流產(chǎn)后即時使用避孕方法

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流產(chǎn)后即時使用口服避孕藥,人工流產(chǎn)的方式和情況,負壓吸宮術(shù)后（無并發(fā)癥） IUC（IUS IUD） 藥物流產(chǎn)后 負壓吸宮術(shù)后存在或可疑并發(fā)癥 損傷 出血 感染 口服避孕藥,人工流產(chǎn)后避孕方法的選擇,生育計劃,近期有生育計劃 口服避孕藥 避孕針 避孕套等近期無生育計劃（≥2年） 宮內(nèi)避孕（IUD IUS） 絕育 皮下埋植 避孕

2、針等,短效復(fù)方口服避孕藥（COC）,1. 正確認識COC2. 流產(chǎn)后即時使用COC的可行性和優(yōu)勢3. COC對今后生育能力的影響,正確認識COC,Added Benefits,Safety,,1960,2010,,,額外益處,,WHO對避孕方法有效性的分類比爾指數(shù) 每100婦女使用1年的妊娠率,非常有效 （0-1） Always very effective有效 （2-9） Effective as com

3、monly used, Very effective when used correctly and consistently效果稍差（10-30） Only somewhat effective as commonly used, Effective when used correctly and consistently,堅持和正確使用COC，妊娠率為0.3/100婦女年,,口服避孕藥的安全性,不同婦女人群發(fā)生VTE的風(fēng)險

4、,激素避孕方法與靜脈栓塞,健康育齡婦女的總體風(fēng)險很低(5/10,000 w y ) 基因（因子V基因Leiden突變 ）與獲得性危險 因素（吸煙 肥胖 COC）的之間的協(xié)同作用 復(fù)方制劑的危險性與 雌激素的總劑量和孕激素的類型相關(guān) 在使用的頭4個月危險性最高，其后降低 停藥后3個月恢復(fù)到用藥前水平,激素避孕方法與不同癌癥的發(fā)生率,口服避孕藥不增加乳腺癌的風(fēng)險,口服避孕藥對乳腺癌的發(fā)生率沒有影響服避孕藥者和

5、未服避孕藥者之間乳腺癌發(fā)生的 可能性無差別乳腺癌發(fā)生的可能性也與服避孕藥的時間長短無關(guān)有乳腺癌家族史用口服避孕藥并不與乳腺癌危 險增加相關(guān)，年輕時開始口服避孕藥與乳腺癌 增加不相關(guān),COC并不增加浸潤性宮頸癌的發(fā)生率－美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）Bertram CC. J Am Acad Nurse Pract. 2004 ;16(10):455,長期使用COC的HPV感染的婦女宮頸癌的風(fēng)險增加,,COC與宮

6、頸癌,月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少 減輕痛經(jīng) 緩解經(jīng)前期癥狀減輕或治療痤瘡（第三代和孕激素家族COC ）對子宮和卵巢惡性腫瘤的發(fā)生有保護作用,COC對健康的益處,COC有效緩解痛經(jīng),,排卵,前列腺素（F1α，F(xiàn)2α,E2）血栓素,子宮/子宮動脈收縮,痛經(jīng),,,,,隨服藥時間的延長，卵巢癌風(fēng)險降低,,,相對風(fēng)險(對數(shù)模式),0.1,1.0,10.0,,,,,1,,12,6,2,11,10,9,8,7,3,5,4,,,,

7、,,,,,,,,,,,,CASH, 1987,Beral et al, 1988,La Vecchia et al, 1986,Wu et al, 1988,使用口服避孕藥的年數(shù),,Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron, 1997. www.contraceptiononline.org,,Sc

8、hlesselman JJ. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.,年RR 40.44 80.33120.28,隨服藥時間的延長子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險降低,流產(chǎn)后即時使用COC的可行性和優(yōu)勢,WHO:《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標準》復(fù)方短效口服避孕藥,分類1：任何情況下都可使用,WHO指南中指出的COC在流產(chǎn)后立即應(yīng)用的優(yōu)勢,近100％避孕效果在任何條件下均可立即使用應(yīng)在流產(chǎn)當(dāng)日開始服用不受流產(chǎn)

9、方式限制（藥物或手術(shù)均可立即使用）不受流產(chǎn)并發(fā)癥限制 （可疑感染、出血、損傷均不影響使用）對出血或貧血女性更為有益,1.WHO:Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2003 Geneva.2.WHO: Postabortion Family Planning:a practical guide for programme manage

10、rs3. Ipas: Best Practices in Medication Abortion —Starting contraception after first-trimester medication abortion.2007,流產(chǎn)后立即服用COC的益處,減少流產(chǎn)后出血量和出血時間[1,2]促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防感染，防止宮腔粘連[1,2]建立規(guī)律月經(jīng)周期[1,2],1.張丹等 人工流產(chǎn)術(shù)后使用短效口服避孕藥的價值 中

