手、足、口病培訓(xùn)

1、1,2,手、足、口病的診斷及治療,3,手－足－口－屁病,4,手足口病（Hand－foot－mouth disease）由 腸道病毒引起，主要侵犯兒童，臨床以手、 足、口出現(xiàn)水皰為特征,5,流行概況,1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox A16型1959年將該病命名為“手足口病” 1969年EV71在美國被首次確認EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原

2、體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71,6,流行概況 (EV71),1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標本中分離出。1975年保加利亞：705 例患兒受到感染,其中149 例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44 例死亡。1997年馬來西亞：2628 例發(fā)病,39 例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30

3、 多例患兒死亡 。1998年我國臺灣地區(qū)：129106例HFMD ,其中405 例為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78 例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。,7,流行概況 (EV71),1999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報告局部流行EV71感染2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病2008年安徽阜陽、 海南、廣州,河北等,8,流行概況,2008年中國共報告手足口病病例489073例

4、，發(fā)病率為17.01/10萬重癥病例1165例,占報告病例總數(shù)0.24%死亡病例126例,死亡率為0.0095/10萬，死亡率為0.26‰丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位,死亡數(shù)第一位,9,流行概況,2009年河南、山東等多地流行 河南省至4月7日發(fā)病19.922病例 住院5.965例，重癥344例，死亡18例民權(quán)79例實驗室檢查97.5%為EV71陽性荷澤36例實驗室檢查100%為陽性,10,今年手足口病發(fā)病的特征,流行時間提

5、前發(fā)病人數(shù)增多不同地區(qū)重癥和死亡病例為EV71感染,11,病原學(xué),20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。,12,病 原 學(xué),EV71病毒顆粒無類脂

6、質(zhì)包膜，其神經(jīng)毒素 僅遜于脊髓灰質(zhì)炎病毒?？傻挚挂颐?、乙醇和膽鹽，對酸穩(wěn)定，在PH3.0-10.0病毒能存活，故對胃液、腸液有抵抗力，在-20度~-70℃低溫下可存活數(shù)年,13,EV71毒株各個基因型/亞型流行的地理和年代分布,基因型 流行地區(qū) 流行時間A 美國 1970B1

7、 美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加利亞、日本 1972～1987B2 美國、 1981～1987B3 馬來西亞、澳大利亞、新加坡 1997～1999B4 馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本 1997～2002B5

8、 馬來西亞 2003C1 美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本 1986～2005C2 美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、 1995～2002C3 中國、韓國 1997、2003C4

9、 中國、越南、日本、中國臺灣 1998～2007C5 越南 2005,14,病原學(xué),在56℃環(huán)境下半小時滅活，煮沸則立即死亡。紫外線照射下半小時到1小時及死亡。對各種氧化劑十分敏感，1﹕1000高錳酸鉀溶液、2%碘酊、3%~5%甲醛均可迅速使病毒滅活。而70%乙醇、5%甲酚皂液則無消毒作用,15,傳染源,人

10、是已知的惟一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。,16,傳播途徑,消化道：糞-口傳播呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。

11、醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。,17,易感人群,普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復(fù)感染臺灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52% (176/339家庭接觸)。其中傳染率分別為，同胞84% (70/83)；堂表血親83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%

12、(5/19)。,18,流行特征,四季均可發(fā)病，常見于4～9月份。分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。,19,臨床表現(xiàn),四部曲——主要侵犯手、足、口、臀部四個部位四不像——疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征——不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤,20,臨床表現(xiàn),潛伏期2-6d，短約12-

13、24h前驅(qū)癥狀為口痛、厭食、拒吃及發(fā)熱。然后在口腔和皮膚出現(xiàn)水皰疹或潰瘍。咽損害開始為小的周圍繞以紅暈的1-3mm直徑水皰，不久在軟腭、頰黏膜、舌、齒齦出現(xiàn)類似損害，水皰迅速破裂形成糜爛和潰瘍（4～8mm),21,臨床表現(xiàn),局部淋巴結(jié)大多不腫大，皮疹可先見斑丘疹，后轉(zhuǎn)為呈卵圓形周圍繞以紅暈小而清晰的水皰，有時排列成線形，較水痘水皰小(3～7mm)，常發(fā)生在手指和足趾背、側(cè)面，特別在指甲周圍，但也有波及手指屈面和掌趾。皮疹數(shù)少僅幾個多至

14、幾十個，2-3d后吸收，4-7d后消退,22,臨床表現(xiàn),在嬰兒好發(fā)于臀部、肛門、大腿內(nèi)側(cè)。有時比較廣泛呈全身性。一般病程短而輕，復(fù)發(fā)罕見，但時有慢性間歇性發(fā)作過程,23,實驗室檢查,末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物

15、正常。咽拭子、肛拭子腸道病毒通用型核酸（EV)、柯薩奇病毒A16型核酸(CoxA16)、腸道病毒71型核酸(EV71),24,實驗室檢查,胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。,25,實驗室確診病例,臨床診斷病例符合

16、下列條件之一者，即可診斷為實驗室確診病例：1．自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標本中分離到人腸道病毒2．自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子等標本中檢測到CoxA16 或EV71特異性核酸，或從腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標本等標本中檢測到人腸道病毒的特異性核酸3．血清標本人腸道病毒型特異性中和抗體滴度≥1∶256，或急性期與恢復(fù)期血清腸道病毒特異性中和抗體有4

