骨腫瘤鑒別診斷攻略

1、骨腫瘤與腫瘤樣變的X線診斷分析,,骨與周圍組織、骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)在Ｘ線膠片上形成天然的不同密度（不同黑白）的對(duì)比，為骨骼系統(tǒng)疾?。鼐€診斷創(chuàng)造了極為有利條件，故而Ｘ線平片對(duì)骨骼系統(tǒng)疾病的檢查有重要的價(jià)值。,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)檢查一樣，需要有一個(gè)周密的分析步驟，旨在于不遺漏任何一個(gè)哪怕是微小的改變，以期達(dá)到正確診斷的目的，具體步驟如下：,一、區(qū)分正?；虿∽?此系非常重要而關(guān)鍵的診斷第一關(guān)。區(qū)分正常或病理看來容易，其實(shí)并不簡(jiǎn)單，有時(shí)是非常困

2、難的。因?yàn)檎：驼Ｗ儺惙秶鷺O其寬廣。,二分髕骨,喙鎖韌帶籽骨,勾狀枕骨粗隆,軟骨島,生長(zhǎng)障礙線,透亮橈骨結(jié)節(jié),肱骨髁上突，與骨軟骨瘤鑒別,跟骨竇（先天骨小梁稀少，內(nèi)含骨髓）,二、病灶分析,進(jìn)一步區(qū)分腫瘤抑或是炎癥？還是別的疾患？分析時(shí)要注意病變是局部原發(fā)？或繼發(fā)？還是全身系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)？,1、全身系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn),1、 全身性發(fā)病，范圍廣泛。2、 多骨發(fā)病，可呈對(duì)稱性、偏心性或雙側(cè)發(fā)病而具有單側(cè)為主的傾向。,單發(fā)性骨軟骨瘤

3、,多發(fā)性骨軟骨瘤,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病,多發(fā)性內(nèi)生性骨軟骨瘤,多發(fā)性骨髓瘤,2、 區(qū)分感染與腫瘤,有的骨感染與早期惡性腫瘤的X線表現(xiàn)極為近似，難以區(qū)分，若將炎癥誤為惡性腫瘤，就會(huì)因截肢而致殘；反之，惡性腫瘤誤診為炎癥則會(huì)誤失治療時(shí)機(jī)，將造成不可挽回的后果，,以下幾項(xiàng)有助于區(qū)分。,1、 病變范圍：炎癥病變一般范圍較為廣泛；腫瘤大都比較局限，好向旁側(cè)或橫向發(fā)展。,慢性骨髓炎 骨巨細(xì)胞瘤,2、 病變發(fā)展過程：一般骨感染破壞大多數(shù)隨病程進(jìn)展而逐漸趨

4、向修復(fù)；骨腫瘤破壞則常為越來越趨向明顯。,3.骨破壞與增生的聯(lián)系：骨感染的破壞和增生常相互聯(lián)系而并存，破壞周圍常有修復(fù)改變，二者聯(lián)系密切；而腫瘤的破壞和增生多互不聯(lián)系，破壞周圍少有修復(fù)改變。,骨髓炎 骨結(jié)核 骨肉瘤,4、 骨膜反應(yīng)：炎癥的骨膜反應(yīng)開始常不規(guī)則，以后逐漸趨向成熟，由不整到光滑而規(guī)則。骨腫瘤開始常較光滑，隨后變?yōu)槟：?、殘缺中斷或破壞消失?5、 軟組織改變：骨感染多為軟組織腫脹，邊界不清。腫瘤多為軟

5、組織腫塊，惡性腫瘤在骨破壞周圍形成軟組織腫塊，其中又有瘤骨，則是骨肉瘤X線診斷的重要依據(jù),骨髓炎與對(duì)側(cè)相比見軟組織腫脹,股骨下端骨質(zhì)破壞，骨內(nèi)及軟組織內(nèi)大量絮狀、團(tuán)塊狀、放射狀腫瘤骨形成,股骨骨肉瘤,6、 動(dòng)態(tài)觀察：在炎性病變的進(jìn)展中，大多是破壞與修復(fù)相間進(jìn)行，而骨惡性瘤往往是持續(xù)性進(jìn)展。但若病變進(jìn)展得太快，2-3周內(nèi)就出現(xiàn)較大范圍的破壞，臨床上又有急性感染病史，很可能是急性化膿性炎癥。所以破壞過于迅速常常是感染，而不是腫瘤。,三、

6、骨腫瘤分析,（一） 原發(fā)或繼發(fā)？良性或惡性？對(duì)良、惡性腫瘤鑒別需注意以下幾項(xiàng)：1、 生長(zhǎng)情況：良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，無轉(zhuǎn)移，亦不侵及鄰近組織，但可因壓迫而變形、移位；惡性腫瘤生長(zhǎng)快，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，易侵犯臨近組織。,2、 病變形態(tài)：良性腫瘤多為囊狀擴(kuò)張，邊緣清楚，一般無骨膜反應(yīng)（少數(shù)或有單層骨膜反應(yīng)）,通常不侵及骨骺及關(guān)節(jié)。惡性的多為彌漫性浸潤(rùn)，邊緣模糊，常有層狀、放射狀或袖口狀骨膜反應(yīng)，并可破壞骺板軟骨或關(guān)節(jié)軟骨。,骨肉瘤