11、華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志 2008,4（5）2.楊清等 人工流產(chǎn)后短效口服避孕藥的應(yīng)用 實用婦產(chǎn)科雜志2007,23 (7),COC對盆腔感染的防護機制,減少出血量和出血時間,雌激素促進子宮內(nèi)膜修復(fù),孕激素形成宮頸粘液栓阻止病原微生物上行,,,張丹等 人工流產(chǎn)術(shù)后使用短效口服避孕藥的價值 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志 2008,4（5）,流產(chǎn)后立即服用COC可顯著減少陰道出血量和出血時間,藥流后立即服用COC可減少出血量和出血時間,陸秀

12、芳等　達英- 35用于減少藥流后出血與即時避孕的臨床觀察 中國婦幼保健 2007，22,P<0.01,P<0.05,內(nèi)膜損傷,內(nèi)膜纖維化,低雌狀態(tài),流產(chǎn)后誘發(fā)因素,內(nèi)膜/小血管再生修復(fù),纖維組織適當(dāng)增生,正常修復(fù)機制,COC預(yù)防宮頸/宮腔粘連,,,宮腔內(nèi)感染,內(nèi)膜修復(fù)障礙,流產(chǎn)后病理因素,,減少盆腔感染,促進內(nèi)膜修復(fù),,,,×,×,COC,COC保護婦女的生育能力,,避免人工流產(chǎn)和預(yù)防并發(fā)癥是保

13、護女性生育功能的關(guān)鍵,人工流產(chǎn)對生育功能的損害,人工流產(chǎn),破壞正常防御機制,子宮內(nèi)膜損傷,宮血逆流,H-P-O功能失調(diào),免疫異常,病理損害,繼發(fā)不孕,妊娠結(jié)局異常異位妊娠早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤異常,月經(jīng)異常閉經(jīng)月經(jīng)過少,臨床結(jié)局,盆腔炎（PID）,宮腔粘連(IUA),子宮內(nèi)膜異位癥,內(nèi)分泌紊亂,并發(fā)癥,,,,,,,,,繼發(fā)不孕的原因隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而變化,*與第一組比較，p<0.05＃與第二、三組比較， p<0.05

14、,黃麗云. 人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析. 中國婦幼保健, 2009, 24: 218-220.,,,,COC通過避免人工流產(chǎn)降低子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險,研究顯示，多次人流繼發(fā)不孕者，約35％存 在子宮內(nèi)膜異位癥1COC對子宮內(nèi)膜異位癥有防護作用（ RR＝0.4 ）2 COC是治療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛的一線用藥3,1.黃麗云. 人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析. 中國婦幼保健, 2009, 24: 218-22

15、0.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.3. Linda C. Giudice. Endometriosis. N Engl J Med, 2010, 362(25)：2389-2398.,COC可降低盆腔炎（PID）的危險,1.Robin GL, et al. Oral contraceptive and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gyne

16、col,1982，144：630-635.2.韓麗暉等. 我國婦女生殖健康現(xiàn)狀. 中國婦幼保健, 2009,24:3896－3898.,與未避孕女性相比，COC使用者發(fā)生PID風(fēng)險顯著降低 RR=0.5(0.4-0.6)1服用超過1年者初發(fā)PID的危險只有未避孕者的1/3 1美國因服用COC每年可減少5萬例PID的初發(fā) 1服用COC可使輸卵管炎發(fā)病下降50-80% 2,1.阮祥燕等. 復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠. 實用婦產(chǎn)

17、科雜志， 2004，20（6）：326－327.2. WHO：Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition，2009.,對于已感染衣原體的女性，服用COC可使PID風(fēng)險顯著下降 1對于已患有STI的女性，使用COC可減少PID的危險 2,COC還可有效預(yù)防異位妊娠,,1.阮祥燕等. 復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠. 實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20

18、（6）：326－327.2.曹澤毅主編. 中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.,在所有的避孕方法中，COC服用者的異位妊娠發(fā)生率最低(0.005/1000婦女年)，風(fēng)險減少90％1即使避孕失敗， COC的異位妊娠率仍很低 IUD使用者一旦帶器妊娠，異位妊娠風(fēng)險為2.9%-8.9%，顯著高于正常人群（0.85%）2預(yù)防機制 抑制排卵 減少盆腔炎,保護婦女的生育能力,—使用方法正確，避孕效果極高 避

