改變：邊清或模糊，其內可

5、有各種形態(tài)的腫瘤骨或腫瘤軟骨9.血管造影表現：血管增粗扭曲，腫瘤血管湖，瘤性動靜脈瘺，血管中斷，腫瘤著色,股骨骨肉瘤肺轉移,左肱骨骨肉瘤右肋骨轉移,半年后,骨肉瘤生長迅速,第一次,骨肉瘤跨關節(jié),骨肉瘤位于骨內,左上頜骨成骨肉瘤,,Gd-DTPA,Gd-DTPA,骨肉瘤的早期診斷,①線樣透光區(qū)：腫瘤沿哈氏管進行浸潤破壞②篩孔樣透光區(qū)：腫瘤沿伏克曼氏管浸潤破壞③局部骨骼無肯定破壞而有線樣骨膜反應；局限性小破壞區(qū)④一側骨皮質局限性骨

6、質疏松或輕微破壞變?、菀粋刃蚤L短不等、密度較淡的線樣骨膜反應發(fā)生再破壞⑥松質骨出現局限性棉絮樣骨密度增高影等,,骨肉瘤的鑒別診斷,1.骨髓炎:①骨破壞. ②破骨與成骨. ③骨膜反應.④軟組織改變. ⑤短期隨訪.2.疲勞骨折:慢性勞損史,追蹤短期多無變化3.軟骨肉瘤:環(huán)形、半環(huán)形鈣化4.纖維肉瘤:好發(fā)于骨干，無鈣化及骨膜反應5.尤文氏瘤:有發(fā)熱及白細胞增多等癥狀，無瘤骨，對放療敏感6.成骨性轉移:年齡較大，常多發(fā)，與正常

7、骨分界清楚,,骨肉瘤的亞型,1.皮質旁骨肉瘤/骨旁骨肉瘤2.毛細血管擴張型骨肉瘤3.多發(fā)性骨肉瘤4.繼發(fā)性骨肉瘤5.放射誘發(fā)骨肉瘤6.家族性骨肉瘤7.先天性骨肉瘤8.骨外骨肉瘤或熱衷者骨肉瘤 為原發(fā)或繼發(fā)于骨化肌炎及畸胎瘤,,,,,皮質旁骨肉瘤/骨旁骨肉瘤,來自骨膜 、骨皮質附近結締組織或骨皮質表面的成骨性結締組織腫瘤附于骨表面或骨皮質，可有蒂與骨相連發(fā)病年齡較大，常見于股骨下端腘窩，脛肱骨次之。病程長，癥狀輕

8、X線分硬化、發(fā)團、骨塊、混合四型,,毛細血管擴張型骨肉瘤,多見于男性，10~20歲青少年，多發(fā)于股骨下端及肱骨近端臨床表現：疼痛、腫脹、關節(jié)功能障礙病理：巨大囊性病變、僅間隔內有惡性 細胞X線主要表現：溶骨性破壞、軟組織腫脹及骨膜三角、無硬化，要與動脈瘤樣骨囊腫將鑒別。,,繼發(fā)性骨肉瘤,可繼發(fā)于畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥、成骨不全、骨梗死、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤等。,,惡性軟骨母細胞瘤,又稱成軟骨細胞肉瘤、

9、軟骨母細胞肉瘤、惡性成軟骨細胞瘤病理：低度惡性但易復發(fā)。由幼稚的軟骨母細胞和多核巨細胞組成，可出血壞死。臨床：非常罕見，預后較軟骨肉瘤好。進行性疼痛、腫脹，夜間為甚。X線：好發(fā)于長骨骨骺板，其他骨亦可見。早期骨質疏松，繼之變不清、不規(guī)則之骨質破壞，顯示破壞骨骺、骨干。內可見條狀、網狀鈣化。大量密度淡且不規(guī)則之骨膜反應。可有軟組織腫塊。,軟骨肉瘤,分中心型和周圍型，這兩型又有原發(fā)和繼發(fā) (骨軟骨瘤、畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥、軟骨