7、 尤文肉瘤 骨囊腫,,骨膜反應(yīng)類型,單層骨膜反應(yīng),肥厚性骨關(guān)節(jié)病,骨樣骨瘤,多層（蔥皮樣）骨膜反應(yīng),股骨近端骨肉瘤,Codman 三角,放射狀骨膜反應(yīng),拱壁樣骨膜反應(yīng),骨膜軟骨肉瘤,3、 骨源性或非骨源性骨源性腫瘤：骨破壞開始于骨組織，并直接向骨內(nèi)外發(fā)展。非骨源性腫瘤：骨破壞來自骨外，范圍較小，病損輕微，可使骨受壓、凹陷或變形

8、。,4、 皮質(zhì)良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常膨脹性的向外生長(zhǎng)，骨皮質(zhì)凹陷變薄；惡性腫瘤的骨皮質(zhì)常在病變局部呈侵蝕或蟲蝕樣破壞。,軟骨粘液樣纖維瘤,巨細(xì)胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,5、 髓腔A、 膨脹型增寬：表明病變進(jìn)行緩慢，病程較長(zhǎng)。 B、 閉塞：多見于泛發(fā)性骨皮質(zhì)增厚征、石骨癥和蠟油樣骨病等癥。C、 溶骨性破壞：多見于轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、勒—雪氏病。,骨囊腫,蠟油樣骨病,骨轉(zhuǎn)移瘤,6、病灶密度 軟骨性來源：鈣化 骨性來源：骨

9、化、瘤骨形成,軟骨基質(zhì)鈣化：斑點(diǎn)狀 棉絮樣 環(huán)狀、弓狀,內(nèi)生軟骨瘤，斑點(diǎn)狀及弓狀鈣化,CT或MRI進(jìn)一步判斷腫瘤基質(zhì),動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,軟骨粘液樣纖維瘤,軟骨基質(zhì)鈣化,內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤（繼發(fā)于骨軟骨瘤） 肋骨軟骨肉瘤,骨樣基質(zhì)的骨化,斑片致密骨化 云層狀骨化 象牙樣骨化,骨樣基質(zhì)的骨化

10、,骨肉瘤 骨樣骨瘤,7、 軟組織：良性腫瘤一般不侵犯軟組織或形成腫塊，如形成，邊緣亦較清楚；而惡性腫瘤常累及軟組織并產(chǎn)生腫塊，其中可見有瘤骨。,骨肉瘤,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,8、 血管造影（較少用）：根據(jù)腫瘤血管的出現(xiàn)、畸形、動(dòng)靜脈瘺和腫瘤染色等征象，對(duì)鑒別良惡性具有重要價(jià)值。,（四） 組織類型的推斷,一般來說，骨腫瘤的組織類型，根據(jù)X線特征，參考年齡、性別、發(fā)病部位亦及其臨床表現(xiàn)

11、，相當(dāng)一部分是可以做到組織類型的判斷。,按腫瘤發(fā)病率,1.骨的原發(fā)腫瘤，良性多于惡性，約3：12.在良性腫瘤中，骨軟骨瘤占首位，次為巨細(xì)胞瘤。惡性腫瘤（占全身所有惡性腫瘤的1.5%）中，骨肉瘤居首位，占原發(fā)骨惡性腫瘤的30%，其次是軟骨肉瘤和纖維肉瘤。通常骨肉瘤為軟骨肉瘤的1~2倍，纖維肉瘤的3-4倍。,按年齡因素,年齡對(duì)X線診斷極為重要。診斷時(shí)不知道年齡，會(huì)給診斷增加許多困難。因?yàn)椴煌哪挲g組各有其好發(fā)的腫瘤。,1.若嬰兒發(fā)生多發(fā)性

12、溶骨性破壞，應(yīng)首先考慮急性白血病或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，在兒童或少年，尤文氏瘤發(fā)病占首位。2.青年最好發(fā)生骨肉瘤、骨軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤。巨細(xì)胞瘤多見于成年人，20歲以前少見，但亦有個(gè)別例外。,3、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤與尤文氏瘤：早期X線表現(xiàn)基本相同，很難區(qū)分，但其發(fā)病年齡迥異。網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤多在中年發(fā)病（40歲左右）而尤文氏瘤則大多發(fā)病于青少年。,4、 老年人出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的溶骨性病變，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤，其次是纖維肉瘤，一般較少或不考慮骨肉瘤。

13、,按性別,1.性別診斷的重要性僅次于年齡。2.有許多骨病僅男性患病，女性僅起遺傳作用，如血友病和晚發(fā)型脊椎骨骺發(fā)育不全等。有材料統(tǒng)計(jì)，在全部腫瘤中，男性僅比女性多1.5%。骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤等，男性均多于女性。,按部位,1.骨腫瘤好發(fā)于同類細(xì)胞最活躍的部位，因此，發(fā)病部位亦具有重要診斷價(jià)值。2.干骺端是最好發(fā)病的區(qū)域。這是因?yàn)楦慎繀^(qū)的細(xì)胞生長(zhǎng)最為活躍。除腫瘤以外，許多其它病變，如骨感染、骨結(jié)核、代謝、內(nèi)分泌和粘多糖等疾患