17、倍或4倍以上的升高。,26,重癥病例,3歲以下多見病情進展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán) 衰竭,27,手足口病重癥患兒早期發(fā)現(xiàn),3歲以下的患兒，病程在5天以內(nèi)，具有以下特征，有 可能在短期內(nèi)發(fā)展為重癥病例：（一）持續(xù)高熱不退（二）精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良（五）高血壓或

18、低血壓（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高（七）高血糖,28,EV71感染嚴重病例的分期,階段1： HFMD/皰疹性咽峽炎 階段2： 神經(jīng)受累階段 腦干腦炎 腦脊髓炎階段3：心肺衰竭 3A：高血壓、出冷汗、高血糖、肌 陣攣

19、 3B：低血壓階段4：恢復(fù)期 心肺衰竭糾正,29,臨床分期,Ⅰ期： 發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足和臀部有皮疹Ⅱ期： 腦脊髓膜炎（表現(xiàn)為急性肢體無力）、無菌性腦膜 炎、腦炎（除有腦膜炎癥狀外，還表現(xiàn)為 意識模糊、 驚厥、抽搐）ⅢA期： 自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、 高血壓、高血糖、血WB

20、C升高、呼吸急促和 心率加快等癥狀，可出現(xiàn)肺水腫，以血壓升高為開始（收縮壓可超過嚴重高血壓定義），持續(xù)數(shù)小時至1d,30,臨床分期,ⅢB期： 心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血。如未獲及時有效治療，收縮壓會逐漸下降，低于同年齡正常值的下限Ⅳ期：恢復(fù)期,31,重癥病例 （神經(jīng)系統(tǒng)）,出現(xiàn)以下情況要引起警覺持續(xù)高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡、抽搐、肢體抖動肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴重腦干腦

21、炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止,32,重癥病例（神經(jīng)原性肺水腫）,早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影,33,重癥病例 （循環(huán)系統(tǒng)）,面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼指（趾）發(fā)紺；出冷汗心率增快或減慢脈搏淺速或減弱甚至消失

22、血壓升高或下降,34,診斷標準,1. 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可無發(fā)熱2. 重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障 礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦 脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸 部X線、超聲心動圖檢查可有異常3. 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié) 合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷4. 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足

23、口病,35,確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸 檢測陽性2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16 或其它可引起手足口病的腸道病毒3．急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它 可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍 以上的升高,36,處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接

24、 觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征    （一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病 的要求進行報告。    （二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。  （三）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留 觀。留觀期間密切觀察病情

25、變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能， 根據(jù)病情給予針對性的治療。   留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn) 可解除留觀。,37,治療,按臨床表現(xiàn)分4個階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累心肺衰竭恢復(fù)期,38,治療,（一）普通病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理2.病毒唑10-15mg/kg/d 口

26、服或靜脈3.維生素C 1-2g/d 靜脈滴注 4.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療措施5 注意觀察有無重癥臨床表現(xiàn)及實驗室異常指標,39,治療 （手足口病期）,重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等無細菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素,40,治療,（二）重癥病例依據(jù)臨床癥狀和體癥，采取相應(yīng)措施積極搶救治療臨床

27、診斷成立，定點醫(yī)院治療,41,實驗室檢查,（1）入院患兒常規(guī)檢查： 三大常規(guī)、CRP、肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、空 腹血糖及心電圖（2）Ⅱ期患兒：輸血前全套血清檢測，腰穿CSF，腦 電圖及頭顱核磁共振，X線胸片（3）Ⅲ期患兒：緊急血氣分析（包括電解質(zhì)、血糖、 乳酸）、緊急床旁X線胸片（4）所有患兒留取標本進行病原學(xué)檢測（咽拭、糞 便、水皰液及腦脊液等）（由專人負責）,42,重癥病例,1.

28、靜脈丙種球蛋白（IVIG）：總量2g/kg，分2～5天， 400mg/kg.d至體溫正常停用，危重癥者可分兩次給予2. 控制顱內(nèi)高壓：甘露醇0.5～1.0g/kg·次，Q4～8h， 根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿3. 糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.5mg/（kg·d），3~5d。Ⅲ期 患兒可考慮用甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大 量不超過1g），

29、病情平穩(wěn)后減量4. 對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚5. 限制補液量及補液速度（60~80ml/kg.d）,43,重癥病例,出現(xiàn)下列表現(xiàn)時有可能轉(zhuǎn)為危重病例（Ⅲ期）：1. 精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐2. 呼吸、心率增快3. 肺部出現(xiàn)羅音或胸片提示肺水腫4. 出冷汗、末梢循環(huán)不良（肢端冷，毛細血管充盈時 間延長 > 3秒）5. 高血壓或低血壓，脈壓差縮小6. 外周血白細胞計數(shù)明顯增高、高血糖或

30、血乳酸升高,44,加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生,大多數(shù)感染不一定表現(xiàn)癥狀，醫(yī)務(wù)人員在診療、護理每一位病人后，均應(yīng)認真洗手或?qū)﹄p手消毒，尤其是給患兒檢診、換尿片、處理病人糞便，或直接接觸病人分泌物、血液、口腔粘膜、皮膚皰疹等高危險操作后。配備使用方便、數(shù)量足夠的洗手設(shè)施。至少在發(fā)熱門診、留觀室或病 房、ICU等重點部門，需配置腳踏、肘式或感應(yīng)式非接觸式水龍頭開關(guān)。使用皂液替代固體肥皂，但不必使用抗菌皂液。盡量配備擦手紙，以提高手衛(wèi)