19、免非意愿妊娠 減少人工流產(chǎn)及其并發(fā)癥 （宮頸/宮腔粘連 子宮內(nèi)膜異位癥/腺肌癥） —防止宮外孕的發(fā)生 —防止盆腔感染,Harlap 等對33545個孕婦進行臨床觀察分析,Int J Fertil. 1985;30(2):39-47.,COC 對胎兒無負面影響,因此，服用現(xiàn)代COC停藥即可懷孕，無需等待3～6個月,懷孕時誤服COC不會導(dǎo)致新生兒生理性缺陷,Bracken 等采用薈萃分析，評估在孕早期

20、服用口服避孕藥后發(fā)生先天畸形的風(fēng)險，分別對先天性的心臟缺陷和肢體短小缺陷進行分析 研究發(fā)現(xiàn)：先天性的心臟缺陷的發(fā)生風(fēng)險為1.06，而肢體短小缺陷的發(fā)生風(fēng)險為1.04 ，提示孕早期服用口服避孕藥同新生兒生理缺陷之間無相關(guān)性,Obstet Gynecol. 1990 Sep;76(3 Pt 2):552-7.,COC，高效避孕，三階保護,,,,,,,一階保護,立即使用-高效避孕，修復(fù)內(nèi)膜,COC,,三階保護,,二階保護,長期使用-保

21、護女性生育功能,6個月使用-預(yù)防高危流產(chǎn)，建立規(guī)律月經(jīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,人流后即時放置IUC,,避免人工流產(chǎn)和預(yù)防并發(fā)癥是保護女性生育功能的關(guān)鍵,人工流產(chǎn)對生育功能的損害,人工流產(chǎn),破壞正常防御機制,子宮內(nèi)膜損傷,宮血逆流,H-P-O功能失調(diào),免疫異常,病理損害,繼發(fā)不孕,妊娠結(jié)局異常異位妊娠早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤異常,月經(jīng)異常閉經(jīng)月經(jīng)過少,臨床結(jié)局,盆腔炎（PID）,宮腔粘連(IUA),子

22、宮內(nèi)膜異位癥,內(nèi)分泌紊亂,并發(fā)癥,,,,,,,,,流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險,排卵恢復(fù)快 人工流產(chǎn)后第一個月經(jīng)周期 67％ 最早至術(shù)后第11天性生活發(fā)生早 ＜ 2周 15.1% 3～4周 22.7% 1～2個月 58.8%妊娠率高 未避孕婦女中 21％未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠,WHO: 流產(chǎn)后應(yīng)立即采取有效的避孕措施！ 避免重復(fù)人流！,,人工流產(chǎn)的方式和

23、情況,負壓吸宮術(shù)后（無并發(fā)癥） IUC（IUD IUS） 藥物流產(chǎn)后 負壓吸宮術(shù)后存在或可疑并發(fā)癥 損傷 出血 感染 口服避孕藥,人工流產(chǎn)后避孕方法的選擇,生育計劃,近期有生育計劃 口服避孕藥 避孕針 避孕套等近期無生育計劃（≥2年） 宮內(nèi)避孕（IUD IUS） 絕育 皮下埋植 避孕針等,已育婦女避孕方法選擇的原則,高效,長效,可逆,（LARC）,,早孕流產(chǎn)后是落實宮內(nèi)避孕方法

24、的良好時機,優(yōu) 勢,大量證據(jù)證實安全、有效、可行易于放置單次手術(shù)“流產(chǎn)＋避孕”一次到位比月經(jīng)期間放置的痛苦更小符合我國婦女的避孕習(xí)慣，易接受有效減少重復(fù)流產(chǎn)率,WHO避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標準（第4版 2010）,LNG-IUS、Cu-IUD（流產(chǎn)后）,,,,,1.月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)2.人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后 中期引產(chǎn)后3.自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后4.產(chǎn)后42天惡露已凈5.剖宮產(chǎn)或陰道正常分

25、娩胎盤娩出后即時6.剖宮產(chǎn)后半年7.哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)8.用于緊急避孕，在無保護性性交后5天內(nèi),我國計劃生育技術(shù)指南IUD放置時期,人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置IUD顧慮是什么,術(shù)后IUD號不易確定，易導(dǎo)致帶器妊娠和脫落或嵌頓 子宮偏大，IUD易下移，增加病人投訴風(fēng)險和醫(yī)患矛盾術(shù)后影響子宮收縮，IUD容易脫落、粘連，增加取器難度子宮內(nèi)膜受損，等子宮完全修復(fù)后再放比較合適 影響子宮（內(nèi)膜）修復(fù)，陰道點滴流血放置后會增加下腹痛