10、粘液樣纖維瘤)之分病理：腫瘤性軟骨細胞、鈣化、骨化臨床：發(fā)病率僅次于骨肉瘤，病程較長，原發(fā)者小于30歲，繼發(fā)者大于40歲，局部腫塊X線：中心型、周圍型（見后）鑒別：骨肉瘤、巨細胞瘤、骨感染,軟骨肉瘤X線表現,中心型：長骨干骺端骨髓腔內大囊狀透光區(qū)，內見鈣化，骨膜反應，骨膜三角，軟組織腫塊 扁骨不規(guī)則囊狀膨脹性骨質破壞，點環(huán)狀鈣化，針樣瘤骨，軟組織腫塊，可有骨膜反應周圍型：多數為軟骨類腫瘤惡變，少數為原發(fā)（又稱皮質旁軟骨肉

11、瘤）,腭骨軟骨肉瘤,＋c,＋c,皮質旁軟骨肉瘤,病理：起源于骨表面的成軟骨細胞臨床：30歲以下，局部持續(xù)疼痛和硬性腫塊X線：長骨干骺部和干骺骨干交界處骨皮質外軟組織腫塊，內可有各種鈣化和瘤骨，鄰近骨膜反應、骨皮質侵蝕鑒別：皮質旁骨肉瘤,其它類型軟骨肉瘤,軟組織軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤透明細胞軟骨肉瘤先天性軟骨肉瘤繼發(fā)性軟骨肉瘤:內生軟骨瘤、骨軟骨瘤、Ollier’s病、Maffucci’s綜合征等,內生軟骨肉

12、瘤惡變,骨纖維肉瘤1,病理：成纖維性結締組織肉瘤，腫瘤細胞(成纖維細胞為主)產生縱橫交錯的膠原纖維束。臨床：男多于女，21～40歲多發(fā)，四肢長骨干骺端尤脛骨股骨多見，病程較緩慢，局部疼痛腫脹。多為單發(fā)，多發(fā)罕見。X線：囊狀、斑片狀溶骨性骨質破壞為主，可有絮狀瘤骨、鈣化斑點和條狀殘留骨，軟組織塊較小，骨膜反應一般不能顯示，常見病理骨折。血管造影：血管增多、不規(guī)則、粗細不均，腫瘤染色，靜脈早顯，分化差區(qū)血管豐富，壞死及血腫區(qū)無血管。鄰

13、近血管受壓甚至阻塞。,骨纖維肉瘤2,鑒別：溶骨性骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性巨細胞瘤、單發(fā)骨轉移瘤、滑膜肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫繼發(fā)性纖維肉瘤：繼發(fā)于骨纖維異常增殖癥、骨巨細胞瘤、畸形性骨炎、慢性骨髓炎、內生軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨梗死、外傷、造釉細胞瘤等,骨膜纖維肉瘤,病理：起源于骨外膜，病理同骨纖維肉瘤臨床：較骨纖維肉瘤少見，男多于女，青壯年多見，局部腫塊，疼痛輕且出現晚X線：皮質旁軟組織腫塊，骨質可正常、局部粗糙或光滑壓跡、蟲蝕狀骨質破壞

14、甚至達骨髓腔，可有骨膜反應鑒別：皮質旁軟骨肉瘤、皮質旁骨肉瘤、骨外尤文肉瘤,肺轉移,骨惡性纖維組織細胞瘤,又稱纖維組織細胞肉瘤、黃色纖維瘤、纖維性組織細胞瘤、幼年性黃色肉芽腫病理：雙向生長(腫瘤性成纖維細胞和組織細胞共存)，花瓣狀或輪輻狀排列的梭形細胞，多核巨細胞，炎性細胞(淋巴為主)臨床：較少見，男多于女，30～50歲，好發(fā)股骨和脛骨。輕微疼痛＋腫塊。X線：多位于干骺端或骨骺，邊不清之溶骨性骨質破壞，但邊界相對較規(guī)整，其附近軟

15、組織腫塊較大，骨膜反應少見。鑒別：骨纖維肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細胞瘤、骨髓瘤等。,MRI——T1WI,骨血管肉瘤,又稱：脈管肉瘤/惡性骨血管瘤/惡性血管內皮瘤/血管內皮肉瘤病理：海綿樣血管腔隙＋不典型內皮細胞臨床：罕見，男多于女，骨盆最多，病程慢，局部疼痛＋腫脹，可血管搏動、壓痛。X線：不同形態(tài)的骨質破壞，放射狀骨針，明顯的軟組織腫塊。肺肝腦骨的早期溶骨性轉移。血管造影：大量不規(guī)則迂曲腫瘤血管、動靜脈瘺、靜脈早顯、新生雜亂血管