14、亦常先在這里發(fā)病，應(yīng)當(dāng)特別注意分析。,骨腫瘤和腫瘤樣病變的常見發(fā)病部位,,造釉細(xì)胞瘤 骨纖維發(fā)育異常,骨樣骨瘤，應(yīng)力骨折 慢性骨髓炎,纖維性骨皮質(zhì)缺損 非骨化性纖維瘤,骨軟骨瘤,骨肉瘤,關(guān)節(jié)骨軟骨瘤（半肢骨骺發(fā)育異常）,骨纖維異常增殖癥,骨纖維肉瘤,尤文肉瘤，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,軟骨粘液樣纖維瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,內(nèi)生軟骨瘤，軟骨肉瘤單純骨囊腫、

15、骨纖化膿性骨髓炎,軟骨母細(xì)胞瘤（兒童）骨巨細(xì)胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、結(jié)核）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,橫向,年齡與部位相結(jié)合,尤文氏瘤，1-10歲多發(fā)生于長(zhǎng)骨，10-30歲多發(fā)生于扁骨。青少年＋骨骺病灶＝軟骨母細(xì)胞瘤青壯年＋骨骺病灶＝骨巨細(xì)胞瘤,17歲,軟骨母細(xì)胞瘤,按病變數(shù)目,良惡性骨腫瘤大多為原發(fā)，常單一骨骼受累。多發(fā)性的骨腫瘤有：良性：骨軟骨瘤、骨纖

16、維異常增殖癥、軟骨瘤、巨細(xì)胞瘤、血管瘤惡性：骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤,1、 同一種腫瘤，因其所在部位不同而可有不同的生物學(xué)特性。如在四肢遠(yuǎn)端的軟骨瘤，大多為良性；而發(fā)生在軀干骨（如骨盆、脊椎、肋骨）者則常具有潛在惡性，即腫瘤愈靠近軀干，惡性的趨勢(shì)越大。2、 胸骨腫瘤，一般不論年齡和表現(xiàn)如何，惡性者遠(yuǎn)多于良性。,（五） 良惡性腫瘤與發(fā)病部位的關(guān)系,單發(fā)性骨軟骨瘤僅有1%的惡變，而多發(fā)性的惡變率則高達(dá)11—25%，尤多見于寬基底和位于骨盆、脊柱、

17、肩胛骨、肋骨等處者。因此這些部位的骨軟骨瘤需特別注意。當(dāng)發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀加重，生長(zhǎng)迅速增快，腫瘤增大顯著，則常提示有惡變的可能。,（六）良性腫瘤惡變與單發(fā)、多發(fā)以及合并癥的關(guān)系,有的腫瘤的生物學(xué)特性與其組織學(xué)、X線表現(xiàn)常不一致。如巨細(xì)胞瘤，有時(shí)X線檢查和病理檢查均屬良性，但卻發(fā)生了轉(zhuǎn)移。因?yàn)榫藜?xì)胞瘤是一種特殊屬性的腫瘤，良惡性決定于腫瘤細(xì)胞（I—III級(jí)）的多少和比例。,（七） 腫瘤生物學(xué)特性與組織學(xué)、 X線表現(xiàn)的矛盾,分析骨腫瘤是應(yīng)注意的

18、幾個(gè)問題,（一） 腫瘤的X線表現(xiàn)具有多樣性和可變性腫瘤的X線表現(xiàn)是多種多樣的，在發(fā)病過程中的不同階段表現(xiàn)亦各異。例如：青少年患骨肉瘤多為成骨性，40歲以后則溶骨性多見。,（二） 病理組織細(xì)胞間的相互轉(zhuǎn)變（即組織化生）腫瘤成分包括主要細(xì)胞和混雜細(xì)胞。如骨肉瘤在其發(fā)展過程中，可有多種組織成分存在，分主要和非主要細(xì)胞，二者可以互相轉(zhuǎn)化。原來以成骨為主的可以向纖維或軟骨轉(zhuǎn)化，反之亦可。,因此一例X線典型的骨肉瘤，若病理活檢診斷為軟骨肉瘤或纖

19、維肉瘤時(shí)， 這是完全可以理解的（因?yàn)榛顧z的組織可能分別取自這兩個(gè)細(xì)胞）.,小結(jié),X線診斷骨腫瘤有相當(dāng)?shù)目煽啃?。但X線征象僅是疾病的一種表現(xiàn)形式或全身性疾病的一種局部表現(xiàn)。因此，在分析X線征象時(shí)，必須從整體上辯證的看待病變的局部改變。,X線檢查的目的為排出臨床可疑疾患，或由于臨床診斷不明而期望通過X線檢查找出病因，協(xié)助確定病變范圍和程度，確立相應(yīng)的治療方案。因此，X線診斷應(yīng)力求具體。若不能肯定，應(yīng)考慮幾種可能性，并提出何者可能性最大。,謝