26、術(shù)后并發(fā)癥增多，如感染、出血等術(shù)后出血時間長，與不全流產(chǎn)的癥狀混淆,國際研究結(jié)論,Grimes等系統(tǒng)評價結(jié)論:1 人工流產(chǎn)后即時放置IUD與延遲放置相比： 流產(chǎn)后立刻放置IUD，在子宮穿孔、IUD脫落、盆腔感染等方面是安全、可行的WHO:2流產(chǎn)后即時放置與延遲放置相比，并發(fā)癥風(fēng)險無差異中孕流產(chǎn)后比早孕流產(chǎn)后放置脫落率更高,1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal inserti

27、on of intrauterine devices (review). The Cochrane Library. 2010, Issue 62. WHO: 避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標準, 2009年, 第4版,TCu380A 4 種時期放置使用1年的終止情況,國內(nèi)人工流產(chǎn)后即時放置研究,結(jié)論: - 流產(chǎn)后即時放置IUD是安全的 - 與月經(jīng)間期放置比較，各種終止原因均無顯著差異,宮內(nèi)節(jié)育器失敗原因及預(yù)防技術(shù)對策的研究課題

28、組 吳尚純,李麗,鄒燕,叢捷（整理）不同時期放置宮內(nèi)節(jié)育器TCu380A的臨床效果比較. 中華婦產(chǎn)科雜志.2009;44（6）:431～435,,人工流產(chǎn)后和月經(jīng)間期放置活性γ型IUD的臨床效果觀察,使用1年的停用率（每百婦女年）,人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置LNG-IUS與含銅IUD隨機對照研究,孕周<12IUS組 305名IUD組 133名 兩組觀察對象的年齡無差異隨訪 5年,Pakarinen, Toivone

29、n & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34,使用5年的終止使用率（每百婦女年）,Pakarinen, Toivonen & Luukkainen, Contraception 68 (2003) 31-34,IUS,IUS,IUS,IUD,IUS,IUD,IUS,IUS,IUS,IUD,IUS,IUS,人流術(shù)后即時放置IUS的國內(nèi)臨床觀察,研究設(shè)計月經(jīng)間期

30、 91例負壓吸宮術(shù)后即時 401例月經(jīng)過多清宮術(shù)后即時 84例隨訪 術(shù)后１、3、6、12個月觀察指標月經(jīng)模式變化，腹痛等副反應(yīng)婦科檢查觀察宮頸口尾絲長度變化Ｂ超監(jiān)測LNG-IUS位置變化停用等情況（妊娠、脫落、因癥取出）,常青，楊合榮，王江，王琳，中華婦產(chǎn)科雜志，2008,43（5），385-387。,人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置曼月樂不增加術(shù)后陰道出血時間無帶器妊娠和脫落發(fā)生，可

31、有效避免重復(fù)流產(chǎn)育齡婦女流產(chǎn)后即時放置曼月樂安全 有效，并可長期使用，可接受性高,結(jié) 論,治療月經(jīng)過多，預(yù)防貧血治療及預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥，緩解痛經(jīng)保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防和治療增生過長降低盆腔道感染（PID）風(fēng)險降低異位妊娠風(fēng)險,IUS具有治療作用和健康益處,人工流產(chǎn)后即時放置吉妮致美和活性γ型IUD的出血模式觀察,放置后3個月（1個參考時相）三組間出血類型比較—1,* 吉妮致美與對照組相比 P＜0.05 * 活性γ與

32、對照組相比 P＜0.05 * 吉妮致美與活性γ相比 P＜0.05,放置后3個月（1個參考時相）三組間出血類型比較—2,* 吉妮致美與對照組相比 P＜0.05* 活性γ與對照組相比 P＜0.05,LNG-IUS與含銅IUD比較,,新的醫(yī)學(xué)研究表明現(xiàn)代宮內(nèi)節(jié)育裝置（TCu-380 和 LNG-IUS）更加安全。國際專家開始普遍認可“年輕女性更多使用長效可逆避孕方式（LARC）是降低意外懷孕的最佳策

33、略”,,從2009年開始，美國將“提高各年齡段女性使用LARC的比例”作為全國公共衛(wèi)生工作的重點。,Kirsten Black et al.The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, October 2012; 17: 340–350,LARC成為各年齡段女性避孕的首選,,1987年/1992年ACOG指南：宮內(nèi)節(jié)育裝置（IUCs）更適合年齡

34、大、已婚、已育女性，不愿意接受 絕育手術(shù)，沒有盆腔炎病史、沒有異位妊娠病史，不適合口服避孕藥,,2005年ACOG指南：宮內(nèi)節(jié)育裝置（IUCs）是安全、可靠和長效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都應(yīng)該考慮使用IUD,,2007年ACOG指南補充：未生育和已生育青少年適合使用宮內(nèi)節(jié)育裝置（IUCs）,David Hubachera et al. Renewed interest in intrauterine co