16、、腫瘤血管湖等。鑒別：骨巨細胞瘤、骨肉瘤、網織細胞肉瘤、尤文肉瘤、骨轉移瘤等。,神經纖維肉瘤,又稱惡性神經鞘瘤病理：來源于神經纖維瘤(多數)或神經鞘瘤，與纖維肉瘤類似臨床：極罕見，疼痛＋腫脹X線：與骨纖維肉瘤相似：溶骨性骨質破壞，破壞骨皮質形成軟組織腫塊，易病理骨折，一般無骨膜反應。,骨脂肪肉瘤,病理：起源于骨髓脂肪組織，浸潤性生長包膜不完整，分粘液瘤型、脂肪瘤型、低分化型、未分化型臨床：極罕見，男多，股骨脛骨多見。進行性疼痛

17、＋腫塊，AKP升高，可肺骨轉移X線：長骨干骺端偏心性骨質破壞、浸潤性擴展，邊不清，破壞區(qū)密度類似軟組織、分化好者可更低，一般無骨膜反應，可見軟組織腫塊，偶可骨性包殼、病理骨折鑒別：骨肉瘤,腰四右側椎體及椎弓根,骨髓瘤,漿細胞病的一種，又稱漿細胞瘤、漿細胞性骨髓瘤、漿細胞肉瘤、骨髓瘤病、彌漫性骨髓瘤病、播散性骨髓瘤病分多發(fā)和單發(fā)，多發(fā)常見，單發(fā)少見通常所說的骨髓瘤，是指多發(fā)性骨髓瘤,多發(fā)性骨髓瘤1,病理：起源于骨髓未分化的網織細胞

18、，瘤細胞有向漿細胞分化的特性，而致巨細胞異常增生，分漿細胞型(小細胞)和網狀細胞型(大細胞)。臨床：常見的骨惡性腫瘤，僅次于骨肉瘤。男多于女，40～60歲多見，好發(fā)于含紅骨髓的骨骼。無癥狀期：1～5年，可有血沉加快、尿蛋白、血清M球蛋白。癥狀體征：疼痛、貧血、軟組織腫塊、骨外骨髓瘤、慢性腎衰、易感染、粘滯性過高綜合征(M球蛋白)實驗室：全血減少、尿本-周蛋白、高球蛋白血癥(M型多見)、骨髓象見漿細胞系增生性反應(具有診斷性意義)

19、。,多發(fā)性骨髓瘤2,X線：復雜，一般分為四型：Ⅰ骨質無明顯變化：10％，一般病灶＜ 4×5mm，局限于骨髓內，MRI可發(fā)現。Ⅱ骨質疏松：骨密度普遍減低，脊椎可呈魚脊骨狀。Ⅲ骨質破壞：局限性骨質破壞(穿鑿樣)，廣泛性骨質破壞(顱骨、脊椎、骨盆、長骨、肋骨、鎖骨、頜骨)。Ⅳ硬化型：單純骨質硬化或囊狀破壞區(qū)周圍彌漫性骨質硬化。,多發(fā)性骨髓瘤3,血管造影：供血動脈增粗、病理血管、腫瘤染色、動靜脈瘺等早期診斷：①中老年不明原因

20、較難定位的骨痛；②不明原因的貧血和血沉加快；③不明原因的反復感染；④血清異常蛋白及尿本-周蛋白；⑤X線上不明原因的骨質疏松。鑒別：老年性骨質疏松、甲旁亢、骨轉移瘤、骨巨細胞瘤；硬化型與成骨性骨轉移、石骨癥、畸形的骨炎等鑒別。,多發(fā)性骨髓瘤（硬化型）1,多發(fā)性骨髓瘤（硬化型）2,單發(fā)骨髓瘤1,診斷應慎重：也可能為多發(fā)骨髓瘤的一部分病理：除單發(fā)外，同多發(fā)性骨髓瘤臨床：非常少見。胸、股、脛骨為多，局部疼痛＋腫塊，可病理骨折，全身癥狀不明

21、顯，實驗室一般無異常X線：單囊或多房狀溶骨性骨質破壞，少數呈硬化型。脊椎可壓扁，肋骨易骨折形成軟組織腫塊，長骨多房者類似骨巨細胞瘤。鑒別：骨巨細胞瘤、骨肉瘤、骨轉移瘤、骨囊腫、局限性骨膿腫,單發(fā)骨髓瘤2,診斷標準：①單骨、單病灶，活檢證實為骨髓瘤；②全身癥狀、體征不明顯；③尿無本-周蛋白；④除病變局部外，其余多部位多次骨髓檢查陰性；⑤全身其余骨骼無異常X線表現；⑥長期(＞3年)觀察病變無擴散。,尤文肉瘤,又稱尤文瘤、骨內

22、皮細胞瘤、圓形細胞肉瘤、骨髓網織肉瘤病理：來自骨髓未成熟網狀細胞臨床：10～25歲好發(fā)，類似于骨感染的全身癥狀，局部疼痛、腫塊。轉移早且廣泛X線：廣泛的蟲蝕狀骨質破壞，骨膜反應(蔥皮樣)，軟組織腫塊早鑒別：急性骨髓炎、轉移性成神經細胞瘤、應力性骨折、骨干結核、網織細胞肉瘤、骨肉瘤、何杰金氏病、骨嗜酸性肉芽腫特例：骨外尤文肉瘤,四個月后,右恥骨尤文瘤顱骨轉移,尤文肉瘤與骨髓炎鑒別,骨網織細胞肉瘤,病理：起源于骨髓網織細胞的略有變

23、異的惡性淋巴性腫瘤，網織纖維＋腫瘤細胞(增生明顯的未成熟瘤細胞、產生網狀纖維的瘤細胞、吞噬細胞)臨床：很少見，男多于女，20～45歲好發(fā)，四肢長骨干骺端多見，病程緩慢(數月)，局部疼痛，全身癥狀較輕。X線：長骨者蟲蝕狀或斑片狀溶骨性骨質破壞，以髓腔破壞為主，可侵犯骨皮質(不對稱)，多無骨膜反應，有軟組織塊及病理骨折。累及關節(jié)可有關節(jié)積液。早期多無轉移。特例：多發(fā)性/繼發(fā)性骨網織細胞肉瘤鑒別：尤文肉瘤、何杰金氏病、淋巴肉瘤、骨纖維

24、肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤、骨髓炎,白血病1,病理：大量未成熟和形態(tài)各異的白細胞廣泛無控制性增生，可累及骨骼，以中幼、晚幼為主，紅細胞系減少。分急性、慢性，淋巴細胞性、非淋巴細胞性(粒細胞性、單核細胞性)臨床：常見病，骨浸潤多發(fā)生于兒童，急性白血病50～70％累及骨，慢性者40％。男多于女，常多骨受累，以長骨多見急性白血病起病急，病程短，進行性貧血、皮膚粘膜出血，可發(fā)熱脹痛慢性白血病發(fā)病緩慢，慢性衰竭表現，晚期可有骨脹痛。血象、血生化

25、(尿酸↑)、染色體(慢性pH1陽性)骨髓象：具確診價值,白血病2,影像：MRI早于X線且更敏感。X線：★兒童：顱骨溶骨性破壞＋軟組織塊。長骨局限性骨質疏松，干骺端透亮帶，溶骨性破壞，薄層/蔥皮狀/骨針狀骨膜反應；晚期骨硬化，可病理骨折。脊椎普遍骨質疏松，椎體楔形或雙凹形，椎間隙不窄。 ★成人：骨改變較兒童晚、輕、少。多見于脊椎骨盆等扁骨，輕度骨質疏松，溶骨性破壞，少數晚期廣泛硬化，骨膜反應少，肋骨易病理骨折。鑒別：壞血病、骨轉移瘤

26、、多發(fā)性骨髓瘤,白血病3 ——特例：綠色瘤,病理：分粒細胞型(多數)和淋巴細胞型，主要累及骨膜、硬腦膜、韌帶組織，剖面呈碧綠色、在空氣或陽光下迅速消失，不成熟粒/淋巴細胞＋網狀基質臨床：很少見，好發(fā)于青少年。急性白血病型同急性白血病；腫瘤型—顱面部青色如出血樣腫塊，突眼等。X線：眼眶/顳骨/鼻竇/肋骨/胸骨/脊椎/骨盆等膨脹性破壞或半圓形骨質缺損，可軟組織塊，可放射狀瘤骨，顱骨常多發(fā)，長骨可類似白血病表現。,骨惡性淋巴瘤1,分類：,

27、少見，男多于女，無高峰年齡段，股骨最多,惡性淋巴瘤——何杰金氏病,國外多見，國內少見，2～4年后累及骨骼病理：成組淋巴結腫大，各型細胞比例不同分四型(見前)臨床：30歲左右成年人多見，男多于女，多起自某處累及骨，脊柱之下胸椎、上腰椎多見。分副肉芽腫期、肉芽腫期、肉瘤期。X線：①溶骨型：最多見，以溶骨性破壞為主，多為骨外病灶累及，無骨膜反應；②成骨型：少見，高密度均勻增高，常有骨膜反應；③混合型：同時存在成骨與溶骨。除椎體壓縮

28、外，一般無病理骨折。鑒別：骨轉移瘤,T9 B細胞淋巴瘤,上頜骨惡性淋巴瘤,惡性淋巴瘤——非何杰金氏病,骨原發(fā)罕見，多為骨外侵犯病理：①低度惡性有小淋巴細胞性、濾泡性、混合性；②中度惡性有大細胞為主的濾泡性、彌漫性小裂細胞性、彌漫性混合型小及大細胞性、大細胞彌漫性；③高度惡性有大細胞免疫母細胞性、淋巴母細胞性、小無裂細胞性。臨床：中年人脊柱骨盆股骨好發(fā)，乏力發(fā)熱淋巴結大，局部疼痛腫脹。X線：骨質疏松、溶骨性破壞常夾雜

29、成骨性改變，可有骨膜反應及軟組織腫塊；15％以硬化為主。鑒別：骨轉移瘤、骨髓瘤、多發(fā)骨淋巴管瘤、血管瘤病、白血病等,骶骨,平片,MRI——T1WI,惡性組織細胞病,來自組織細胞，異常細胞種類繁多、形態(tài)各異，可吞噬大量血細胞、血小板(特征)。臨床：起病急、病程短，迅速全身衰竭。X線：骨質疏松、局限性破壞、可有層狀骨膜反應和軟組織塊，胸部肺紋理增粗紊亂網狀。,滑膜肉瘤,病理：起源于滑膜、滑囊、腱鞘，部分有或假包膜，分梭形細胞為主型、上

30、皮細胞為主型和混合型。臨床：平均年齡30歲，四肢長骨好發(fā)，軟組織腫脹、壓痛，皮溫升高，血管怒張。X線：大關節(jié)附近軟組織腫脹或腫塊，內可有斑點或斑片狀鈣化，侵犯骨致溶骨性破壞或壓迫性萎縮。鑒別：纖維肉瘤、惡性骨巨細胞瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎，脊椎結核。,脊索瘤,病理：來源于殘留或迷離的胚胎性脊索組織，為局部低度惡性腫瘤，有包膜或假包膜，可出血壞死囊變。轉移少見。臨床：骶尾部多見，蝶枕部次之。30～

31、60歲多見。因部位不同而異。X線：脊柱兩端的膨脹性溶骨性骨質破壞，可有軟組織腫塊，內可有鈣化或骨片。鑒別：蝶枕部顱咽管瘤、鼻咽癌、垂體瘤；骶尾部軟骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤,骨惡性間葉瘤,又稱惡性間葉細胞瘤、間葉肉瘤、惡性間充質瘤，極罕見。病理：腫瘤內有多種類型的分化和不同的組織結構，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。臨床：無特征性，表現復雜。X線：進展迅速的骨質破壞，軟組織腫脹，破壞區(qū)內可有殘留骨、瘤骨、鈣化，多無骨膜反應。,長骨

32、造釉細胞瘤,低度惡性，上皮包含性來源很少見，病程緩慢，多以年計。脛骨最多。局部腫脹，間隙疼痛。X線：單囊或多囊狀、偏心性、膨脹性溶骨性骨質破壞，骨皮質消失為特征性表現，一般無骨膜反應，可轉移鑒別：非骨化性纖維瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、轉移瘤等,骨平滑肌肉瘤,極罕見溶骨性骨質破壞，邊不清，多無骨膜反應，軟組織塊，瘤內可見骨梗死為其特征(破壞區(qū)內有硬化環(huán)之囊狀透亮區(qū))。,骨橫紋肌肉瘤,非常罕見X線無特征性。溶骨性骨質